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1、学习要求：1.掌握腹满的辨证论治2.了解腹满、寒疝、宿食三种病证的概念及合篇的意义。,腹满寒疝宿食病脉证并治第十,腹满：是以腹部胀满为突出表现的一种证候，常兼腹痛。,1.三病概念,概 述,其病机包括虚实两个方面：,虚证,虚寒证脏寒生满病无虚热证，脾虚寒盛，寒饮内停,为本虚标实,实证,实寒证正虚邪盛实热证正盛邪实,宿食：即伤食，又称食积，指因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起，主症为腹胀气急、嗳气酸臭的一种疾病。其表现随邪气停留部位不同而各异。胃：腹胀，呕恶，不能食 肠：腹胀痛，便秘不爽。,寒疝：因寒气攻冲而腹中拘急疼痛为主症的一种病证。其病机是阴寒内盛，寒气攻冲。,合篇意
2、义：,1.病位相近均涉及腹部脾胃肠2.症状相似腹部胀满疼痛3.方治上可互用,第1条,趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。,第3条,（一）虚寒性腹满,胠：古腋字，指胸胁两旁当臂之处。,提要,此两条论虚寒性腹满的病机、辨证和治则。,一、辨证与治则,以脉论理阐明病机,微中阳不足，脾胃虚寒弦下焦肝寒或肾寒之气上逆中焦,症状特点：,腹满时减，复如故大便难两胠疼痛,主症辨证细化：腹满时减，复如故，喜温喜按。,治法：当以温药服之（理中丸等）,趺阳脉,虚寒性腹满的辨证是以“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”为两大要点。治疗虚寒性腹满，
3、当辨清证候兼夹分别而治。应重视鉴别诊断。,【辨治要领与思路】,第2条,病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。,提要,论腹满虚实辨别和实证腹满的治法。,（二）实热性腹满,从主症腹满的性质判断虚实属性：,腹满，按之不痛虚腹满，按之痛实,实证腹满的治法：,下法,本条之腹满实证，从舌黄判断为实热证。,温下寒实证寒下里实热证,实热证腹满特点痛而不移满而不减按之反剧,“舌黄未下者，下之黄自去”的含义,必须是实热积滞，舌苔转黄者 正气未损，耐受攻下者,提示了寒下法的两个应用指征：,若舌黄已下者，如何治疗？,黄自去提示了实热腹满向愈的标志,辨寒热虚实的关键在于抓主症。治法应与证情相
4、应。,【辨治要领与思路】,腹满辨证,第9条,病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。,提要,论述腹满里实兼表寒的证治。,二、腹满证治,（一）里实兼表寒证,欲明病机，必先以方测证。,厚朴七物汤,桂枝、生姜、大枣、甘草 解表散寒表寒厚朴、大黄、枳实 行气除满里实,病机：表里同病。阳明腑实，表寒未解。,功用：行气除满，解表散寒,表里同病，主次怎样区分？,方中重用厚朴，轻用大黄，说明气滞重于积滞，腹满表现较重。,发热十日正邪相争脉浮而数表邪传里，里重于表，里邪已化热腹满里实积滞饮食如故病位重点在肠，胃气未伤,表邪传里,热盛,津伤化燥,成实燥热与肠中糟粕相结,腹满与发热先后之争表寒发热在先
5、，腹满里实在后,厚朴七物汤药物组成厚朴三物汤合 桂枝汤去芍药而成,表里同病的治法。一为表重里轻证，先解表后治里；二为表轻里重者，先救里后解表；三为表里并重者，表里同治。据证论治，随证化裁是张仲景治病灵活性的具体体现。,【辨治思路】,第12条,按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。柴胡 黄芩 半夏 大枣 生姜 芍药 大黄 枳实,提要,论里实兼少阳证的心下满痛证治。,（二）里实兼少阳证,柴胡、黄芩枳实、大黄芍药生姜、半夏 大枣,清解少阳之邪泻下阳明里实益阴，缓急止痛和胃降逆止呕益胃和中,本方能疏解肝胆气滞，荡涤胃肠实热。,方药：大柴胡汤,治法：和解少阳，通下阳明里实，双解表里。,主症：按之
6、心下满痛实邪停聚于上腹部补充：往来寒热，呕吐，腹胀满疼痛，不大便病位：胃肠胁腹,诊断：此为实也。病机：实邪郁滞于胆胃。,伤寒论中大柴胡汤证的症状：呕吐或呕不止，心下急，或心中痞硬，郁郁微烦，大便不通或下利，往来寒热，或发热，汗出不解。,据腹诊按之痛否辨其虚实是张仲景 常用的方法。本证的主症是心下满痛。,【辨治要领与思路】,第11条,痛而闭者，厚朴三物汤主之。厚朴八两 枳实五枚 大黄四两,提要,论述里实腹满胀重于积的证治。,（三）里实胀重于积,主症痛而闭,主症：腹部胀满疼痛（按之痛剧、腹满不减）大便闭结不通，无失气,“闭”为大便不通，矢气不传 气机闭塞之明证,病机：实热内结，气滞重于实积。,如何
7、判断病机特点为“胀重于积”？,以方测证行气之枳实、厚朴用量大于大黄。,治法：行气除满，通便泻热,厚朴三物汤,厚朴八两行气除满 枳实五枚理气消痞 大黄四两泄热通便,厚朴三物汤 厚朴8两 大黄4两 枳实5枚小承气汤 厚朴2两 大黄4两 枳实3枚,厚朴三物汤与小承气汤药物组成相同,临证凡遇腹满之证，首先应辨其寒热虚实，其次应辨其有无兼证，一旦确定里热实证，犹需据其疼痛与腹胀的程度及矢气之有无、黄苔之润燥等，判断其证胀与积的孰重孰轻，然后决定治法方药。“以利为度”临证治病应根据用药后的反应决定疗程的长短。,【辨治要领与思路】,第13条,腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。大黄四两 厚朴半斤 枳实
8、5枚 芒硝三合,提要,论述腹满实热证积胀俱重的证治。,（四）里实积胀俱重,主症：,腹满不减，减不足言,治疗：当须下之寒下法,方药：大承气汤,（持续性胀满）,主症辨证细化：腹满不减，按之痛，满痛在脐周,温分再服，得下止服。,（五）虚寒饮逆,第10条,腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。附子 半夏 粳米 甘草 大枣,提要,论中焦虚寒并停水饮的腹满证治。,切痛：喻腹痛剧烈之意。,病因：腹中寒气 病位：腹中，中焦,病机：脾胃阳虚，水湿内停。阳虚生内寒，寒气水湿相搏。,主症,其特点为痛、满、吐，类似于急性胃炎。,雷鸣切痛水气相击而鸣，寒饮留于胃肠，阳虚寒滞 胸胁逆满寒饮上逆 呕吐胃气上逆
9、呕吐物多清稀、完谷不化 补充：腹冷痛，喜温喜按，四肢厥冷，舌淡 苔白滑，脉沉紧,治法：温中散寒止痛,炮附子温中散寒止痛半夏化饮降逆止呕粳米、甘草、大枣补益脾胃缓急,方药：附子粳米汤,理中汤亦治中焦虚寒证,理中汤以下利为主药性升提附子粳米汤以呕逆为主药性降逆,附子粳米汤证的主症是腹中冷痛、呕吐、肠鸣辘辘，苔白滑、脉沉迟等。附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补中缓急，两者相合既能温中散寒、止痛缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药物配伍特点之一。,【辨治要领与思路】,寒气厥逆，赤丸主之。茯苓 半夏 乌头 细辛 朱砂 蜂蜜 白酒,第16条,提要,论述寒饮并发厥逆的腹痛证治。,症候：腹满痛，四肢厥冷，呕吐
10、，心下悸，头眩，舌淡苔白滑，脉沉细而迟。,病机：脾肾阳虚，阴寒内盛，水饮停聚，寒饮上逆。,治法：散寒止痛，化饮降逆。,方药：赤丸,乌头细辛茯苓 半夏朱砂,祛腹中沉寒痼冷 止痛救逆,化饮降逆止呕,重镇降逆，调和乌头 半夏反药之性,第14条,心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。蜀椒 干姜 人参 胶饴,提要,论述虚寒性腹满痛的证治。,（六）脾胃虚寒,主症：,心胸中大寒痛，上下痛不可触近 上冲皮起，出见有头足 呕不能食,治法：温阳建中，祛寒止痛。,方药：大建中汤,蜀椒、干姜温中散寒，和胃降逆止呕 人参、饴糖甘温益气，缓急止痛,病位、病性、病势无形之气
11、聚阳虚阴盛,病机：脾胃阳衰，阴寒内盛。,痛不可触近属虚？属实？,此痛上下攻冲，时增时减为虚至虚有盛候,大建中汤治疗虚寒性腹痛之“痛、呕”及扶正养胃作用均较附子粳米汤强，因此寻找用药规律：,治虚寒性腹痛：附子不如干姜治虚寒性呕吐：半夏不如蜀椒温养脾胃：枣、草、米不如人参、饴糖,四诊合参，透过现象看本质，是保证 辨证准确的基本方法。,【辨治要领与思路】,第15条,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄 附子 细辛,提要,论述寒实内结腹满痛的证治。,（七）寒实内结,胁下偏痛发热,脉紧弦,此寒也,以温药下之,大黄附子汤,症,脉,病机,治法,方药,症候补充：腹满，大便不通，恶寒
12、，肢冷，舌淡，苔粘腻。,病机：阳虚寒实内结，寒凝气滞（正虚邪实）。,仲景附子、细辛同用，用于治疗寒邪伏于阴分，细辛虽为温里药，但其性辛散温通，芳香走窜，可入里化表，宣通上下。三药合用能温阳通便。,大黄泻下通便附子、细辛温阳散寒止痛 制大黄寒凉之性,治法：温下寒实,方药：大黄附子汤后世温下剂的祖方,临床应重视药物配伍。方剂组成中是寒温并用，还是寒温单用，应据病情而定。腹满证只有掌握了辨证论治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。,【辨治思路】,实热证 厚朴三物汤（11）大承气汤（13）厚朴七物汤（9）大柴胡汤（12）附子粳米汤（10）虚寒证 大建中汤（14）赤丸（16）寒实证 大黄附子汤（15）,
13、腹满证治小结,证候：腹满时轻时重，按之不痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉微弦。病机：脾胃虚寒，气滞不运。,腹满证治小结分清虚实寒热,虚寒证,附子粳米汤脾虚水停 雷鸣切痛,温中散寒，化饮降逆,大建中汤中寒盛上冲皮起，出见有头足,赤丸寒饮腹痛,温阳建中，祛寒止痛,温阳散寒，化饮降逆,寒实证大黄附子汤 温阳通便,阳气不足，寒实内结胁下偏痛，脉弦紧，大便不通,实热证,症候：腹满不减，拒按，舌红苔黄，脉多沉实。痛而不移，满而不减，按之反剧。病机：实热内结，腑气不通。治则：通里攻下,厚朴七物汤里实兼表寒 行气除满，解表散寒大柴胡汤胃肠实热兼少阳证 攻下里实，和解少阳厚朴三物汤实热内积气滞 行气除满泻实大承气汤燥
14、实内结胃肠壅滞 通腑泻热除实,第17条,腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧，大乌头煎主之。,提要,论述寒疝的病机和证治。,白汗：指剧痛时所出冷汗。,一、证治（一）阳虚寒盛,寒疝,以脉弦紧论病机：,弦内寒，里阳亏虚不能温煦于外恶寒（发病的根据）紧外寒，外寒抑遏胃阳不欲食（发病的诱因）,以脉象由弦紧转成沉弦为辨证关键。,邪正相搏,寒疝,症状：,绕脐痛阴寒内结，阳气不行发则白汗出阳虚阴盛，卫气不固手足逆冷，恶寒阳虚失于温煦脉沉紧主里、主寒、主痛发作时兼见唇青面白，舌淡苔白等症,病机：阳虚阴寒痼结,治法：温阳破结，散寒止痛,方
15、药：大乌头煎,应先煎久煎乌头，减轻其毒性；素体虚弱之人慎用忌用；一日用量不可过大；以药液入口不麻为度，用蜜很重要。,乌头祛寒助阳止痛白蜜制约乌头毒，延长药效，缓急止痛,寒疝的主症是阵发性绕脐剧痛。寒疝脉象不一，轻者微弦（第1条），重者弦紧，危者沉紧。用峻猛剂应因人制宜。,【辨治思路】,第18条,寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。,提要,论述血虚内寒的寒疝证治。,（二）血虚寒滞,病因病性,血虚气少，气虚则寒自内生素体血虚，外受寒邪,主症：,腹中痛痛轻势缓，多绵绵而痛，喜温喜按胁痛，里急肝血不足，肝之筋脉失却阴血 濡养和阳气温煦,治法：养血散寒,方药：当归生姜羊肉汤,当归补血活血，止痛
16、 生姜温中散寒止痛 羊肉补虚生血,素问阴阳应象大论“形不足温之以气，精不足补之以味”所以选用血肉有情之品羊肉补虚生血。,寒疝辨证有阳虚、血亏之异。寒疝治疗有逐寒、温经之别。治病应充分发挥食疗的作用。,【辨治思路】,（三）内外俱寒,寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。乌头 桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣,提要,论述寒疝内外俱寒的证治。,腹中痛，四肢逆冷，手足不仁 阳虚寒凝，阴寒内结身疼痛外感寒邪，外寒痹阻肌表，营卫不和,病机：内外俱寒，表里同病。,治法：温里解表，表里同治。,方药：乌头桂枝汤,寒疝小结,寒疝多为阴寒痼结所致虚寒性腹痛。主要脉症：脉弦而紧，腹痛，恶寒，不欲食。阴寒痼结脉沉弦，绕脐痛，汗出，手足厥冷 大乌头煎温阳破结，散寒止痛血虚内寒腹中痛，胁痛里急 当归生姜羊肉汤养血散寒内外俱寒腹中痛，四肢厥冷，手足不仁，身疼痛 乌头桂枝汤温里解表,复习思考题,1.虚寒性腹满与实热性腹满如何辨证？2.试比较附子粳米汤与大建中汤的异同？,
