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1、第十章 健康评价与健康管理,全科医学,1,学习提要,了解全科医生在健康评价与健康管理中的作用，掌握健康评价与健康管理的基本内容和基本方法；掌握健康评价与健康管理的基本服务方法，转变医学观，提供全人、全程的健康服务。,2,3,第一节 健康评价与健康管理的基本概念,“4P”Prediction 预测Prevention 预防Personalization 人性化Participatory 参与型预警、预防以及针对不同患者的个体化治疗有机的结合为一体，全面提高人类的健康水平。,4,一、基本概念,评价：是对一定的想法、方法和材料等做出价值判断的过程。它是一个应用标准对事物的准确性、实效性、经济性及满意
2、度等方面进行评估的过程。健康评价（healthy assessment）：是指对健康检查取得数据后，科学的评估被检者或被检人群的综合健康状况，并提出恰当的建议。健康评价难度：健康是一个既复杂又模糊的概念，健康指标（如生理正常值）也会因不同年龄、不同性别、不同种族、不同地理环境等因素有一定的差异。健康评价基本依据：健康指标及其相关数据为基本依据健康评估者：社区护士、营养师、心理医生和健康管理人员,5,健康管理（healthy management）,概念：应用管理学的理论和方法，通过对个体或群体健康状况及健康影响的危险因素进行全面检测、评估和干预，实现以促进健康为目标的全人、全程、全方位的医学服
3、务过程。理论基础：以现代健康概念为核心（生理、心理和社会适应能力），适应新的医学模式转变（生理-心理-社会医学模式），弘扬“治未病”的传统思想。,6,健康管理内容,了解和掌握健康状态，健康状况检测和信息搜集；综合评价健康，健康风险评估和健康评价；改善和促进健康，健康危险干预和促进。健康管理是以人的健康为中心，提供全人、全程、全方位的医学服务。,7,二、目的和意义,健康评价的目的通过对观察指标的检测和评价，促进人们改变不良行为和生活方式，降低危险因素、减少疾病、提高生命质量；了解健康管理和全科医疗服务的效果；健康评价实施者为社区护士、营养师、心理医生和健康管理人员等，不同实施者有不同评估目的，具
4、体而明确体现在实施过程中。,8,健康评价与健康管理的意义,使患者以及未病者更好的拥有健康、恢复健康、促进健康，并节约医疗费用开支，有效减低医疗费用支出。通过健康咨询、健康评价、健康教育的方式，使人们改变不良行为和生活方式，降低危险因素、减少疾病、提高生命质量。实施个体化健康教育和健康促进，提高人们的风险防范意识；减低医疗费用，减少医疗开支；减少缺勤，提高劳动生产效率，促进职业健康；减少伤残，降低慢性病的死亡率；为政府制定决策提供依据,9,三、全科医生在健康管理中的作用,全科医学是一门面向社区和家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容与一体的综合性临床二级学科，其范围涵盖了
5、不同性别和年龄的各种健康问题，其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范畴、以整体健康的维护和促进为方向的长期负责式照顾。,10,职能：利用全科医学的理论体系，对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效、一体化的基层医疗保健服务，进行健康与疾病的全过程、全方位的负责式照顾和管理。服务范围：涵盖不同性别、年龄对象及所涉及的生理、心理及社会各层面的健康问题,11,服务对象健康人、患者；儿童、青少年、成年人，老年人；躯体性疾病患者，心理行为问题和社会角色适应不良的患者。全科医生角色：作为群众健康“守门人”，全科医生能在所有与健康相关的事务上，当好服务对象的健康代理人。健康管理职能：作为基本服
6、务方法，帮助全科医生及时了解健康服务的效果，观察服务对象的健康改善情况。,12,13,第二节 健康评价与健康管理的内容,健康评价是健康管理的基础，健康管理是健康评价的后续，两者相辅相成，像一条维护健康的“生产线”。全科医生通过对个体、家庭，乃至群体的健康评价，了解其一般健康状况、健康风险，将其分为不同类别，进行针对性的健康管理。,14,一、健康评价的内容,健康现状评价（healthy condition assessment，HCA）：对目前状态的评价，包括健康存在哪些问题，健康水平处于何种水平等级。健康风险评价（healthy risk appraisal或healthy risk asse
7、ssment，HRA）：对未来风险的评估，即个体患病、死亡或发生各种不良事件的风险程度,15,（一）健康现状评价,HCA主要通过收集个人或群体的健康信息：一般情况（年龄、性别等）目前健康状况和疾病家族史生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）体格检查（身高、体重、腰围、臀围、血压、心电图）血、尿实验室检查（血脂、血糖、尿常规）等信息根据这些健康信息，对个体或群体的健康状况进行针对性评价，从而量化的评价个体的目前健康水平。,16,评价分类及评价内容,分类依据：评价对象和内容的不同个体健康评价家庭健康评价群体健康评价健康相关生命质量评价,17,1.个体健康评价,生理功能评价：生理功能反应的是个体活
8、动能力和体力，只要包括躯体活动受限，自我照顾能力和体力下降。心理健康评价：心理功能只要是指情绪反应（焦虑、抑郁、紧张等）和认知功能（时间、地点、定位、注意力、记忆力、思维能力等）。社会功能评价：角色活动是指疾病给患者造成工作或学习或家务活动的影响，出现工作能力下降甚至停止工作或学习退步等；社会适应能力则主要体现在个人的社会关系网的质量和数量，如与家人、亲朋好友进行接触的频率和接触的密切程度。,18,自我评价健康状况总体感受是由个体对自身健康状况满意度做出自我评价，体现个体对自身生活状态的主观感受。健康状态是指从生理、心理和社会生活3方面测定个人功能；疾病或损伤导致功能下降，反之功能改善，能敏感
9、的反应疾病状态和健康水平。满意度是指个人的需求和愿望得到满足是所产生的主观感觉；需求是客观的，但需求被满足的感受只能有需求者所体验，所以满意度属于健康评价的主观成分。,19,健康危险因素评价：指研究危险因素（如吸烟、饮酒、肥胖、心理因素等）与疾病发生和死亡之间的依存关系及其规律的一种方法，其目的在于促进人们改变不良的生活行为方式、减低危险因素、提高生活质量和改善健康水平。,20,2.家庭健康评价,家庭是因血缘或婚姻关系而结合在一起，并一起生活而形成的一个经济单位，或在经济生活中互相合作的一伙人，他是为人们提供感情和伴侣关系的最重要源泉，也是社会化过程的起源，是社会的细胞。家庭是由个体组成，其健
10、康水平是由家庭内个体的健康状况决定外，还有家庭的特有方面，其评价指标主要有：,21,家庭结构的完整性,家庭结构（healthy structure）的形式是多种多样的，具体分为内在结构和外在结构外在结构：核心家庭（nuclear family）和扩展家庭（extended family）等内在结构：家庭角色、权力结构、沟通形式及家庭价值观。不论何种家庭结构形式，都必须保持其完善性及家庭中决策者、执行者、操作者之间不同的职能和合理分工。,22,家庭关系和谐程度：通过家庭关系强度系数和婚居情况来评价。离婚、分居或遗弃等，都会给家庭成员（包括子女）的健康带来影响。家庭现有成员状况年龄、病残人数等。家
11、庭社会经济状况和住房条件等：例如人口数、性比例、世代数、经济收入、社会阶层、消费水平等。家庭生活周期：包括家庭成员上班情况、休假和娱乐活动情况、主要节假日和家庭成员联系等。家世健康谱：有否长寿的生物遗传因素、显性遗传疾病的家族史等。,23,3.群体健康评价,主要目的：帮助政府等社会团体综合认识群体健康风险，指导政府、社会和团体制定最佳群体健康资源管理政策、法规和措施，并对其效果和效益进行科学评价，有效利用有限医疗资源达到最大群体健康效果。,24,4.健康相关生命质量评价,健康相关生命质量（healthy related quality of life，HRQOL），探索疾病及治疗对生命质量的影
12、响，不仅注重生存时间，也注重生存质量。HRQOL是指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意度。研究对象：患者、健康者；研究内容：个人生活事件（确定因素）与主观健康状态和满意度（变化因素）之间的联系。,25,健康相关生命质量（HRQOL）特征,主观评价指标，建立在一定文化价值体系下，具有文化依赖性；作为一种新医学评价技术，全面评价疾病对及治疗对患者造成生理、心理和社会生活等方面的影响；它不仅关心患者存活时间，而且关心患者存活质量；它不仅考虑客观生理指标，而且强调患者主观感受和功能状况；不仅用于指导临床治疗，而且还用于指导患者的康复和卫生决策。,26,
13、（二）健康风险评价,健康危险评估（healthy risk appraisal或healthy risk assessment，HRA），近几十年来在美国广受欢迎，被视为一种增进健康意识及促进行为改变的工具。HRA：是一种方法或工具，是基于群体研究后建立的一个风险评估模式。HRA价值：HRA是某一族群在某一阶段的健康诊断，因此被作为制定健康教育和健康促进计划的基础。评估内容：某一个体未来发生某种特定疾病或因为某一特定疾病导致死亡的可能性。HRA研究内容：人们的工作、行为生活方式中存在各种危险因素对疾病发生、发展的影响。,27,健康危险评估研究进展,HRA分类简单个体健康风险分级方法和复杂群体健
14、康风险评估模型。传统健康风险评估：一般以死亡作为结果，多用来评估死亡概率或死亡率。现代健康风险评估：以疾病的为基础的患病危险性评估多学科协作（循证医学、流行病学和生物统计学协作）大量数据积累使健康风险评估更为精确；健康风险评估技术的研究主要转向发病或患病的可能性的计算方法上；患病危险性评估（疾病预测或慢性病健康管理的技术核心）；其特征是估计具有一定健康特征个人在一定时期内发生某种健康状况或疾病的可能性。,28,二、健康管理的内容,健康管理是指一种对一个人或人群健康危险因素进行全面评价并进行管理过程。它是建立在个人健康档案基础上个性化健康事务管理服务。应用现代生物学和信息化管理技术的模式，从生物
15、、心理、社会角度，对个体进行全面健康评价，协助人们有效维护自身健康。健康管理目标：将科学健康生活方式传导给健康需求者，变被动健康照顾为主动管理健康，更有效保护和促进人类健康。知识主体：医学、公共卫生、运动学、生物统计学、健康行为和健康教育心理学,29,（一）根据不同因素对健康管理进行分类,按疾病类别划分：糖尿病、冠心病、高血压、高血脂症（血脂异常）、肥胖、痛风、代谢综合征、脑卒中等。按危险因素程度划分：低危险因素、中危险因素、高危险因素、极高危险因素。按不同职业人群划分：教师、公务员、白领阶层、企业家、IT人士、基金风险投资者、产业投资融资者等。按管理人群划分：个人、家庭、群体等。,30,按功
16、能属性划分：体重管理、控烟管理、限酒管理、睡眠管理、压力管理、运动管理、慢性病管理等。按不同生命周期划分：围生期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、儿童、青少年、青年、中年、老年等。按健康状况划分：健康、亚健康、亚临床、疾病、特殊生理状态等。,31,（二）根据不同侧重点对健康管理进行分类,生活方式管理需求管理疾病管理灾难性病伤管理残疾管理综合的人群健康管理,32,1.生活方式管理,定义：生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害。内容：关注个体生活方式、行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响个人对医疗保健的需求。目标：帮助个体选择最佳健康行为来减少风险因素，使用对健康或
17、预防有益的行为塑造方法，促进个体建立健康生活方式和习惯以减少健康风险因素。关键环节：参与者采取什么样的行动，影响管理效果。解决问题的方式：调动个体对自己健康的责任心,33,2.需求管理,定义：以人群为基础、通过帮助健康消费者维护健康及寻求适当的医疗保健来控制健康消费支出和改善对医疗保健服务的利用。目标：使用电话、互联网等远程管理方式指导个体正确利用各种医疗保健服务满足自身的健康需求，减少人们对原以为必需的、昂贵的和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。,34,3.疾病管理,定义：针对某种特定疾病，为患者提供相关医疗保健服务。目标：建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调患者自我保健重要性
18、相协调的系统，支持良好的医患关系和保健计划。关键点：疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能能力，预防疾病恶化；以改善患者健康为基本标准来评价所采取行动的临床效果、社会效果和经济效果。,35,4.灾难性病伤管理,为患癌症等灾难性病伤的患者及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用患者和家属的健康教育，患者自我保健的选择和多学科小组的管理，是医疗需求复杂的患者在临床、心理上和经济上都能获得最优化的结果。,36,残疾管理：试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主
19、的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因伤残造成的劳动和生活能力下降。综合的人群健康管理：通过协调不同的健康管理策略对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需求为中心而发展起来的，是有的放矢。,37,38,第三节 健康评价与健康管理的步骤和形式,健康管理：针对健康需求对健康资源进行有计划、组织、指挥、协调和控制的过程对个体或群体进行全面监测、分析、评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程。基本策略：是通过评估和控制健康风险，达到维护健康的目的,39,一、健康评价与健康管理的基本步骤,第一步是了解基本健康第二步是进行健康及疾病风险评估第三步是进行健康干预,40
20、,1.了解基本健康,收集服务对象的个人健康信息。个人健康信息如下：个人一般情况（性别、年龄等）目前健康状况和疾病家族史生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等）体格检查（身高、体重、血压等）血、尿实验室检查（血脂、血糖等）。,41,2.进行健康及疾病风险评估,根据所收集的个人信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。评估目的帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制定个体化的健康干预措施，并对其效果进行评估。,42,健康及疾病风险评估及预测方法,第一种方法单因素加权法：建立在评估单一健康危险因素与发病概率基础上，将这些单一因素与疾病的关系以相对
21、危险性来表示其强度，得出的各相关因素的加权分数即为患病危险性。特征：此方法简单实用，不需要大量数据分析，是健康管理发展早期主要健康风险评价方法应用情况：目前仍为许多健康管理机构和项目所用，包括美国卡特中心及美国糖尿病协会。卡特中心：位于美国佐治亚州亚特兰大，是由美国前总统吉米卡特和前第一夫人罗莎琳卡特于1982年建立的非营利性组织，主要致力于促进解决国际冲突，推动民主和人权。,43,第二种方法多因素模型法：是建立在多因素数理分析的基础上，即采用统计学概率的方法来得出患病危险性与危险因素之间关系模型，能同时包括多种健康危险因素。采用数理方法：多元回归、基于模糊数学神经网络方法及Monte Car
22、lo模型等。典型代表：Framingham冠心病模型。,44,45,患病危险性评估特征及目标,突出特征：定量的、可比较的。评估结果：为高危、中危和地位人群价值：在健康风险评估的基础上，为个体或群体制定健康计划，分别实施以不同的健康管理方案，并对其效果进行评价。个性化健康管理计划目标：鉴别及有效控制个体健康危险因素以可改变或可控制的指标为重点，提出健康改善的目标，提供行动指南及相关的改善模版。为个体提供预防性干预的行动原则，也为健康管理师及个体之间沟通提供了一个有效工具。,46,3.进行健康干预,在前两部分的基础上，以多种形式帮助个人采取行动，纠正不良生活方式和习惯、控制健康危险因素、实施个人健
23、康管理计划的目标。突出特征：个性化，即根据个体的健康危险因素，有全科医生进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。实例：健康体重管理、糖尿病管理等，通过个人健康管理日记，参加专项健康维护课程及追踪随访措施来达到健康改善的效果。如一糖尿病高危个体，除血糖偏高外，还有超重和吸烟等危险因素，因此出控制血糖外，全科医生对个体的指导还包括减轻体重（膳食、体力活动）和戒烟等内容。,47,48,二、健康评价与健康管理的具体形式,健康教育健康促进健康信息管理,49,1.健康教育（health education）,概念：是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有利于健
24、康的行为和生活方式的教育活动与过程。目的和重点：改变不良行为，消除或减轻影响健康的危险因素，从而预防疾病发生，促进健康水平和提高生活质量。,50,健康教育的核心,核心：是教育人们树立健康知识、养成良好行为习惯和生活方式，降低或消除影响健康的危险因素。服务内容：健康教育应提供改变行为所必需的知识、技能与服务，并促使人们合理利用这些服务，如接受免疫接种和定期体检等，达到预防疾病、治疗疾病、促进健康的目的。成功保障：争取决策层和社会大力支持，形成健康促进的良好氛围，充分发动公众积极广泛参与。必须着眼于家庭、社区和政府部门，以期获得有效的支持，促进个体、群体和全社会的行为改变。,51,健康教育的研究领
25、域,按目标人群或场所划分：社区健康教育、学校健康教育、医院健康教育、职业人群健康教育、公共场所健康教育等。按教育目的或内容划分：疾病防治的健康教育、人生3个阶段健康教育、营养健康教育、环境保护的健康教育、心理卫生教育、生殖健康教育（包括性病、艾滋病、安全性行为等）、安全教育、控制吸烟、酗酒和滥用药物（吸毒）的教育、死亡教育等。按业务技术或责任划分：健康教育的设计、健康教育的行为管理、健康教育材料的制作与媒介开发、健康教育的组织实施、健康教育人才培训、健康教育的评价、社区的组织与开发等。,52,2.健康促进,世界卫生组织定义：健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与他们环境之
26、间的战略，规定个人与社会对健康各自所负的责任。美国健康教育学家格林定义：健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持的综合体。其中环境包括社会的、政治的、经济的和自然环境，而支持指政策、财政、立法、组织、社会开发等各个系统。,53,1995年WHO西太区办事处发表健康新地平线定义为：健康促进是指个人与其家庭、社会和国家一起采取措施，鼓励健康行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力。健康促进基本内涵：包含了个人行为改变，政府行为（社会环境）改变两个方面，并重视发挥个人、家庭、社会的健康潜能。,54,健康促进的领域,1986年在首届国际健康促进大会通过渥太华宣言中明确指出
27、，健康促进涉及5个主要活动领域：制定能促进健康的公共政策：把健康问题提到各个部门、各级政府和组织的决策者的议事日程上。创造支持的环境：创造安全的、满意的和愉快的生活、工作环境。系统评估快速变化的环境对健康的影响。加强社区的行动：赋权于社区，并加强社区健康行动；充分发挥社区力量，积极有效地参与卫生保健计划的制定和执行；挖掘社区资源，帮助他们认识自身的健康问题，并提出解决问题的方法。,55,发展个人技能：使人们能够更好地控制自己的健康和环境，不断从生活中学习健康知识，有准备地应对人生各个阶段可能出现的健康问题。调整卫生服务方向：调整社区卫生服务方向，建立一个有助于健康的卫生保健系统。卫生服务的责任
28、由个人、社会团体、卫生专业人员、卫生部门、工商机构和政府共同分担。,56,21世纪健康促进的重点,发展历程1997年7月，第四届健康促进国际大会在印度尼西亚首都雅加达召开，会议以“新时期的新角色将健康促进带进21世纪”为主题，并发表雅加达宣言雅加达宣言在渥太华宣言基础上，进一步思考有效的健康促进经验，重新审视健康的决定因素，确定为完成在21世纪促进健康这个艰巨任务所需的策略和指导方向，指出21世纪健康促进的重点。,57,重点健康促进内容,提高社会对健康的责任感增加健康发展的投资巩固和扩大有利于健康的伙伴关系增加社区的能力和给予个人权利保证健康促进的基础设施行动起来健康管理人员了解这些重点，对实
29、现既定的健康管理工作目标非常有益。,58,3.健康信息管理,健康信息第一类指与人健康相关信息，也是健康信息最核心部分；第二类指能够被卫生行政管理部门利用信息，这些信息不会具体到某个人，相对而言是一个群体健康信息。卫生管理部门根据这些信息作出相应行政策略；第三类是与每一次的健康信息相关财务信息，财务信息虽不能很直观地体现健康的数据，但它是一个国家衡量卫生服务水平不可缺少的指标，也是健康信息管理过程中的重要部分。,59,信息管理历程,计算机发展影响：20世纪80年代，随着计算机普及，越来越多医疗卫生机构着手开发健康信息管理系统。在众多健康信息系统中，电子档案（electronic health r
30、ecord，HER）一直被公认为是健康信息管理的核心，是健康信息最主要的来源。它不仅仅是纸质健康档案的数字化，更是全程、全方位医疗信息综合，其发展将是现代卫生发展必然趋势。完善社区居民健康档案内容：个体健康档案、家庭健康档案盒、社区健康档案。国情及要求困难：我国目前社区建设以及卫生服务新模式推广还处于起步阶段，医疗保险体系尚不完善，居民习惯自由就医等因素给健康档案的建立和管理工作带来一定的困难。工作方式：全科医生应因时制宜、因地制宜，积极稳妥地为社区居民及其家庭建立健康档案。档案建立后，应实现资源共享、合理使用，避免重复登记、重复检查造成资源浪费。,60,1）健康档案建立过程中的管理,社区居民
31、健康档案的建立有两种基本方式：个别建档：在个别家庭成员来就诊时建档，然后通过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案和家庭健康档案；全社区所用家庭普遍建档：由全科医生在一段时间内访问社区中的每一个家庭，一方面做好全科医疗的宣传工作；另一方面对每一个家庭成员及整个家庭作一次全面评价，收集个体及其家庭的基础资料；同时，针对普遍存在的健康危险因素，开展健康教育和健康促进。特征：这种方式可能会耗费较多的人力、物力和时间，但却是全科医生在短期内全面了解社区居民及其家庭健康状况的最佳途径，也是发现和解决潜在的个体及其家庭健康问题的良好机会。,61,社区居民健康档案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的
32、整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,社区档案概念与内涵,62,居民个人健康档案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评
33、价、病人教育、危险因素筛查及评价等,个人健康档案概念与内涵,63,多元化 信息采集方式,患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检,居民个人健康档案建立和使用的基本程序,64,确定建档对象,询问分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,具体流程,发放居民联系卡,基本程序,65,服务对象分类,本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人,确定建档对象,66,精神分裂症患者年检表,现有疾病管理效果及下次年检目标表,健康评价表,填写首页,填写年检表,询问个人一般情况,询问个人 健 康 史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作
34、单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式及疾病用药情况表,健康检查表,妇女年检表,建立居民个人健康档案,67,概念,各类社区管理人群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表,填写服务记录表,填写封面,随访表,接诊记录,转会诊记录（转诊单）,填写健康问题目录,长期性健康问题目录暂时性健康问题目录,填写居民信 息 卡,长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关
35、的家族病史和遗传病史等,暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件,建立居民个人健康档案,68,健康档案样式的主要内容,1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结,69,1、封面 2、承诺书讲解,1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。,70,家庭健康档案讲解,3、家庭
36、基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。,71,个人健康档案讲解,核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊
37、记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。,72,健康档案建立过程中应遵循的原则,逐步完善的原则：建立系统、完整的健康档案是做好社区卫生服务的基础，然而它有一个逐步完善的过程，全科医生应积极主动地发现居民及其家庭的有关健康问题，不断丰富和完善档案的内容。,73,资料收集前瞻性原则健康档案记录的重点应是过去曾经影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭的问题及其影响因素。在描述某一问题时，应遵循前瞻性原则，注意收集与问题密切相关的信息资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参考价值。,74,基本项目动态性原则：健康档案所列出的基本项目，尚不能包含影响到
38、个体或家庭健康的全部资料，在应用中必须对一些不切实际或已经发生变迁的资料及时修正、更新、补充。客观性和准确性原则：健康档案资料的客观性和准确性是其长期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃、认真、科学的态度规范操作。全科医生在接受患者或家庭其他成员提供的主观资料的同时，应通过多次的临床接触深入了解患者及其家庭，并通过家访和社区调查获得更多观、准确的资料。,75,保密性原则：居民健康档案中可能涉及个人的隐私问题，应充分保障当事人的权利和要求，不得以任何形式向无关人员泄露。档案在社区卫生服务使用过程中，应实行分级管理，为不同人员建立不同级别的权限。,76,健康档案建立过程中的管理
39、措施,加强全科医生对建立健康档案重要性的认识。制定健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为。建立组织机构，加大健康档案建立过程的指导和监督力度。制定健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核相结合。,77,2.健康档案归档过程中的管理,健康档案的归档管理一般以家庭为单位，每一个家庭拥有一个档案袋，内装家庭健康档案及其所有成员的个体健康档案，在醒目位置标明家庭档案编号。各社区卫生服务站（点）应备有专门的档案柜，将所有的家庭档案袋按编号顺序存放于档案柜内，保证安全完好，并指定专人保管。转诊借用必须登记，用完后及时收回，以免丢失。为方便查找，除设计好档
40、案编号外，还可按英文字母顺序或四角号码编写个体健康档案的姓名索引。管理部门应按健康档案书写要求，进行质量检查，及时发现和解决存在的质量问题，促使档案质量不断提高。,78,79,3健康档案使用过程中的管理,健康档案的存放与查找：一般在建立个体及其家庭健康档案的同时，发给居民一张全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案盒个体健康档案的编号。居民就诊时必须携带全科医疗卡，全科医生按卡上提供的编号取出所需的档案袋或电子档案信息，获得关于患者、家庭健康问题的基本印象。每次使用结束后，应存放于原处。,80,健康档案的合理使用通常情况下，患者都希望他们的健康档案由全科医生或相关健康照顾着管理，并放在安全可靠的地
41、方。居民个体健康档案理应属于其私有财产，应对患者本人开放。由于健康档案所记录的内容可能会涉及个体的隐私，所以居民健康档案应保留在诊所内，未经患者本人许可，一般不准他人阅览或索取，以保证患者的权利。在患者转诊时通常只书写转诊单，提供有关数据资料，只有在必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。,81,健康档案在教学和科研中的使用健康档案记载着丰富而完备的健康问题，在教学和科研中，不仅可以作为医学生和医生学习时的参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究及其他相关问题研究的基础资料。居民健康档案未经其本人知情同意，不得用于科研发表、专利申请或其他经营活动，也不可片面理解其中的信息，用个
42、别病例特征代替一般规律误导其他患者。,82,健康信息管理意义,可以整合卫生资源，节约医疗成本通过各种健康信息管理的手段能够实现个人健康信息在线查阅、在线健康教育和健康相关信息的推广服务，促使人们形成健康的生活行为方式，达到主动、自我管理的个人健康管理目标；通过提供准确的、全面的个人健康信息及就诊记录，有助于医生了解个人病史信息，为临床决策提供有力支持；有效地整合卫生信息资源，减少卫生资源浪费，降低卫生成本；,83,可以提高健康服务水平，增加患者满意度国外研究发现，详细的健康信息能为医疗工作者在诊断过程中提供很多支持，不仅能够优化诊疗程序、规范医疗行为、降低误诊、漏诊，而且可以为医护人员的诊疗提
43、供计划、安排，特别是对于慢性患者的管理；,84,加速医疗服务模式的转变，发展健康管理服务随着健康信息管理的手段不断丰富，通过数字化信息管理为个人提供个性化的服务，从被动的有病求医到主动的预防保健，开展无缝隙式的卫生保健服务，实现以人的健康为中心，连续不断、周而复始、螺旋上升的全人、全程、全方位健康管理服务,85,电子档案相关问题,计算机化健康档案尚处于开发阶段电子病历和传统纸病历并存对全科医生缺乏亲和力系统安全性问题：个人隐私，包括心理、家庭和社会的问题。因此，电子病历系统安全性及其他软件系统一样，也是必须慎重考虑的。目前开发的健康档案管理系统的软件，多从技术上加强用户权限和密码管理设计，使所
44、有操作和使用者仅在获得认可后才能登陆，以增加使用的安全性。,86,87,第四节 健康评价与健康管理的应用与发展趋势,健康评价与管理最早风行于欧美，之后逐步形成一个独立的行业。健康评价与管理对于我国来说还是一个新事物，在我国处于刚刚起步阶段，但应用前景非常广阔，显示出巨大的潜力。美国专家预言：21世纪是健康管理的世纪。,88,一、健康评价与健康管理的应用,健康评价与健康管理在中国的应用前景非常广阔，它能帮助医疗机构、企业、健康保险公司以及社区、集体单位采用一种有效的服务手段对个人的健康进行个体化管理，以达到有效预防疾病、节约医疗支出的良好作用。,89,（一）健康评价与健康管理在健康保险业中的应用
45、,健康保险/医疗保险是健康管理在国外应用的一个主要方面。事实上，在美国，首先广泛应用健康管理服务的正是保险行业。控制投保人群的健康风险、预测投保人群的健康费用，是健康管理在保险业中的主要“用武之地”。高水平的健康评价与健康管理服务能够体现健康保险专业化经营的水准，是体现健康保险中将扮演越来越重要的角色。,90,（二）健康评价与健康管理在企业中的应用,企业人群健康状况评价企业人群医疗费用分析与控制企业人力资源分析三者出发点及归宿点都是为了企业生产效率和经济效益的提高及增强竞争力。,91,（三）健康评价与健康管理在社区卫生服务中的应用,社区卫生服务以全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以妇女、儿童、老年人和慢性病患者、残疾人等为重点，以解决社区主要问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，旨在提供有效的、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,92,健康评价与健康管理对社区卫生服务中的应用：识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；指导医疗需求和医疗服务，辅助临川决策；实现全程健康信息管理。健康评价与健康管理个性化的健康评估体系和完善的信息管理系统，有望成为社区利用健康管理服务的突破点和启动点,93,
