执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书.doc

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姓名性别出生年月医师资格证书编号医师执业证书编号工作单位联系电话原执业范围拟变更执业范围以下内容由培训机构填写执业医师变更执业范围业务培训考核合格证明书培训时间年 月 日至 年 月 日培训鉴定 科室主任(签字)： 年 月 日考核结果 培训机构盖章培训机构负责人(签字) ： 年 月 日培训编号院发培字 201337 号