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1、“三基”“三严”培训科 室： 嘉伦医院门诊部年 度： 2010年“三基”“三严”培训计划一、组织领导：“三基三严”培训是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的方法。“三基三严”培训工作在分管院长的领导下，由医教部、护理部具体规划及督查，组织相关培训与考核。卫生技术人员“三基三严”考核成绩将与执业医师/护士注册挂钩，未能完成培训或考核成绩不合格者，不给予执业注册及复注。二、指导思想：“三基三严”培训要求全员参与，人人达标。要把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作地始终。按照“三基”训练与专科技术训练
2、相结合，一般训练与重点培养相结合，当前需要与长远需要相结合以及分层次分级培训的原则，以业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学等途径，对高、中、低各级专业技术人员进行多种形式、多方面的培训。以提高专业技术队伍整体素质，达到经济、社会、人才三大效益为目标，使各级人员提高理论与技能水平，保持和增进专业工作能力。三、目标1.医、技、护人员人人掌握心肺复苏急救技术，统一培训考核；2.各科卫技人员掌握专科基本技能操作，由科主任、护士长每季度考核。3.初级专业技术“三基”、法律法规、传染病知识考试合格分要求为85分，合格率要求为100%以上，参与率达到95%以上。4.中高级人员专业技术、法律法规、传染
3、病知识考试合格分要求为70分，合格率要求为100%，参与率达到95%以上。四、实施细则1.科室制定出 “三基”训练计划、内容和考核目标。每月至少有一次业务学习，在学习专业技术的同时结合传染病知识、法律法规知识的学习。每季度组织一次专科操作技能的训练与考核。2.业务学习平均每月一次，以最新、急用、实用知识为主，结合法律法规以及传染病防治知识，按具体内容全院卫技人员分片参加。3.每季度组织医疗业务查房、疑难病例讨论，每季度进行操作抽查。4.新员工参加上岗前培训，培训内容为院史介绍、医院文化、服务理念、医院规章制度、防保院感知识、“三基”训练，要求培训参加率为100% ，培训后考试合格率100% ，
4、合格分为60分。5.选送业务骨干外出学习进修。三基三严培训总结医疗质量是医院工作的重中之重，只有加大临床、医技“三基三严”理论和操作的培训考核力度，规范医疗操作程序，才能保证医疗质量，保证医疗安全。2010年我们根据年初医务人员分级培训计划，以医学临床“三基三严”培训为中心内容，狠抓卫技人员分级培训工作，尤其是加强住院医师的在职培训，为保证医疗质量和提高全院医务人员的整体素质夯实了基础。现将2010年“三基三严”培训及考核情况总结如下：一、健立了三基三严考核组织，加强管理力度我们非常十分重视医技人员培训工作，成立了培训考核组织，多层次对卫技人员进行培训与考核。每次培训工作，从培训方案的制定到培
5、训内容的选取，从培训过程的监督到培训结果的考核，都认真对待。并将“三基三严”作为大事来抓，严格督促落实，考核成绩与个人年终考核、职称晋升、奖金及执业医师注册挂钩，有效地保证了“三基三严”训练效果。加强了对卫技人员进行“三基三严”培训意义、目的、重要性的宣讲教育力度，提高了卫技人员对培训考核工作重要性的认识和自觉性。三基三严培训覆盖率：100，三基考核合格率在90以上。二、根据临床工作需要选择培训及考核内容，扎实开展三基培训工作，涵盖的内容包括：（一）基础理论方面：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如：生理、病理、药理学、输液、输血的基本理论，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则等基础理论。（
6、二）基本知识：包括为疾病诊断、治疗的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验标本采集方法。各种药物的基本成分、使用方法、及适应症等。（三）基本技能：包括卫技人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能。和能根据掌握的理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟定出诊断治疗计划等的思维判断能力。（四）法律法规：执业医师法、医疗事故防范及处理条例、病历管理规定等（五）技能培训与考核内容：心肺复苏技术、留置针输液法。三、选用了多种培训方式方法采用职工自学与科室集中培训两结合的方式方法。让卫技人员利用一切空闲时间学习医学及急诊急救基础知识及新技术、新理论知识。科室利用科主任查房，晨会交班及每
7、周业务学习时间学习新知识，并对急救常用技术采用现场操作演练考核，定期举行急救模拟演练。（一）培训集中组织授课、临床技能培训等方式，一年来，医院共组织开展“三基”讲座3次，技能培训4次，全院医技人员均接受了规范的“三基三严”培训考试。进一步提高了卫技人员临床岗位技能，夯实了基础医疗质量，整个培训考核过程计划周详，组织有序，考勤严格，保证了整个考核结果的客观、有效。（二）加强对新入院职工的培训力度，从源头上抓好基处医疗质量建设。科室均由培训、考核小组负责新入科人员的培训与考核工作，同时相关职能部门加大了对新入岗人员的监督力度，定期组织考核，使新上岗人员能够扎实有效的掌握基础知识、基本理论和基本技能
8、，保证了医疗安全。通过行之有效的“三基三严”训练与考核，卫技人员的“三基三严”水平和临床工作能力有了明显的提升，卫技人员“三基三严”培训合格率达到96%，医疗质量和医疗安全的核心制度得到有效落实，服务作风更加扎实、严谨，病案书写质量有了明显的进步，危重病抢救成功率、疾病确诊率明显提高，患者满意度不断提升，医疗投诉明显减少，进一步夯实了基础医疗质量，为医院赢得了良好的社会声誉。 三基三严培训内容输血知识（一） 申请输血前填写临床输血申请单应由谁负责签字核准？由主治医师核准签字（二） 决定输血治疗前应该注意什么事项？1经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患
9、者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。3输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。（三） 如出现异常情况如何及时处理：1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；2 立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。（四）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，如何办？应立即停止输血，用静脉注射
10、生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：5 如怀疑细菌污染性输血
11、反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7 必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。（五）输血的指征如何掌握：A 浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白70g/L,应考虑输。2 血红蛋白在70100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。B血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是
12、否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。C新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。D全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。二、 心肺复苏部分：（一） 判断心跳骤停的步骤如何：1、确认环境安全2、轻摇患者肩部,高喊“喂
13、,你怎么啦?”3、无意识+大动脉搏动消失（如股动脉、颈动脉）诊断为心脏骤停（二） 如何检查有无呼吸 ：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声音。若无上述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。（三） 如何畅通呼吸道：如头后仰、下颌上提（四） 急救人工呼吸时应达到什么样的标准？每次吹气必须使患者的肺膨胀充分。（五） 口对口人工呼吸如何做：在患者气道通畅和口部张开情况下进行：按于前额的一手的拇指和食指捏闭患者鼻孔术者深吸一口气后，张开嘴包住患者的口用力向患者口内吹气，要求吹气时快而深，直至患者胸部上抬吹气完毕后，放松捏鼻的
14、手，再做下一次人工呼吸每次吹气量为700-1000ml，吹气时暂停胸部按压按压吹气比为15：2（六） 胸外按压的方法：掌根置于按压部位(2分)，两手手指抬起(2分)。肘部绷直(2分)，以髋关节为支点(2分)，以肩臂力量垂直向下按压（1分）;放松时掌根部不离开胸骨定位点（2分）（七） 判断按压是否有效的指征：呼吸改善或出现自主呼吸(1分)；神志昏迷变浅(1分)；扩大的瞳孔再度缩小(1分)；面色转红润(1分)；可扪及大动脉搏动即为胸外按压有效(1分)（八） 除颤如何做：开启除颤器，在电极板上涂以导电膏（1分）（1） 选择心电监护，看心电是否一条直线或室颤（2分）（2） 选择非同步除颤键;（2分）（
15、3） 选择能量，第一次除颤用200J，第二次300J，第三次360J（2分）（4） 按充电键充电（1分）（5） 正确安放电极于胸部（心尖部、右锁骨下）（2分）（6） 确定无周围人员直接或间接和患者接触（1分）（7） 同时按压两个放电按钮进行电击（1分）a) 使用完毕，将旋钮选至“0”位置关闭电源或继续监护（1分）三、 气管插管部分：（一）适应证有哪些？各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者（二）用品？麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸
16、痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。（三）方法？1患者仰卧，头垫高locm，后仰。术者右手拇、示、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见膳垂(悬雍垂)。2沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。3有手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。放入牙垫于上、下齿之间。退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。4气管导管套囊注入适量空气(35
17、m1)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。（四）注意点？1插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。2气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、
18、呼吸骤停。5插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痴，影响呼吸道通畅。6目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不宜超过72h，72h后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每23h放气1次。现场心肺复苏术 （一）适应证 各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。 （二）禁忌证 1.胸壁开放性损伤。 2.肋骨骨折。 3.胸廓畸形或心脏压塞。 4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。 （三）操作方
19、法 心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下:1.判断环境是否安全。2.证实 迅速用各种方法检查病人，快速判断有无损伤，是否有反应。确定病人意识丧失后应立即进行抢救。3.体位 仰卧在坚固的平（地）面上。如果患者面朝下时，应把患者整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。将双上肢放置身体两侧。 4.畅通呼吸道 清除患者口中的异物和呕吐物，有假牙托者应取出。采用仰头举颏法及托颌法使呼吸道畅通。操作方法是仰额托颌法: 一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在
20、下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动。托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。 5.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。方法:在保持呼吸道通畅的位置下进行;用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端;术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住;缓慢吹气，每次吹气应持续2秒钟以上，确保呼吸时胸廓起伏;一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观
21、察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;吹气频率:1012次/分，但应与心脏按压成15：2比例。吹气时应停止胸外按压;吹气量:一般正常人的潮气量10ml/kg，约700- 1000ml。6.胸外心脏按压 在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。（1）按压部位胸骨下1/2处（2）按压方法 近侧放示、中指在胸廓下缘，沿肋弓向中间滑移，摸到胸骨下切迹后，抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠，使手指脱离胸壁;抢救者肘关节固定，双臂垂直，双肩在双手正上方，髋关节为支点，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45cm（513岁3cm，婴幼儿2cm）;按压应
22、平稳、有规律地进行，不能间断;下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压;放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力;按压频率: 100次/分。小儿90100次/分。不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2，但气管插管成功者仍可用5：1。（3）按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.0kPa（60mmHg）；患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更
23、不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。7.重新评价：行4个按压/通气周期后，再检查循环体征，如仍无循环体征，继续行心肺复苏术。（四）注意事项1.四早生存链（早启动急救系统，早CPR，早除颤，早高级生命支持）2.在CPR进行1分钟，重新评价时，尽早判断有无除颤指征，明白“四早”的关键环节是造除颤3.尽早开通静脉通道（近心静脉），使用复苏药物。气管插管术（一） 适应证1.全身麻醉。2.心跳骤停。 3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。 （二）禁忌证 1.喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。 2.胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应百倍
24、谨慎。 （三）准备工作 器具准备:麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。 （四）操作方法 1.明视经口气管内插管法 患者仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。 2.术者位于患者头端 （不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。 3.置入喉镜 左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。 4.如
25、用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门;如用弯喉镜片，只需将其远端伸入舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。 5.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。 6.右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。 7.压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。 8.导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。胸膜腔穿刺术（一）适应证 常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。（二）操作方法 1.患者面向椅背骑跨在坐椅
26、上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。 2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第78肋间，腋中线第67肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3.常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。 4.用2%利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。 5.术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺入，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜
27、腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。 6.抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。 （三）注意事项 1.严格无菌操作，避免胸膜腔感染。 2.进针不可太深，避免肺损伤，引起液气胸。 3.抽液过程中要防止空气进入胸膜腔，始终保持胸膜腔负压。 4.抽液过程中密切观察患者反应，如出现持续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象，或有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或胸痛、昏厥等胸膜反应时，应
28、立即停止抽液，并进行急救术。 5.一次抽液不可过多，诊断性抽液50100ml即可，立即送检胸腔积液常规、生化、细菌培养、药敏试验及脱落细胞检查。治疗性抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可用无菌生理盐水稀释后再行抽液。 6.避免在第9肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。腹膜腔穿刺术 （一）适应证 1.常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。 2.穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。 （二）操作方法 1.患者通常取半卧位或仰卧位，少量腹水可取向患侧侧卧位，并嘱患者排尿。 2.穿刺点选择 通常选左下腹脐与髂前上棘连线中
29、、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉;少量腹水病人取侧卧位，取脐水平线与腋前线交点，此常用于诊断性穿刺;包裹性分隔积液，需在B超指导下定位穿刺。 3.自穿刺点自内向外常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤逐层向下浸润麻醉直到腹膜壁层。 4.术者以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，作诊断性穿刺时，右手持带有适当针头的20ml或50ml消毒注射器，针头经麻醉处垂直刺入皮肤后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，当针头阻力突然消失时，表示针尖已进入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送验。当大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的8号或9号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织横行0.51
30、.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用胶布固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中记量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。 5.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。 （三）注意事项 1.腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.放液不宜过快过多，一次放液通常不超过4000ml。 3.若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 4.术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。
31、 5.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。 6.作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 （四）禁忌证 1.肝性脑病先兆 放腹水可加速肝性脑病发作。 2.结核性腹膜炎有粘连性包块者。 3.非腹水患者，包括巨大卵巢囊肿，包虫病性囊性包块。腰椎穿刺术 （一）适应证 1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。 2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。 3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。 （二）操作方法
32、 1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。 2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。 4.术者以左手拇、示二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色
33、透明脑脊液流出。 5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。 6.撤除测压管，收集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。 7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢
34、椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。 8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。 9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。 （三）注意事项 1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。 2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。 3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。 （四）禁忌证 1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。关节腔穿刺（一）适应证1.诊断穿刺：抽取关节内液体，进行化验检查、细菌培养或动
35、物接种试验；2.治疗穿刺：抽出关节内液体或同时注入治疗药物以治疗关节疾病，如关节结核、类风湿关节炎、化脓性关节炎等；3.特殊检查穿刺：穿刺注入造影剂或空气后，拍摄X片。（二）禁忌症1.病情危重，严重心、肾功能不全，代谢性酸中毒，严重脱水等；2.关节附近有感染灶者忌用；3.血友病性关节炎者忌用。（三）操作方法1.肩关节穿刺：紧依喙突尖部外侧进针，针的方向向后，同时向上并向外，也可紧依肩峰与肩胛间所成的角的外侧进针，向内并稍向上进入。2.肘关节穿刺：屈肘90度，紧贴挠骨头近侧，于其后外方前下方进针。关节囊内如有积液膨起时，则宜经三头肌腱两侧凸起处进针。3.腕关节穿刺：可经尺骨茎突或挠骨茎突侧面下方
36、，垂下向内进针。因挠动脉行经挠骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。4.髋关节穿刺：在髂前上棘下耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2厘米。股动脉外侧垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大粗隆上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。5.膝关节穿刺：以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧。紧贴髌骨下方向后进针，或可在髌骨上缘上方约3横指处，股四头肌外缘，向内下方刺入髌上囊。6.踝关节穿刺：紧贴内踝或外踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。（四）注意事项1.严格遵守无菌操作，防止关节腔感染。2.边抽吸边进针，注意有无新鲜血液，如有说明刺入血管
37、，应将穿刺针退出少许，改变方向继续进针。当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液，但不可刺入过深，以免损伤关节软骨。3.对抽出的液体除做镜下检查、细菌培养及抗生素药敏试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判断其性状，给予及时治疗。4.关节腔内有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当固定。根据积液的多少确定再穿刺的时间，一般每周两次即可。伤口换药（一）操作方法1.先换无菌之清洁伤口，后换污染伤口；2.用75%酒精棉球由伤口边缘向外围拭擦，避免将伤口外细菌带入伤口内；3.用扭干的盐水棉球吸去伤口之渗液，轻柔祛除沉着的纤维素、坏死组织或线头；4.观察伤口深浅、大小、肉芽是否健康。若肉芽不
38、健康，有坏死组织存在，需应用适当外用药物；5.伤口有引流物时，应松动引流或拔除调换；6.粘着于皮肤的胶布痕迹应用松节油擦净；7.盖好消毒敷料，用胶布固定，并加以软绷带包扎；8.换下的敷料及脓血物应放置在另一个专盛污物的容器内；9.取得病人合作，解除思想顾虑，换下及脓血污物避免给病人看见，以免产生不良影响；10.换好敷料后，应将伤口情况、分泌物性质和多少等详细记录；11.针对破伤风、气性坏疽、溶血性链球菌和绿脓杆菌感染的伤口，在换药时应穿隔离衣，器械应严格隔离，对污染的敷料必须焚毁，以免交叉感染。（二）注意事项1.工作人员必须戴好口罩、帽子。2.每次换药前必须洗手。3.取盛敷料之碗盘时，仅可托持
39、，不允许手指接触到碗边盘口，或深入碗盘内。4.应有两把镊子，一把专为清洁伤口，。另一把专为递取碗盘内之消毒敷料，两者不能交替使用，以免污染。5.估计伤口大小和渗出多少，准备足量的敷料和药品。无菌操作（一）操作方法1.开包铺盘：查看名称、日期，开包取巾，按折巾法铺盘。2.夹取物品：打开无菌容器，按需要两夹取，用毕即盖严。3.倒无菌溶液：核对检查，开铝盖翻胶塞消毒瓶签向上，冲洗瓶口 倒液塞回胶塞消毒盖回（如未用完注明开瓶时间）。复盖无菌巾。4.戴无菌手套：查看号码、日期，取粉撒在手的两面，对准五指戴上，用毕清水洗净手套上的血迹、污物，翻转脱下。 5.清理物品。（二）注意事项1.态度严肃、认真。2.
40、要求准、稳、有序操作。3.严格无菌操作。三基三严考题内科A 型题2、 诊断为肥厚梗阻性心肌病的患者，一般不宜用（ D ）A.硫氮卓酮 B.心得安 C.异搏定 D.地高辛 E.安定3、 某患者发生尖端扭转型室速，宜选用以下哪种药物治疗（D ）A.奎尼丁 B.心律平 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.吡二丙胺4、 以下哪种情况不宜用阻滞剂 （D ）A.二尖瓣脱垂 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.变异型心绞痛 E.室性早搏6、 严重的型呼衰，不能吸入高浓度氧，主要是因为（E. ）A.缺氧不是主要因素 B.可引起氧中毒 C.兴奋呼吸中枢，促使CO2排出过快，诱发呼碱 D.诱发代谢性碱中毒 E.以上
41、都不是 9、 20岁男性患者，近来感乏力.食欲不振.夜有盗汗，以往无慢性咳嗽史，X线胸片发现右上肺一肋间有片状模糊阴影，内有小透亮区，痰涂片发现抗酸杆菌，应诊断为（B ）A.右上肺原发型肺结核，涂（+），初治 B.右上肺继发型肺结核，涂（+），初治 C.右上肺原发型肺结核，涂（+），复治D.右上肺继发型肺结核，涂（+），复治 E.血行播散性肺结核，涂（+），初治10、下列哪项最能表现溃疡病的特征（ D ）A.恶心呕吐 B.腹胀嗳气 C.出汗心悸 D.上腹节律性痛 E.明显反酸11、诊断消化性溃疡最可靠的方法是（ E ）A.节律性上腹痛 B.胃酸增高 C.钡餐球部激惹变形 D.大便匿血试验阳性
42、E.胃镜检查13、原发性肝癌的早期诊断最有意义的是（ C ）A.碱性磷酸酶增高 B.谷酰转酞酶增高 C.甲胎蛋白增高 D.乳酸脱氢酶增高 E.单胺氧化酶增高14、肝性脑病患者给予肠道消毒剂最主要的目的是（ A. ）A.清除致病菌的毒素 B.减少霉菌的繁殖 C.抑制肠道细菌减少氨的形成 D.预防原发性腹膜炎 E.防止继发性肠道感染15、下述哪项最能反映门脉高压的特征（C. ）A.脾脏肿大 B.腹水形成 C.食管静脉曲张 D.腹壁静脉曲张 E.痔核形成19、正常止血过程决定于以下哪几个因素（ C ）A.血小板质和量及血管壁的正常 B.皮肤的完整性及凝血因素的正常 C.血小板的质和量.血管壁及凝血因
43、素正常D.血小板质和量正常，凝血因素正常E.凝血因素正常，骨髓正常，血小板质和量正常 20、甲状腺功能亢进症用抗甲状腺药物治疗后的停药指标中以哪项最好（C. ）A.血清总T3总T4 B.血浆TSH水平 C.血浆TRAb测定 D.THR兴奋试验 E.T3抑制试验 21、下列哪项不是糖皮质激素使用的绝对禁忌证（C. ）A.青光眼 B.重度高血压 C.活动性肺结核 D.骨质疏松 E.怀孕 22、糖尿病神经病变中以何种神经受累最为常见（D ）A.植物神经 B.第对颅神经 C.脊髓神经根 D.周围神经 E.脊髓前角 23、血尿伴高血压最常见于下列哪种疾病（D ）A.流行性出血热 B.肾结核 C.肾肿瘤
44、D.肾小球肾炎 E.感染性心内膜炎26、下列结缔组织病中，最易并发恶性肿瘤的是（ B. ）A.系统性红斑狼疮 B.皮肌炎 C.系统性进行性硬化症 D.韦格内氏肉芽肿 E.类风湿性关节炎 27、结节性多动脉炎与系统性红斑狼疮，下列哪一项最具有鉴别诊断价值的是（ D ）A.关节痛 B.肾脏损害 C.ANA阳性 D.ANA细胞计数增加，嗜酸性粒细胞增加，血小板增加 E.皮肤红斑28、下列情况中不符合急性脊髓炎的临床表现者（ E. ）A.病前常有呼吸道感染症状 B.损害平面以下传导束型感觉障碍 C.大小便障碍D.损害平面以下运动障碍 E.急性起病，早期出现肌张力增高，腱反射亢进29、不适合小脑后下动脉
45、闭塞的临床表现为（C. ）A.突发眩晕 B.眼球震颤 C.双下肢瘫痪 D.小脑性共济失调 E.同侧面部及对侧半身痛温觉减退31、下列哪项是提示乙型肝炎病毒活动性复制的指标（C. ）A.HBsAg B.抗HBs C.HBeAg D.抗HBe E.抗HBc32、周围性面瘫与中枢性面瘫的鉴别关键是（ D ） A、能否咀嚼 B、口角有无歪斜 C、面部有无感觉丧失 D、能否闭眼、皱额 E、鼻唇沟有无变浅33、面神经麻痹的贝尔现象是指（ B ） A、眼不能闭合或闭合不全 B、闭眼时眼球（病侧）转向外上方，露出白色巩膜 C、闭眼时病侧眼球转向内上方，露出白色巩膜 D、示舌时口角歪向健侧 E、伴有同侧味觉障碍34、除面神经麻痹外，周围性面瘫还见于（E ） A、格林-巴利综合症 B、乳突炎 C、听神经瘤 D、中耳炎 E、以上都对B型题 A.心尖区舒张期隆隆性杂音 B.主动脉瓣区舒张期吹风性杂音 C.两者均有 D.两者均无38、梅毒性心脏病主动脉瓣关闭不全（C. ）39、左房粘液瘤（A ） A.鳞状上皮细胞癌 B.未分化细胞癌 C.腺癌 D.细支气管肺泡癌 E.腺.鳞混合癌40、对放射治疗及化疗最敏感的肺癌是（ B ）41、手术治疗效果最好的肺癌是（A ）
