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1、主要内容,内镜相关的医院感染内镜清洗消毒规范与感染控制,一、内镜相关的医院感染,近年来有关幽门螺杆菌、肝炎病毒(HBV和HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等可能经内镜传播，已成为医学界、患者和社会媒体关注的问题。1993年美国消化内镜学会统计：内镜相关感染的发生率是1/180万。但是这一数字也许只是冰山一角，实际的内镜相关感染率远远高于这个数字，特别是在内镜清洗消毒不严格的国家和地区。理论上各种病原微生物均有可能通过内镜诊疗操作进行传播。,内镜相关的感染传播,从19741987年，全球共报道84例内镜导致的沙门氏菌感染；19741993年全球共报道45例内镜相关铜绿假单孢菌感染。然而病毒感染
2、潜伏期较长，明确病毒感染与内镜操作之间的关系即对病毒感染的确定非常困难。Morris等曾报道2个由内镜传播HBV的病例。Bronowicki等报道2例患者接受结肠镜检查后感染了HBV，而使用的肠镜此前刚为一位HBV感染的患者做过检查。国内内镜相关感染传播的文献报道较少。,内镜相关的感染传播,Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy.-新英格兰的医学杂志发表1997;337：237-240,（1995年3月16日）患者（）10:10-10:30 大肠多发息肉活检患者 11:00-11:30 大肠
3、多发息肉活检患者 12:00-12:30 大肠息肉切除 患者之间的处置：10分钟 清洗液浸泡 使用一次性清洁布擦干外部 钳子孔道使用吸引器抽吸清洗液清洗 用水冲洗干净 戊二醛 5分钟处理 水洗后干燥（活检钳同样使用 戊二醛浸泡消毒和水洗处理）1995年11月:使用肝活检和PCR（聚合酶链式反应(Polymerase Chain Reaction)，简称PCR，是一种分子生物学技术，用于放大特定的DNA片段。可看作生物体外的特殊DNA复制。）法对遗传基因检查时发生了患者A传染给患者B和C的交叉感染事件被确认 钳子孔道没用使用毛刷刷洗被推定为事件的原因。,内镜相关的感染传播,感染途径,内镜所致医院
4、感染的发生原因是消毒不严，其常见的感染途径有三个：患者患者带有传染性疾病的患者 使用过的内镜/附件 其他患者患者医护人员 患者 医护人员机会性感染：多为条件致病菌引起，最常见为内镜检查后细菌移位造成的菌血症,患者体液手工洗消被感染的内镜检查过程中的怎次感染,影响内镜洗消的主要因素,软性内镜所用的材料-不能热灭菌内镜镜体复杂的设计,不易清洗消毒,内镜管道表面的凸凹不平直接导致了细菌生物膜的形成，从而对内镜的清洗消毒造成非常大的困难。活检/抽吸管道直径-3mm至5mm甚至更小；注水/注气管道直径是活检/抽吸管道的-1/15,影响内镜洗消的主要因素,预约就诊患者多，内镜数量少；内镜消毒设备不盈利，医
5、院不愿意花钱和时间在洗消设备上投入；中小医院医护人员对消毒的意识比较淡漠,二、各国内镜清洗消毒规范,内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）自实施以来，极大地促进了各类内镜清洗消毒的规范化管理，清洗消毒水平得到很大提升。在全国开展的医疗服务质量年活动中该规范作为对医疗机构检查的权威依据。,中国,日本的消化内镜诊治技术一直处于领先地位，对消化内镜的清洗消毒工作也十分重视。1996年3月制定出内镜清洗消毒指南方案，之后日本消化内镜学会等又对指南方案进行多次修改、补充、完善。1、内窥镜的清洗、消毒的标准（第二版）（2004）-日本消化内镜技师委员会2、消化内镜的清洗、消毒的标准（第一版）（2008）
6、-日本消化内镜学会、日本消化内镜技师委员会、日本环境感染学会,日本,影响最大、应用最广泛的是2003年有10 个专业学会共同制定的软式消化内镜消毒处理多学会共同指南，其中34 条有非常重要原则性指导意义1、美国软式胃肠道内窥镜再处理的多协会指南（2003版）-美国胃肠道内窥镜检查和感染控制及医院流行病学会 2、美国软式胃肠内窥镜后处理感染控制规程(2007版)-胃肠病护士学会,美国,英国英国胃肠道内窥镜设备去污染BSG指南（2008版）-英国胃肠道疾病内窥镜检查协会 欧洲 欧洲ESGE-ESGENA消化道内窥镜检查中的清洁和消毒指南（2008版）-欧洲消化内镜协会指南委员会 澳大利亚 澳大利亚
7、内窥镜检查的感染控制(2003年第2版)-澳大利亚胃肠协会和澳大利亚胃肠护士学院,世界胃肠病学组织 强调了要用2%戊二醛浸泡消毒至少510 min,在消毒之前可应用清洗机，但不能代替手工洗刷的全部工作等内容；后来又多次做过修改。世界胃肠病学组织内镜消毒操作指南（2005 年版）-世界胃肠病学组织 WGO-OMGE/OMED,尽管这些“指南”或“规范”对医疗机构都是强制性的，然而，世界各国，无论美国、德国、日本，还是印度、中国，均存在着执行指南、规范不够严格的情况，而且发现的问题也有共同和相似之处，如普遍存在清洗消毒设备不全、消毒时间不够、内镜孔道处理不当等问题。,规范实际应用情况,我国仍存在以
8、下问题：由于医院领导对内镜清洗消毒重视不够，对内镜导致疾病传播的意义认识不清，而且医院也存在一些客观的原因，导致在内镜室的软硬件投入方面不足，人员、设备设施不足使用。表现为:对规范中内镜清洗消毒的流程执行不严格；对管道清洗和内镜附件清洗消毒灭菌不重视；酶洗液的正确使用率低；消毒时间不足；操作人员清洗消毒知识与感染控制知识培训力度不够；监督监测措施不到位。,规范实际应用情况,浙江省温州市疾病预防控制中心在2008年下半年对温州市15家县级以上公立医疗机构进行的内窥镜消毒情况检查发现，合格率仅为66.7%。2009年新疆乌鲁木齐全市医院内镜消毒现状的调查显示，该市部分医疗机构无独立的内镜清洗消毒室
9、，内镜室环境卫生质量合格率为57.14%。内镜清洗消毒存在不用流动水、刷洗步骤不合格的现象，操作方法合格率为70%；清洗消毒时间符合率为65.71%；内镜消毒效果平均合格率为68.09%。,解放军总医院消化内镜中心对全国21个省、直辖市80余家医疗机构调查显示:专门设有洗消人员的省级医院只占到38.9%，市级医院占20%；省级医院每天坚持监测戊二醛浓度的达92.9%，市级医院每天监测戊二醛浓度的达78.8%，而大部分县级医院不对戊二醛进行监测；上下消化道内镜分开洗消，省级医院占88.2%，市级医院占90.9%，县级医院占50%；各级医院内镜生物学定期监测率，在省级医院达到要求的占88.9%，市
10、级医院占82.9%，县级医院占75%,清洗消毒水平参差不齐，差距较大。1内镜清洗消毒人员更换频繁，相关知识和技术培训不足。2内镜诊疗室房间数量和面积不足，或布局不合理，导致清洗消毒与诊疗区不能分开，易造成交叉污染。3内镜数量不足，大部分科室内镜清洗消毒设备及物品不足，尤其是没有配备专用清洗消毒机（或槽），达不到规范要求。,4省略或改变清洗消毒流程步骤，影响洗消效果。5化学消毒（灭菌）剂使用不规范。消毒剂品种包括戊二醛、氧氧灵、邻苯二甲醛等，主要存在时间不规范等问题。6 储存条件不足，违反消毒后医疗器械存放规定。7部分无清洗消毒记录，需统一完善。,预处理侧漏初洗酶洗冲洗消毒终末清洗干燥储存,主要
11、流程,1.手工清洗2.高水平消毒3.冲洗4.干燥/储存,内窥镜清洗消毒重要步骤：,1.手工清洗（立即床旁手工清洗）通过清洗可以使微生物污染平均减少到 4 log（99.99）没有充分的手工清洗，残留在内镜表面和孔道的生物膜将阻碍下一步的消毒效果（不论采用何种消毒方法）,清洗是最重要的过程，清洗不彻底，消毒效果也不理想,2.高水平消毒定义：杀死所有微生物（不含芽孢）另一个定义：使微生物污染减少到（99.9999）需要完全浸泡到消毒剂中消毒剂效果监测至关重要,内镜的消毒剂,GA，OPA，过氧乙酸对所有微生物有效，并且在血液等有机物存在的情况下，其消毒效果不会变弱。因此这些高效消毒剂，适用于内镜消毒
12、。因为次氯酸钠具有金属腐蚀性，同时会受到污物（有机物）的影响，使消毒效果减弱。所以不适于内镜消毒。碘伏，酒精等也不适于内镜消毒。其原因是，碘伏具有很强的粘着性，无法使管腔内达到充分消毒；同 GA 相比较，抗菌力弱。如被酒精长时间浸泡的话，镜头连接部分容易发生劣化。但是，酒精适用于内镜表面的檫拭，消毒后的管腔内面的清的冲洗。,使用GA，OPA及过氧乙酸时，应注意避免直接接触此类消毒剂，同时应注意避免接触到这些消毒剂的气溶胶。近年，酸性氧化电解水也被用于消化内镜的消毒。当内镜表面上的有机物过多时，酸性氧化电解水容易失活。用手清洗时，存在无法将有机物去除干净的可能性，因此在使用酸性氧化电解水时要格外
13、注意。,3.冲洗残留的消毒剂对病人胃肠黏膜产生危害终末漂洗用过滤水或无菌水水龙头水有菌,4.干燥/保存乙醇或异丙醇压缩空气清洗消毒后彻底干燥保存在通风良好的镜柜里，不能卷曲保存,内镜保管（日本规范）拆下送气/送水瓶、吸引按钮、钳子栓等之后,将内镜保管在保管库.内镜的管腔内如有水分残留时,在保管期间细菌会繁殖,所以应充分将内镜管腔进行干燥。因此，要拆下送气/送水瓶,吸引按钮,钳子栓等之后,挂在架子上进行保管。并且，保管库内的紫外线杀菌灯，在其构造上效果不是太充分，同时对眼睛也有危害。考虑其对内镜的影响，紫外线灯是不必要的。,内镜储存时间（不同观点）当天第一个病人使用前消毒如保存得当，至少7天内保
14、持合格状态在10-14天内给当天第一个病人使用，无须另外消毒需要更多的研究,Greenwald.Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,5.自动清洗机不能省去手工清洗未显示消毒效果优于手工HLD,Greenwald.Gastrointest Endoscope Clin N Am 2010;20:603-14,内镜清洗消毒方式的比较,手动洗消缺点1、工作人员暴露在有害的清洗、消毒剂中。2、清洗、消毒不充分。3、不能进行过滤除菌。4、不能全程测漏。5、不能自动记录运行参数，难以质量控制。6、受人为因素影响较多。优点1、消毒时间短不受水压影响
15、。2、清洗、消毒成本低廉。,自动洗消优点1、工作人员不会暴露在有害的清洗、消毒剂中。2、冲洗、消毒完全。3、能直接进行过滤除菌。4、完善的洗消机能全程测漏。5、能自动记录运行参数，便于质量控制。6、不受人为因素影响。缺点1、消毒时间长受水压影响。2、清洗、消毒成本价高。,其他环节,送水瓶装无菌水，并至少每天进行高水平消毒或灭菌必须定期监测消毒剂效果，因为反复使用浓度被稀释消毒剂达到使用效期必须丢弃,不管是否达到最小有效浓度,人员培训考核每月组织学习标准预防知识和内镜操作相关感染和控制工作，提高工作人员对内镜清消毒工作重要性的认识。内镜洗消人员必须参加省市医院感染控制中心组织的内镜清洗消毒培训班
16、，并获得上岗证，持证上岗。定期进行职业素质教育，提高工作责任心。通过培训掌握正确的内镜清洗消毒技术，不断更新知识。,清洗消毒室通风,进行清洗消毒的房间，必须保证通风良好。清洗消毒室的通风要求，室内为负压，换气次数为12 次/h，外气量2 次/h。目前被认可的高效消毒药有戊二醛(GA)、邻苯二甲醛(OPA)、过氧乙酸(PA)3 种。上述 3 种药剂的比重分别是 GA(3.4)、OPA(4.6)、过氧乙酸(2.5)，均比空气重，因此需要在在较低的位置，或清洗装置的盖子处设置强制排气口,清洗池没有必要针对各种检查内镜，以及有无感染等情况分类使用。清洗池周边是绿脓杆菌等格兰氏阴性菌易繁殖的环境，因此在
17、使用完以后，需要将清洗池内部清洗、干燥。,清洗池,内窥镜洗浄消毒时的个人防护,帽子,戴眼镜,口罩,保护衣,手套,接触血液、体液、分泌物、被汚染的物品时一定要戴手套。使用后摘下。,血液、体液、分泌物、排泄物会飞散的处置、看患者的时候为了保护眼、鼻、口的粘膜、戴口罩、眼镜等。,血液、体液、分泌物、排泄物会飞散的处置、看患者的时候，穿体液不能通过的防护服。被汚染的衣服马上要脱掉,对消毒液曝露対策护身防止感染,内镜附件的清洗消毒灭菌,清洗可重复使用的处置用具时，应使用超声波清洗装置。解释：处置用具多数都很微小且构造精密，仅靠刷洗是很难将污染物都去除干净。因此，必须使用超声波清洗装置。作为预处理，将需要清洗的设备浸泡在酶清洗液中，可以使污物变得容易清洗。,超声波清洗效果,无超音波洗浄,有超音波洗浄,活检钳,
