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1、指引导丝规范操作与并发症的处理及预防,主要内容,指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理,主要内容,指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理,介入导丝的结构及功能,PCI指引导丝作为介入治疗的最基本平台,在整个PCI过程中起着举足轻重的作用。正确选用导引导丝是PCI成功的关键之一。,5,介入导丝的产品性能,支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力 柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力 跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力 扭控性:从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力(目标是1:1 传导)触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈 可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在
2、体内的定位,6,介入导丝设计决定了其产品性能,左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离,右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数,指引导丝的规范操作：标准姿势,左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离,右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数,指引导丝的规范操作：标准姿势,指引导丝的操作为什么要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退？,进出距离控制在1-2cm,可以控制导丝进出的距离,双手操作：控制导丝进出距离,指引导丝的操作为什么建议使用旋钮（torq
3、uer），而不是使用右手的大拇指和食指搓转？,可以掌控导丝旋转的度数,?,使用旋钮：掌控导丝旋转度数,导丝操作的基本技巧（一）,熟悉导丝的分类/结构/功能根据病变类型/解剖特点/介入方案选择导丝熟悉你习惯使用的导丝根据病变特点/解剖特征塑形,仔细读片 血管走行路径 标志物“激流险滩”选择合适的投照体位 功夫在诗外！,导丝操作的基本技巧（二）,导丝操作的基本技巧（三）,慢！头端来回转动保持头端在塑形状态看清楚导丝走行保持触觉反馈，无阻力感,主要内容,指引导丝的规范操作指引导丝并发症的预防及处理,指引导丝常见并发症,指引导丝常见并发症,术中继发性冠脉夹层发生率为25%60%1,美国国立心肺血液病研
4、究所(NHLBI)诊断标准约45的病例在PCI后立即造影可见冠状动脉夹层,1.王海昌等,冠状动脉介入治疗并发症处理操作技巧;2.杨毅宁等,临床心血管病杂志,2006-2,22(2),不同研究方法和诊断标准术中冠脉夹层发生率,NHLBI将血管内膜撕裂分为6型,NHLBI Classification System for Coronary Artery Dissections,I.边缘型夹层平面位于正常血管段与偏心斑块的交界处,II.中心型发生在同心性或偏心性斑块裂隙的下层,IV.假腔型在冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连，假腔扩张致真腔受压，斑块下外膜扩张,III.无通道型由于重度钙化，夹层入口
5、通道不能被观察到，仅能经注射造影剂后才显示夹层存在,51%,26%,6%,17%,IVUS下冠脉夹层分为4型,冠脉夹层分型与预后的关系,患者女性，58 岁，广泛前壁心肌梗死1 个月，再发心绞痛2w,3支血管病变，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病变是1 个月前心肌梗死罪犯病变;左旋支(LCX)局限病变，处于转折处;右冠状动脉(RCA)两处局限严重狭窄,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,采用Cullotte技术，置入2 枚DES,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,Stablizer supersoft 导丝到达病变处通过困难，造影显示LCX 闭塞,换用wo
6、rkhorse，头端塑形一小弯(约60，半径约5mm)，导丝到达病变远端，头端打弯,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,采用LV 氏方法（回撤球囊同时注射对比剂），证实导丝远端在血管真腔内,Final Result,病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,男性，61 岁，LCX多处严重狭窄病变，中间支近端严重狭窄,病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔,Whisper，2.0mm Balloon,LCX 远端不显影,病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔,导丝远端不在血管真腔内，夹层形成,Workhorse导丝塑形一较大弯曲(约45，半径约6-7 mm)通过夹层进入LCX远
7、端真腔,病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔,亲水导丝,疏水导丝,Fielder,WhisperBMW Universal II(Hybrid),Runthrough,Rinato,Intuition,Intuition,误区：亲水导丝 vs.疏水导丝,聚合物护套,多聚物材质，遇水分子形成超滑的“果冻状”表面,亲水涂层,疏水涂层,吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面,抵制水分子形成“蜡状”表面,易发胀断裂,耐久,更润滑,触觉反馈好,跟踪性好,操控性好,聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入内膜下，造成夹层,误区：亲水导丝 vs.疏水导丝,软导丝反复粗暴操作也可能产生夹层！硬导丝通
8、过钙化、扭曲病变时损伤、刺破血管壁CTO病变，导丝易进入内膜下造成夹层,指引导丝致夹层产生的原因,夹层处理的指引导丝操作要点,夹层处理应选用头端柔软，操控性好的导丝，避免使用超滑导丝，例如Whisper，PT，Pilot 等系列考虑夹层形成后的形态，塑形并操作指引导丝避开夹层近端入口塑形角度建议在60以上，甚至接近90如果不能确认夹层形成特点：快速旋转、缓慢推进，适时后退调整,夹层处理的常用方法,低压力球囊再扩张 抵压力、较长时间球囊再扩张（4atm，2-3min），闭合撕裂内膜；近年已较少使用冠脉支架 最好的措施紧急CABG 无法置入支架，血流动力学不稳定，尤其是多支冠脉病变发生严重内膜撕裂
9、,夹层处理的常用方法,指引导丝常见并发症,病例三,病例三,穿孔及血管破裂处理的常用方法,球囊封堵心包穿刺术覆膜支架封堵分支血管,指引导丝常见并发症,回旋支中段闭塞，OM开口狭窄,左冠给右冠逆向供血,病例四：右冠CTO导丝断裂,右冠中段CTO，断端呈鼠尾状,病例四：右冠CTO导丝断裂,6F JR 4.0，PT2 MS不能通过闭塞段,用力推送并持续旋转导丝，头部出现明显弯曲,病例四：右冠CTO导丝断裂,不能确认导丝是否到达远端血管真腔,回撤PT2 MS困难，左右旋转缓慢退出后发现头端导丝断裂,病例四：右冠CTO导丝断裂,Miracle 6,1.5x20mm Balloon支撑通过闭塞段，不能确认是
10、否进入真腔；断裂导丝头端进入右冠分支血管,病例四：右冠CTO导丝断裂,不同体位造影，确认M6进入夹层,病例四：右冠CTO导丝断裂,M6撤出闭塞段，局部造影剂无外漏和残留,病例四：右冠CTO导丝断裂,重新进入M6，+M3x1，仍不能找到真腔,病例四：右冠CTO导丝断裂,更换AL 1.0，M6仍不能通过闭塞段到达远端血管真腔,病例四：右冠CTO导丝断裂,保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引导管，回抽第二次时将断裂的导丝残端吸入到指引导管内,病例四：右冠CTO导丝断裂,保持注射器负压，一同撤出GC及M6,病例四：右冠CTO导丝断裂,导丝断裂处理的常用方法,如果断裂的导丝头端能够随血流移动时
11、，可采用深插指引导管并负压回吸的方法将其吸出如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上,指引导丝常见并发症,男性，41 岁，1个月前在当地医院诊断急性下壁心肌梗死，予以溶栓治疗，目前仍有活动中胸部不适感觉左冠状动脉大致正常，RCA II 段有一严重狭窄，远端未显影,病例五深插导管致指引导丝被甩出,6F JR 4.0，Runthrough，2.5mm 15mm Balloon,Stent,病例五深插导管致指引导丝被甩出,将导丝调整至PDA 并进行球囊扩张,病例五深插导管致指引导丝被甩出,深插指引导管，GC和GW 一起甩出冠状动脉外,PDA 闭塞，使用Workhorse塑形在PDA开口后指向血管下侧,病例五深插导管致指引导丝被甩出,回撤球囊，推注对比剂显示指引导丝在血管真腔内,Final result,病例五深插导管致指引导丝被甩出,规范、耐心、精确操作（双手，使用扭控器）超滑导丝不易操控，慎用！指引导丝通过病变后应确认在真腔对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种导引导丝结构特性的精确掌握、灵活运用是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。,小结,
