家有购物服务手册.doc

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1、家有购物集团有限公司员工商业保险手册保险期间:2012年4月1日至2013年3月31日 目 录前 言3导 言5保险计划简介6（一）保险责任简介6（二）保险计划简表8理赔申请9常见问题12附件一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表15附件二：意外事故烧伤保险金给付表17附件三：不予赔偿的诊疗项目及医疗服务设施项目范围18附件四：释义20附件五：理赔表格填写样本22附件六：理赔申请书(请打印使用)23前 言为了给员工提供专业可靠的保险福利及服务，从2012年起，公司选择了在行业中领先的保险经纪公司FESCO方胜保险经纪有限公司为您提供全面的保险福利保障和专业化的保险经纪服务。本手册将向您介绍具体的

2、保险保障方案和后续的理赔服务，希望您在新的保险年度内方便快捷的享受到您的员工福利！保险管理方方胜保险经纪有限公司（FESCO Insurance Brokerage，简称FESCO IB），由外企服务集团（FESCO）及外企人力资源服务公司共同投资组建，是经中国保监会批准成立的提供员工福利保障及风险管理服务的全国性、综合性保险经纪公司。导 言本手册旨在向公司的员工提供团体保险计划的详细说明。请您仔细阅读本手册的相关内容，若您对手册的说明或解释有疑问，请您联系以下服务人员。1. 保险公司全国统一服务热线：400-889-55182. 保险福利咨询电话：服务联系人联系电话吴磊15101539161

3、张楠18601358491本热线的人工服务时间为周一至周五的9:00 - 17:30，全国范围内固定电话或手机均可拨打。3. 理赔单据寄件地址：北京海淀区首体南路38号创景大厦5楼收件人：吴磊 电话：58503737-6141 151015391614. 社保查询：关于全国各地区医保政策及医保规定用药范围请登录中国劳动社会保障网查询：中国劳动社会保障网网址： 社保热线：123335. 理赔结果通知：在理赔审核完成后，对于属于保险责任的，人保寿险将在审核完成后20个工作日内将理赔款转至员工工资账户，理赔结果将以邮件形式发放至贵司员工个人邮箱；对于不属于保险责任的，人保寿险将在审核完成后20个工作

4、日内发放拒赔通知书说明原因。保险计划简介本保险计划中涉及的保险产品中关于保险责任、责任免除、释义、特别约定等内容的具体描述以人保寿险相关产品及家有购物集团有限公司与中国人民人寿保险股份有限公司北京分公司所签订的团体保险合同为准。（一） 保险责任简介1 团体意外伤害保险l 被保险人遭受意外事故至身故，人保寿险按意外伤害保险金额给付保险金。l 被保险人遭受意外事故至残疾，人保寿险按残疾程度给付意外残疾保险金。l 被保险人遭受意外事故至烧伤，人保寿险按烧伤程度给付意外烧伤保险金。2 主被保险人综合医疗保险责任对于被保险人在保险期间内在指定医院就医发生的属于当地社会基本医疗保险赔付范围内（当地没有规定

5、的，则参照北京市基本医疗保险的相关规定）个人自付部分（不含自费部分）的医疗费用，保险人按下列标准赔付：(1) 对于被保险人的门急诊医疗费用，在医院与社保机构结清社保所应负担的医疗费用后，保险人在保险责任范围内，在扣除免赔额 0 元后，按照 90 %的比例进行赔偿，门急诊和住院共用保额 2 万。(2) 对于被保险人的住院医疗费用，在医院与社保机构结清社保所应负担的医疗费用后，保险人对于剩余部分，在保险责任范围内，在扣除免赔额 0 后，按照 90 %的比例进行赔偿，门急诊和住院共用保额 2 万。(3) 急诊、出差、异地工作及休假对于被保险人在急诊时，可在当地公立医院就诊，需符合急诊症状，并加盖急诊

6、章。此处所称的“急诊症状”是指急诊：发生下述情形的首次就医，高热（成人38.5度，小儿39度以上）；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患；其他危、急、重病。被保险人在出差、短期（90天以内）异地工作及休假期间，被

7、保险人在二级及二级以上公立社保定点医院发生的门诊医疗费用，在保险责任范围内，保险人予以赔偿。被保险人在出差、短期（90天以内）异地工作及休假期间，被保险人在二级及二级以上公立社保定点医院发生的住院医疗费用，在保险责任范围内，保险人予以赔偿。被保险人须先经社保报销，在保险责任范围内，保险人对剩余部分予以报销。若被保险人异地工作超过90天，则应通过投保人的人力资源部为被保险人办理异地安置，被保险人在异地安置指定的社保医院发生的住院费用，在经过医院与社保机构结清社保所应负担的医疗费用后，保险人对于剩余部分，在保险责任范围内，按照 90% 的比例进行赔偿。无法办理异地安置，投保人应予以证明。(4) 女

8、性生育责任在本保险有效期间内，保险人对女性被保险员工在指定医院就医发生的符合国家计划生育法规条件下支出的符合当地社会基本医疗管理部门规定的下列医疗费用按照以下约定赔付：对于投保人已经加入北京市社保生育保险的女性员工在符合国家计划生育法规条件下，因生育所支出的符合当地企业职工生育保险规定支付范围的合理医疗费用，社保支付后由个人自付部分，保险公司在扣除 0 元免赔后按 100% 的比例赔付，累计赔付以 5000 元为限。责任项目包括：孕妇孕产期检查费；产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）；已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用；*孕产期的时间

9、范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后42天。*怀孕期间的普通疾病的门诊费用，保险人按照普通门诊费用的标准和比例进行赔偿，不占用生育费用限额，但自费药品和自费项目除外。*女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还未结束，且该项保险责任未续保，保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。*男性被保险人的生育检查费除外。*对于已参加生育保险的被保险人发生的生育费用，经社会保险经办机构报销满定额后剩余属于保险责任范围的部分，扣除由其它途径已获得补偿的部分，由我公司按约定给付保险金。在本合同有效期间内，被保险人人不论一次或者多次发生保险责任范围内的门急诊或者住院医疗费用，乙方按本

10、条上述规定给付保险金，当累计给付保险金达到合同规定的保险金额时，该被保险人的保险责任终止。(5) 诊疗项目及药品诊疗项目：保险人按照被保险人所在地社保的社会基本医疗保险指定诊疗项目规定范围进行赔偿； 药品目录：保险人按照被保险人所在地社保的社会基本医疗保险指定药品目录规定进行赔偿。保险人按照连带被保险人所在地社保的社会基本医疗保险指定药品目录、以及当地社会基本医疗保险机构为未成年人设立的相关规定进行赔偿。药量规定：急诊一次开药不得超过三天用量；一般常见病一次开药不得超过七天用量；慢性病一次开药不得超过三十天用量；出差及出院带药一次开药不得超过十四天用量。 若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规

11、定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，乙方仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。（二） 保险计划简表保障险种保险金额（元）免赔额赔付比例约定事项人保寿险团体意外伤害保险50000/无人保寿险附加门急诊团体医疗保险20000(共用)090%社保索赔后人保寿险附加住院团体医疗保险090%人保寿险附加生育团体医疗保险50000100%注1 发生门诊、住院、妊娠及生育理赔时，必须先到社保索赔后，再凭社保结算清单连同其他索赔资料交至人保寿险索赔；2 就诊流程请参照各地社保要求；3 如果保险事故发生在保险有效期内，但次年没有续保，跨保险年度的住院医疗费用（即保险到期时员工仍在住院

12、的）可以最多赔偿至保险合同到期后30天。理赔申请理赔申请时效 为确保您的切身利益及方便索赔办理，对于医疗险理赔申请，请您在治疗后的六十日内提出申请。如遇特殊问题，例如去当地医保结算等，可以按实际情况酌情放宽。 发生重大理赔案件，员工或其受益人应在保险事故发生后即刻上报家有购物集团有限公司人力资源部，并及时通知人保寿险。特别强调重大理赔通知书或身故理赔申请书需加盖家有购物集团有限公司人力资源部章。理赔申请材料的提供 员工本人填写的理赔申请表人保寿险团体意外伤害医疗保险申请表人保寿险附加门诊、住院医疗申请表填写样本详见附件。 人保寿险所需的其它与本项索赔相关的证明和材料。1） 医疗理赔：在员工发生

13、医疗理赔后，请按以下要求理赔材料进行理赔申请：（“”为必须提供：“X”为无需提供：“*”为如需则提供）资料内容门诊急诊理赔住院理赔生育理赔理赔申请表（亲笔签署与身份证上一致）病例证明（复印件，若理赔调查，请提供原件）医药费收据（原件）费用明细或处方（原件）*各类检查报告书（如有，则请提供复印件）住院费用清单（原件）X出院小结（原件）X被保险人身份证复印件（理赔时提供）事故报告（原件，若为意外事故引起的）*X新生儿出生证XX结婚证明XX产前检查病例XX2） 重大理赔：若员工发生重大理赔，请按下述要求递交理赔材料进行理赔申请：（“”为必须提供：“X”为无需提供：“*”为如需则提供）资料内容身故永久

14、残废意外身故残疾烧伤1相应理赔申请书2病例检验报告书（原件）*3索赔申请人身份证复印件4门急诊病历、住院病历复印件及出院小结（原件）X*X*5伤残鉴定报告（原件）XX6受益人身份证明及与被保险人关系证明（若受益人为法定继承人或无指定，则需提供继承权公正）XX7死亡证明、户籍注销证明XX8丧葬证明验尸证明XX9任职证明受雇报告劳动合同10薪资证明（原件）11事故报告责任认定书*12考勤证明13医药费收据（原件）XXXX注1 “”为必须提供：“X”为无需提供：“*”为如需则提供。2 如果您的姓名中包含有生僻字，请在每次理赔提供您转账存折复印件时注明，否则无法完成理赔款的转帐处理。3 如医院无法提供

15、处方或费用明细单，请提供完整病例。4 每次索赔时，请按规定填写完整的索赔申请单并亲笔签名，索赔申请单及所需单据准备好后，用信封封好并在申请书上注明姓名及所属分点、部门以及原始单据张数。在递交理赔时，您可以在理赔申请表上填写注明需要退回材料，人保寿险将在完成理赔审核后10天内，将资料复印件盖章后返回至公司人力资源部转交给员工。理赔申请手续 为确保您的切身利益，请尽量在治疗结束后60天内递交理赔申请资料： 员工1：填写理赔申请表。2：统一将完整理赔资料递给人保寿险。3：人保寿险及时收取快递。 人保寿险1：收取理赔材料后，受理及审核和理赔。2：发放理赔金。3：理赔通知以邮件形式发给员工个人，退回资料

16、通过公司人力资源部转交给员工。1 每次理赔时，请按规定填写完整的索赔申请单并亲笔签名。同时请将收据按照发生日期先后顺序粘贴在A4纸。2 将对应的处方、病历、索赔申请单装订在一起。3 将装订好的处方、病历、索赔申请单及粘贴在A4纸上的收据清点、准备好后交递给人保寿险接受人员。理赔期限 门诊及住院项目若递交的资料齐全无需进一步调查的情况下，人保寿险将于20个工作日完成理赔审核：在核定完成后，对于属于保险责任的，人保寿险将在审核完成后3个工作日内将理赔款转至员工工资账户：对于不属于保险责任的，人保寿险将在审核5个工作日内以邮件形式向员工说明原因。 重大理赔项目（身故理赔、残疾理赔及烧伤理赔）若递交的

17、索赔资料齐全无需进一步调查的情况下，人保寿险将于15个工作日完成理赔审核：在核定完成后，对于属于保险责任的，人保寿险将在审核完成后10个工作日内发信通知领取理赔款。重大的理赔需由本人受益人亲自来公司领取，并于现场签署重大理赔切结书：对于不属于保险责任的，人保寿险将在10个工作日内向员工出具拒赔通知书，并说明原因。常见问题1、 什么时候能将我的理赔费用赔出？l 住院及门诊医疗理赔：若递交的索赔资料齐全，人保寿险收到资料后，将于20个工作日完成理赔审核，并在3个工作日内将理赔款划出。l 重大理赔：若递交的索赔资料齐全，人保寿险收到资料后，将于15个工作日内完成理赔审核。重大理赔的理赔款需由本人受益

18、人亲自来公司领取，并现场签署重大理赔切结书。2、 什么时候必须先在社保索赔？l 发生门诊、住院、妊娠及生育理赔时（包括异地就医情况），必须先到社保索赔后，在凭社保结算清单连同其他索赔资料交至商业保险公司理赔。3、 我生病后可以到哪些医院看病？l 非急诊状态下应到个人医疗蓝本四家指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院就诊。l 诊疗项目：按照北京基本医疗保险诊疗项目范围诊疗项目范围l 药品目录：按照北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录4、 我如果入院治疗，应该注意什么？ （1）对所有的门急诊及住院，请注意 请根据保险合同中对医院的规定，并选择符合条款约定的医院就医： 如因意外事

19、故导致的住院治疗，经相关部门处理后，请保存好相关部门的处理意见、报告原件： （2）接受门急诊治疗者 就医时请要求书写门、急诊病历。为减少个人负担，建议提醒医生尽量使用医保内的药品和诊疗项目： 请务必保存好门急诊病历、处方、各类检查和检查报告、收据原件，若接受门诊手术，务必要求医生写手术记录：5、 我看病开药有哪些限制？l 本附加合同所指的医药费仅包括根据医生处方在本附加合同约定的医院内发生的符合当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险药品目录的必须且合理的药品费用。l 被保险人在指定医院就医时，参加基本医疗保险，门，急诊药量严格按当地基本医疗保险规定执行：原则上一次门诊药量不超过7天，一次急

20、诊药量不超过三天，慢性病（如高血压、糖尿病）药量不超过30天。如特殊原因需超过药量者，需提前征得人保寿险认可，否则，超出部分不予赔偿。6、 我的门急诊及住院保险中有哪些情况人保寿险是不赔的？l 因下列情形之一导致被保险人发生门诊急诊费用的，人保寿险不承担给付医疗保险金责任：1） 主合同中列明的“责任免除”事项；2） 投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效日起15日内被保险人非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发；3） 先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；4） 妊

21、娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； 5） 感染艾滋病病毒或患艾滋病、性病、特定传染病； 6） 一般健康检查，疗养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器； 7） 整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限；8） 被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动；9） 被险人斗殴，酗酒，未遵医嘱使用国家管制药物； 10) 被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用；11) 非医疗必需的检验、检查、诊

22、断或治疗。l 因下列情形之一导致被保险人发生住院费用的，人保寿险不承担给付医疗保险金责任：1） 主合同中列明的“责任免除”事项；2） 投保人首次投保本保险或非连续投保本保险，自本附加合同生效之日起15日内被保险人非因遭受意外伤害出现的疾病、症状或其复发；3） 先天性疾病，先天性畸形或缺陷，精神疾病（包括精神病和精神分裂），或在本附加合同的生效日之前被保险人已存在但未如实告知的疾病、症状（包括外伤）或其复发；4） 妊娠（包括异位妊娠）、分娩（含剖腹产）、不孕不育治疗、人工授精、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症； 5） 感染艾滋病病毒或患艾滋病见、性病、特定传染病

23、； 6） 一般健康检查，疗养，视力矫正手术，包皮环切手术，美容，牙齿护理或治疗，康复治疗，安装义眼、义肢、假牙、助听器； 7） 整容整形手术、矫形，但因遭受意外伤害所致者不在此限；8） 被保险人从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术、特技表演、赛马、赛车及其他高危险活动或高危险运动；9） 被险人斗殴，酗酒，未遵医嘱使用国家管制药物； 10） 非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗。 7、 我出差，休假期间在外地发生的医疗费用如何赔付？l 员工出差、休假期间在外地发生的急诊可以赔付，住院需回到当地医保结算后向人保寿险提出索赔，但请在申请理赔时提供单位开具的相关证明。8、 如果我就诊的医院没有我需

24、要的药品怎么办？l 您说的情况属于外购药，关于外购药是这样规定的：一般来说药品是不能外购的，应该根据医生的处方在医院的药房配购。西药在紧急且必须的情况下（没有其他药品可以代替时），需要医院提供相关的证明方可外购。9、 对索赔单据有些什么具体规定呢？1) 病历复印件必须符合以下标准： 病历上清晰注明病因、病情、检查、治疗、用药及剂量。 病历上记录与收据上的收费的项目相符。 病历的诊病日期须与收据的日期一致（特殊原因请用文字说明）。2) 收据上须有医院收费章。3) 收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。10、 怎样可以拿回索赔递交的病历等资料呢？l 您可以在递交理赔时，在理赔申请

25、表填写注明需要退回资料，人保寿险将在完成理赔审核后五天内，将资料复印件盖章后返回至公司人力资源部转交给员工。11、 保险受益人是谁？l 非身故理赔：保险受益人即为被保险人本人：l 身故理赔：您本次保险合同中的身故受益人默认法定继承人。12、 如果在日常操作中有疑问，我该与谁联系呢？l 如您希望了解理赔申请等相关内容可以直接联络人保寿险，具体联络方式请参与本手册客户服务部分，我们欢迎您来电、来信查询。13、 我和家属的医疗费用在其他商业保险/社保获得部分赔付，人保寿险是否会扣除这些以赔付金额，剩下部分在按给付比例计算可赔付的金额？l 是的，人保寿险会按净医疗费用计算赔付金额，即扣除被保险人从其他

26、途径（包括但不限于社会医疗保险机构、人保寿险在内的任何商业保险机构）获得的补偿后剩余的医疗费用。附件一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级项目残疾程度最高给付比例第一级一双目永久完全失明的（注1）100%二两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的三一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的四一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的五一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的六四肢关节机能永久完全丧失的（注2）七咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）八中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）第二级九两上肢、或两下肢、或一

27、上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）75%十十手指缺失的（注6）第三级十一一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的50%十二一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的十三双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）十四十手指机能永久完全丧失的（注8）十五十足趾缺失的（注9）第四级十六一目永久完全失明的30%十七一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的十八一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的十九一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的二十一下肢永久缩短5公分以上的二十一语言机能永久完全丧失的（注10）二十二十足趾机能永久完全

28、丧失的第五级二十三一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的20%二十四一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的二十五两手拇指缺失的二十六一足五趾缺失的二十七两眼眼睑显著缺损的（注11）二十八一耳听觉机能永久完全丧失的二十九鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）第六级三十一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的15%三十一一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的三十二一足五趾机能永久完全丧失的第七级三十三一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的10%三十四一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的1注：失明包括眼球缺失

29、或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由本公司认可的医院的有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。2关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。3咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。4为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。5上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。6手指缺失系指近位指节间关节（

30、拇指则为指节间关节）以上完全切断。7听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。8手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。9足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。10语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。11两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。12鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺

31、损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。13所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。附件二：意外事故烧伤保险金给付表烧伤部位度烧伤面积占体表皮肤面积给付比例 头部 足2但少于550足5但少于875不少于8100 躯干及四肢 足10但少于1550足15但少于2075不少于20100附件三：不予赔偿的诊疗项目及医疗服务设施项目范围l 服务项目类1、 挂号费：2、 特需医疗服务费（包括护工陪护、随访、上门、母子全程服务、点名手术附加费、优质优价费等）：3、 病历、各种账单工本费。l 非疾病治疗项目1、 各种美容、

32、健美项目以及一些非功能整容、矫形手术等（如：治疗雀斑、老年斑、色素沉着、穿耳、鞍鼻、隆胸、割双眼皮、按摩等项目）2、 各种整容、矫形（脊髓灰质炎后遗症除外）和生理缺陷治疗（如：割腋臭、补兔唇、正口吃、娇斜视、切多指（趾）、包皮切除、“O”型腿“X”型腿等手术项目）：3、 各种减肥、增胖、增高、戒烟项目：4、 人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查（女性被保险人的围产期检查除外）等诊疗费用：5、 各种保健检查：6、 各项预防保健性的诊疗项目：7、 各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询）、医疗鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、劳动鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）各种预测（中风预测、健康预测、疾

33、病预测）健康项目指导等项目。l 诊疗项目及医用材料类1、 眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查、治疗项目：2、 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具，各种自用的保健、按摩、检测、检查和治疗理疗器械（如：按摩器、皮（钢）背心、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、阴囊托、疝气带、护膝带、提睾带、神功元气袋、热敷袋、压脉袋、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、健脑器等）：3、 价格权限部门规定不可单独收费的一次性医用材料。l 资料项目类1、 各种器官或组织移植的器官源（烧伤病人皮肤移植除外）：2、 近视眼矫形术：3、 气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目：4、 美容洁齿

34、、镶牙、种植牙、牙列正畸术、色斑牙治疗、烤瓷牙等治疗。l 其他1、 各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目：2、 违反计划生育的一切医疗费用：3、 因打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、戒毒、性传播疾病、交通肇事、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目：4、 住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用“挂名住院或不符合入院标准的参保人员所发生的诊疗项目及一切费用。5、 健康疗养与未经批准的康复疗养发生的医疗费：6、 未纳入物价政策管理的诊疗项目。l 不予赔偿的医疗服务设施项目范围空调费、取暖费、电视电话费、电炉费、电冰

35、箱费、保暖箱费、损坏公共赔偿费、护工费（陪护、陪床）、洗理费、中药加工费、膳食费、文娱活动费、报刊杂志费、健康活动费、卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布、垃圾袋等一次性物品的费用及其他特需生活服务费用。附件四：释义一、 意外事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。二、 疾病：是指具有被保资格的成员为或恢复成为(以较迟为准)本合同的被保险人或附属被保险人后出现疾病或症状。三、 住院：指被保险人因患疾病或遭受意外而入住医院住院部病房进行治疗，须办理正式的入院手续。不包括入住门诊观察室、康复病房、家庭病床、日间病房、挂床治疗及其他非正式病房。四、 境内

36、：指中国大陆地区，该地区不包括台湾、香港、澳门特别行政区。五、 医院：指中国大陆地区，（该地区不包括台湾、香港、澳门特别行政区）符合下列条件的医疗机构：(一) 住院医疗保险金责任对应的医疗定义为：则指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院。不包括康复医院或康复病房、精神病院、疗养院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。意外伤害需急诊救治的不受此限，但经急救病情稳定后，需转入本公司认可的医院进行治疗。(二) 门诊急诊医疗保险金保险责任对应的医院定义为：1：当地社会医疗保险定点医院：2：设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院

37、治疗和护理服务：3：有合格的医生和护士提供医疗和护理服务。当上述医院并不包括外宾病房等特需病房。作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构均不属于本合同的医院范围。六、 门诊急诊：指被保险人因疾病或因意外事故导致的意外伤害而至医院的门诊部或急诊部进行的诊断或治疗。七、 社会基本医疗保险：是指家有购物集团有限公司所在地行政主管部门规定当地用人单位必须参保的由当地行政主管部门经办的基本医疗保险。八、 医疗费用：是指被保险人在人保寿险约定的医院就医、配药或者接受门急诊治疗所支出的、必须且合理的，且在当地社会医疗保险部门规定的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围内的医疗费

38、用。净医疗费用：是从上述医疗费用中扣除被保险人从其他途径（包括但不限于社会医疗保险机构、人保寿险在内的任何商业保险机构）获得的补偿后剩余的医疗费用。九、 毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。十、 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，

39、为感染艾滋病病毒；若同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。十一、 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。十二、 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：（1）没有驾驶证驾驶；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。十三、 无有效行驶证：指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。十四、 潜水：指以辅助呼吸

40、器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。十五、 攀岩：指攀登悬崖、建筑物外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。十六、 探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如：江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。十七、 特技表演：指从事马术、杂技、飞车、驯兽等特殊技能训练或比赛。十八、 医疗必需：指针对伤害或疾病本身的医疗服务以及治疗，并有确实的医疗需要，治疗应具医学依据并符合医学上的普遍标准，不包括探索性及实验性的治疗。附件五：理赔表格填写样本个人批次理赔申请书以下栏目请申请人填写事故者姓名张某性 别男出生日期1986年4月6日电话13

41、5200000000证件类型身份证证件号码110223198604065372申请人姓名张某与事故者关系本人证件号码110223198604065372所在单位家有购物集团有限公司保单号码110001037743088申请人（被保险人）填写申请人（被保险人）填写就诊日期收据（张）申报金额（元）就诊日期收据（张）申报金额（元）2011.1.13500共计：就诊次数（ 1 ）次；申报金额（ 500 ）元；收据（ 3 ）张备注申请人声明与授权：1、 本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续（包括理赔款项的领取）；2、 上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，贵公司有权拒付保

42、险金并依法追究法律责任；3、 本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人保寿险有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料，由此产生的一切法律后果由本人承担。被保险人签名： 张某(手签) 申请日期： 2011年 1 月 1 日附件六：理赔申请书(请打印使用)个人批次理赔申请书以下栏目请申请人填写事故者姓名性 别出生日期电话证件类型身份证证件号码申请人姓名与事故者关系本人证件号码所在单位家有购物集团有限公司保单号码110001037743088申请人（被保险人）填写申请人（被保险人）填写就诊日期收据（张）申报金额（元）就诊日期收据（张）申报金额（元）共计：就诊次数（ ）次；申报金额（ ）元；收据（ ）张备注申请人声明与授权：1、 本人授权投保单位向贵公司办理索赔的一切手续（包括理赔款项的领取）；2、 上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，贵公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；3、 本人授权任何医院及知情的单位和个人均可向中国人保寿险有限公司提供与本理赔申请有关的一切资料，由此产生的一切法律后果由本人承担。被保险人签名： 申请日期： 201 年 月 日个人批次理赔须知一、理赔申请注意事项1、本申请书适用于补充医疗等多次门诊医疗的集中理赔申请；2、请清