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1、前 庭 康 复 基 础,解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科眩晕诊疗中心吴子明,前庭疾病的治疗原则,疾病与症状的药物治疗 通过修复性或破坏性技术的外科手段稳定前庭 终末器官或前庭神经病变 观察、安抚及给患者提供咨询学会带病生活 前庭康复治疗,1945年 Terrance Cawthorne最早倡导应用锻 炼 的方法治疗前庭疾病。Cawthorne-Cooksey练习方案 1972年 McCabe扩展了Cawthorne的理念，首次 提出迷路锻炼是减轻复发性、迁延性眩晕 20世纪7080年代 前庭代偿理论拓展，并重新 引起人们对前庭锻炼观念的认识,前庭康复的历史回顾,1974年 Hecker,Haug
2、和Herdon作者报告了 Cawthorne-Cooksey练习的疗效 1980年 Norre和Deweert根据前庭习服的理论，提出用于治疗外周前庭疾病的治疗计划 1984年 Magaret Dix积极倡导前庭康复的观念，在80年代有很多著述1994年 第一本权威的前庭康复专著【前庭康复】2000年【前庭康复】第二版2004年【前庭康复】第二版中文版,前庭和平衡康复的原理,前庭代偿 稳定病变或渐进性损害，前庭症状不明显 前庭代偿是前庭康复计划和练习的基础,前庭代偿生理对旋转的反应,正常人向左旋转的前庭兴奋性变化,前庭代偿生理对旋转的反应,反应正常(双侧迷路正常)逆时针旋转(头左转)旋转前，左
3、右侧紧张性神经元发放相等 神经元发放不对称，左侧 右侧 产生左向眼震(快相与头动的方向相同),前庭代偿生理 一侧病变即刻反应,前庭神经元发放的持续不对称激发前庭代偿-右侧病变,前庭代偿生理一侧病变即刻反应,突发右侧前庭病变 病变后的不对称性与逆时针旋转相似 出现左向眼震和眩晕 眼震的慢相速度与反向的头速相等,前庭代偿生理病变几天后的反应,第一步：健侧正常迷路的钳制作用,前庭代偿生理病变几天后的反应,持续不对称激活代偿机制 来自健侧迷路的钳制作用，降低不对称性 眼震和眩晕同时减轻,前庭代偿生理病变一周的反应,第二步：患侧前庭核神经元活动出现，钳制作用降低,前庭代偿生理病变一周的反应,患侧前庭和神
4、经元活动出现 这种神经元活动来源于中枢而非迷路 钳制作用同时降低 眩晕和眼震的强度进一步下降,前庭代偿生理病变几周后的反应,第三步：患侧神经元活动完全恢复，钳制作用消失(眩晕和眼震消失),前庭代偿生理病变几周后的反应,患则前庭神经核神经元活动恢复正常水平 不再需要健侧迷路的钳制作用，钳制消失 头静止时眩晕与眼震消失 这一过程称为静态代偿,前庭代偿生理静态代偿,动物静态代偿常依赖于活动和视觉刺激 人类静态代偿通常是自发性的 稳定病变静态代偿非常有效,前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应,第四步：前庭通路的重调(动态代偿),逆时针旋转又产生神经元反应的不对称 不对称的程度较病变前减轻 前庭通路须重调，
5、使头动时产生适当的代偿性 眼动，这一过程称为动态代偿,前庭代偿生理一侧病变后旋转的反应,需要前庭康复的原因,代偿不完全 采用不当的适应性策略 失代偿,外周前庭病变的静态代偿,急性前庭病变 前庭核紧张性静息电位的失衡 前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后，运动激发的眩晕还会持续存在,外周前庭病变的动态代偿,脑干和小脑通路的再组织 较静态代偿缓慢，对头动时眼动和 姿势控制程序重调 前庭动态代偿过程较为活跃的3个方面：适应 习服 感觉替代,适 应,通过重复刺激，整合感知异常的刺激，改变VOR 反射的增益，减少视觉-前庭冲突 凝视稳定性反应 行为改变和前庭反应替代 颈-眼反射传入 扫视的改善 平稳
6、跟踪的改善 感觉传入的替代与减少头动,习 服,运动学习过程，将前庭信号视为异常 习服是反复接触有害刺激后反应的长期下降 习服依赖于形成的环境，不能从一种头动推广 到另一种头动,颈眼反射传入(COR),COR对颈部肌腱、肌肉和关节刺激的反应 前庭功能正常者，COR对于凝视稳定不重要。COR在很低的频率起作用（0.4Hz可忽略）。COR对姿势稳定性起一定的作用 一侧前庭功能丧失时，COR的作用可忽略 两侧前庭功能丧失者，头低速运动时COR对 眼-头运动的协调有些许作用,扫视的改善,扫视能够尽快以最小的视网膜滑动实现再固视 练习可改善扫视效率。降低潜伏期，增加准确性 前庭功能丧失的患者动头产生自主扫
7、视，用以代 偿VOR的不足 反复练习和反馈，患者逐渐能够预见对头动反应 必要的扫视。前庭功能丧失的患者扫视都可改善,平稳跟踪的改善,物体在视野内移动时能够保持对该移动物体的视 觉稳定 受小脑调节，在头静止时可独自发挥作用，或者 可以与前庭眼反射交互作用，帮助运动时维持凝 视稳定 平稳跟踪能力在1Hz左右都将失去作用,感觉替代与减少头动,双侧前庭功能丧失后，开始有依赖视觉。步行 时，患者可能通过视觉锁定视靶，提供关于相 对运动的信息 患者逐渐学会平均分配对视觉和本体觉的依赖 头静止，无症状；患者采用避免快速头动的策 略去避免视网膜滑动。这种策略限制前庭代偿,前庭康复治疗技术和目标,前庭康复训练计
8、划有 2 个目标：(1)促进中枢的前庭代偿过程，减轻静态和动态 症状并改善前庭-眼反射功能(2)改善静态和动态平衡功能和步态，与中枢代 偿无关，作为康复锻炼的第一个目标。可用 很多技术达到这一目标,（1）适应性练习：改善前庭-眼反射增益（2）习服性练习：异性刺激重复性暴露的反应（3）替代性练习：凝视稳定及姿势与步态控制（4）平衡练习：改善静态和动态姿势控制功能（5）步态练习：改善行走能力（6）维持性锻炼,前庭康复技术,平衡三联,前庭康复训练计划习服治疗,目标：重复刺激减轻运动引出的症状 训练的设计：可选择 激发症状的运动 患者运动的强度要达到引出轻-中度症状 重复23次 46周无进展后，该项运
9、动习服停止,前庭康复训练计划适应性训练,前庭刺激练习（x1 viewing 和 x2 viewing）训练的设计：坐于椅上，将食指或纸牌置于鼻前25cm 转头时注视手指或纸牌。尽量保持视觉清晰 逐渐增加转头的速度 重复1520次。每日重复23次。,前庭康复训练计划平衡与步态训练,目标：找出维持静态和动态姿势稳定的策略 训练的设计：找出姿势不稳的练习方法 每天重复3次 逐渐增加难度 静态练习 动态练习 练习应用踝关节、髋关节和侧步策略,前庭康复训练计划感觉替代训练,目标：增加COR 和其他视觉机制维持凝视稳定 训练的设计：1.颈部刺激练习（同x1 viewing）2.视觉刺激练习 眼动或头动跟随
10、视靶 想象视靶,前庭康复训练计划一般性训练,目标：改善身体一般状况，耐力和健康 训练的设计:一般性训练：步行、牵张练习、举重 每天重复2次,前庭康复一侧病变未代偿,病变的种类：前庭神经炎 迷路炎 术后（梅尼埃病、听神经瘤）创伤性脑损伤后 梅尼埃病（发作不频繁）,一侧病变未代偿的前庭康复治疗,适应性练习维持凝视稳定 x1 viewing 和 x2 viewing练习 平衡和步态练习 习服降低运动敏感,前庭康复双侧前庭病变,不完全丧失，采用适应性练习并利用残余功能 完全丧失，利用替代机制 平衡与步态练习 患者教育 完全康复不可能,前庭代偿的评价,临床病史的意义 稳定病变 不稳定病变 前庭功能检查的作用 定侧 确定代偿状态 动态平衡功能检查,前庭康复患者选择标准,前庭康复作为主要的治疗 前庭康复作为尝试性治疗 前庭康复可能无效的患者,前庭康复的预后因素,病变的稳定性 病变的种类 有无共患病 患者的康复的主观意愿 年龄,前庭康复计划,开始的评价（病史/体检/功能）确立康复的诊断（不同于疾病诊断）制定前庭康复锻炼策略评价疗效,病 例 讨 论,例 1 40岁女性患者，突发眩晕一周就诊。就诊时已无眩晕，主要为平衡障碍，运动时视力下降。过去史：腰椎间盘突出、Bell面瘫、焦虑症检 查：无自发性眼震、行走缓慢需要扶持墙壁。,谢谢,
