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1、不同血液净化方式的临床应用,1,血液净化的定义,血液净化指把患者的血液引流出体外，并通过一种净化装置（透析机），去除其中某些治病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,2,3,血液透析（HD）高流量透析（HFD）血液滤过（HF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）免疫吸附（IA）连续性肾脏替代治疗（CRRT）连续性血液净化治疗（CBP）,4,连续性肾脏替代治疗（CRRT）：是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续的体外血液净化治疗技术。概念的更新 CRRT不再局限于代替肾脏功能，在严重感染、创伤、中毒、MODS等救治中发挥重要作用。CRRT更名为CBP。,5,血液透析,清除血液中的水分与小分子
2、物质（肌酐、尿素氮、钾等）血液在膜内，透析液膜外,6,7,血液透析-弥散,溶质的运动是依照半透膜两侧的各溶质的浓度差，从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动，清除溶质的分子量一般小于5000daltons,8,高流量透析（HFD）,HFD采用高效透析器，血流量300460 ml/min，透析液流量600800 ml/min，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可清除。HFD需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。,9,血液滤过,可清除中大分子物质，如细胞因子、炎症介质。血液、置换液都在膜内运行。,10,血液滤过-对流,在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动称为超滤，液体中的溶质
3、也随之通过半透膜，这种方式即为对流。,11,血液灌流,将患者血液引入装有吸附剂的血液灌流器中，以清除某些内源性或外源性物质（毒素、药物、代谢废产物）。,血流,活性炭,血流,12,血液灌流-吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果。易饱和，具有时间性。,13,血液灌流,14,血液灌流,15,血浆置换,可清除大中小分子物质经血细胞分离机分离血浆和血细胞，然后弃去含致病物质的血浆，而将等量的血浆置换液与血细胞一起回输患者体内。,16,血浆置换,适用于各种原因的中毒、自身免疫性疾病、神经系统疾病、急慢性肝脏疾病。置换液为新鲜冰冻血浆，后稀释补充,17,免疫吸附,免
4、疫吸附(immunoadsorption，IA)疗法是近15年发展而来的一种血液净化技术，是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合制成吸附剂（柱），选择性或特异地清除血液中的致病因子，从而达到净化血液，缓解病情的目的。,18,免疫吸附疗法不同于一般非特异的血液灌流。免疫吸附疗法是在血浆置换的基础上发展起来的新技术，其优点是对血浆中致病因子清除的选择性高，而血浆中有用成分的丢失范围与数量更小，同时避免了血浆输入所带来的各种不良影响。,19,免疫吸附适应症,多种风湿免疫病,尤其是系统性红斑狼疮和系统性血管炎等。免疫相关性皮肤病。肾脏疾病,与免疫相关的肾炎
5、,包括紫癜肾、IgA肾病等。消化系统疾病,如暴发性肝衰竭、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸等。神经系统疾病,如格林-巴利综合征、重症肌无力和脱髓鞘多发神经病等。血液系统疾病,如冷球蛋白血症、巨球蛋白血症、自身免疫性溶血性贫血及多发性骨髓瘤等。内分泌代谢病,如高脂血症、甲亢危象、肥胖症及型糖尿病等。中毒,如有机磷中毒等。,20,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水,21,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化
6、学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水,22,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水,23,血液净化清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮糖肌酐电解质水,24,血液净化的适应症,慢性肾功能衰竭-尿毒症急性肾功能衰竭急性药物毒物中毒其它非肾科适应证,25,慢性肾功衰竭血透目的,维持生命，恢复工作，回归社会。对有可逆性急性加剧因素的慢性肾功能衰竭患者，血透治疗可帮助其渡过危险期。配合肾移植。,2
7、6,慢性肾功能衰竭透析指征,Scr707umol/LCcr28.6mmol/LK6mmol/Lco2cp13mmol/L,27,心包炎对利尿剂无反应的肺水肿严重的容量性高血压心衰尿毒症性脑病重度贫血持续性恶心呕吐,28,血液透析充分性的临床评价,全身一般情况和营养状态良好,体力恢复。较高的生活质量,有生活、工作能力，一定的社交能力。使用或不使用降压药，血压维持正常。贫血程度能够耐受。水、电解质和酸碱平衡接近正常。无严重的钙磷代谢障碍。无明显的神经系统病变。住院率、死亡率低。,29,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭是由多种原因引起的肾功能迅速恶化、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱为主要特征的一
8、组综合征。,30,各学科急性肾功能衰竭常见病因,外科 严重创伤、烧伤，外科术后、重度感染、败血症等内科 严重呕吐或腹泻、消化道大出血、循环功能不良（休克）、重度感染、败血症、中毒等。妇产科 产后大出血、妇科术后,31,急性肾功能衰竭（非高分解代谢型）透析指征,符合下述第一项并有其他任何一项者即可进行透析；无尿48小时以上BUN21mmol/L（60mg/dl）Scr442mol/L（5mg/dl）血钾6.5mmol/L血 CO2结合力13.4mmol（35vol%）有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动或意识障碍误输血或溶血、游离血红蛋白高于12.4mmol/L。,32,急性肾功能衰竭（高
9、分解代谢型）透析指征,每日血尿毒氮上升14.3mmol/L肌酐上升超过或等于177mol/L钾上升12mmol/LHCO3下降2mmol/L）,33,急性肾功能衰竭紧急透析指征,血钾7mmol/L血 CO2结合力13.4mmol 血PH7.25BUN28.6mmol/L（80mg/dl）Scr580-707mol/L（6-8mg/dl）急性肺水肿或充血性心力衰竭,34,急性肾功衰竭（ARF)治疗目的,清除体内过多的水分及毒素维持酸碱平衡为用药及营养治疗创造条件避免多脏器功能障碍综合征等并发症的出现,35,急性药物或毒物中毒,凡能够通过透析膜清除药物及毒物，即相对分子量小，不与组织蛋白结合应在服
10、毒物后8-12小时内进行病情危重可不等待检验结果即开始透析治疗。,36,急性中毒透析适应征：,药物中毒量达致死量严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制重度中毒深昏迷，腱反射消失原有肝肾疾病，估计药物难排除服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠剂者合并急性肾功衰竭者,37,血液净化可以清除的药物,镇静安眠药：巴比妥类、眠尔通、安眠通、利眠宁、安定、水合氯醛、冬眠灵等止痛药:阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、扑热息痛三环类抗忧郁药：阿米替林、多虑平等抗生素：肾毒性和耳毒性药：（链霉素、卡那霉素、万古霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等）四环素类、青霉素类、利福平、雷米封、磺胺类、先锋霉素
11、等,38,心血管药：洋地黄药物、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、硝普钠、甲基多巴、苯妥因钠等抗癌药：CTX、5-FU等内源性毒物：氨、尿素、乳酸、胆红素金属类：铜、钙、铁、铝、鎂、汞、钾等卤化物：溴化物、cl化物、碘化物、氟化物其他:四氯化碳、三氯乙烯、硫氰酸、苯胺、砷等,39,其他适应症-非肾脏疾病,SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路肝性脑病降温、复温,40,血液透析的相对禁忌症,休克血压患者-CBP+抗休克治疗颅内出血性疾病-无肝素透析大手术后三天内或伴有出血者-无肝素透析严重感染及败血症-CBP血管条件极差 严重糖尿病血管病变-不首选严重心律失常.心功能不全.冠心病心绞
12、痛非容量依赖型严重高血压收缩压200mmHg,舒张压120mmHg晚期肿瘤 病情垂危 极度衰竭者不能合作的精神病患者或家属不同意透析者,41,CBP常见治疗模式,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH/CVVH)连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)连续性动（静）-静脉血液透析滤过（CAVHDF/CVVHDF）缓慢连续性超滤(SCUF)；连续性高流量透析(CHFD)；高容量血液滤过(HVHF)；,42,CBP适应症,肾性适应症：急慢性肾衰合并严重并发症非肾性适应症：重症感染、急性坏死性胰腺炎、严重水电解质紊乱、全身炎症反应综合征（SIRS）、多脏器功能衰竭（MODS）、顽固性
13、心衰、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中毒等,43,抗凝技术,普通肝素抗凝低分子肝素抗凝阿加曲班（新型凝血酶抑制剂）抗凝无肝素，盐水冲洗,44,血液净化常见并发症及处理,低血压,头低位停止超滤补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗减慢血流速度上诉处理后血压无改善，停止治疗予以CBP,45,失衡综合征,表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。,46,失衡综合征,病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅
14、内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。,47,失衡综合征,处理：(1)轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。(2)重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外等。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 小时内好转。,48,失衡综合征,预防：透析开始不要太晚，充分合理诱导，首次透析患者采用低效透析方法：包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在 23 小时内)、应用面积小的透析器等。,49,空气栓
15、塞,原因：动脉穿刺针脱落，管路接口松开或脱落等。表现：胸闷异常不适，呼吸困难，严重紫绀。处理：(1)立即夹闭静脉血路管，停止血泵。(2)采取左侧卧位，头低足高位。(3)吸氧，采用面罩或气管插管。,50,首次使用综合征,应用新透析器及管道引起发生在透析开始几分钟至1小时左右。轻者表现：瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、流涕、肌肉痉挛、腹泻等。重者：呼吸困难，全身发热感。可突发心跳骤停。,51,首次使用综合征,轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失。重者立即停止血透，夹住透析管路，丢弃血液及透析器，积极对症处理，包括吸氧、肾上腺素、抗组胺药、激素等。预防：透析前充分冲洗透析器，清除残余有毒物。若反应严重，避免
16、使用同样膜材料和消毒方法的透析器，可复用或使用生物相容性更好的透析器。透析前预防使用地塞米松。,52,心律失常,原因：多见于老年患者-血清钾、钙的变化-透析血压下降，冠状循环血流量减少所致。防治措施：-注意保持透析中电解质相对稳定。-防止急速除水导致低血压，特别注意冠心病及心肌损伤患者。-使用扩张冠状动脉药物。-使用洋地黄的病例，相对提高透析液钾浓度。,53,透析中及透析后高血压,心痛定舌下含化调整降压药方案避免脱水量过大是否有肾动脉狭窄,54,急性溶血,处理-关闭血泵，停止血透，丢弃体外循环血液。吸入高浓度氧，输入新鲜血。纠正溶血原因后，严重高钾血症者可重新透析治疗。预防-充分冲洗透析器及管道，清除残留消毒剂。-使用反渗装置处理透析用水，定期维护。-需有高温监视装置。-严密监测透析液浓度及质量。,55,长期并发症,长期并发症,顽固性皮肤瘙痒,骨关节疼痛畸形,精神萎靡食欲不振,性功能障碍,肌肉萎缩肢体麻木,顽固性高血压,心脏并发症,贫血,56,C,B,A,充分的肾替代治疗,药物治疗,营养,一体化治疗,57,中心开展肾替代各种方式,结肠透析（CD）腹膜透析(PD)血液透析(HD)血液滤过(HF)-HDF血液灌流(HP)-HD+HP免疫吸附(IA)血浆置换(PE)连续性血液净化治疗（CBP）,58,59,谢 谢！,60,
