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1、Page 1,ARDS的护理查房,ARDS患者的护理查房 左靓,简要病史：,佟正德，男，75岁2017年3月21日因“呼吸困难进行性加重”由血栓二科平车转入我科，来时一般情况差，查体：P108次/分、R28/分、BP180/120 mmhg、HR 108/分，心律齐，肺部叩诊呈浊音，双肺呼吸音减弱，可闻及呼气相哮鸣音及湿罗音，浅昏迷状态，烦躁，双侧瞳孔等大等圆，d=2.5mm，对光反射存在。,目前诊断：,1、ARDS2、脑梗死急性期3、肺部感染并胸腔积液4、多脏器功能障碍5、乙肝携带者,Page 2,内容提要,Whipple 手术,例分析,术后护理,一,二,三,一、ARDS概念及病因,二、AR
2、DS的发病机制,三、诊断及临床表现,五、监测与护理要点,四、ARDS的治疗,ARDS是在多种原发病和诱因作用下发生的严重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特征的综合征。需要说明的几个问题：概念的引出 1967年 Alshbugh首先提出 急性而非成人：adult acute，急性能反映ARDS起病的过程。急性肺损伤（acute lung injury,ALI）与ARDS是连续的病理 生理过程。有助于早期识别和早期处理。ARDS是SIRS的肺部表现，MODS的一部分。,一、概念及病因,Page 3,（一）概念,直接肺损伤因素：,（二）病因,Page 4,间接肺损伤因素：,误吸；弥漫
3、性肺部感染；肺钝挫伤；溺水；肺栓塞；放射性肺损伤。,严重感染及感染性休克；严重的非胸部创伤；急诊复苏导致高灌注状态；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。,一、概念及病因,Page 5,中国的两个回顾性调查表明，感染是ARDS最常见的原因。单纯菌血症引起的ARDS的发病率仅为4%左右，但严重脓毒血症临床综合征合并ARDS可高达35%45%,一、概念及病因,Page 6,肺泡实变,弥漫性肺泡纤维化,ALI,ARDS,血管内皮细胞肺泡上皮细胞损伤,二、发病机制,Page 7,炎性免疫反应,直接或间接损伤,中性粒细胞和巨噬细胞被激活，内毒素释放,低氧血症,二、发病机制,三、诊断及临床表现,Pa
4、ge 8,1994年欧美ARDS的诊断标准,发病迅速呼吸窘迫：呼吸增快，呼吸困难，“三凹症”难以纠正的低氧血症：烦躁不安、心率增速、口唇及指甲发绀肺部体征：双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音；,Page 9,（一）症状与体征,三、诊断及临床表现,影像：双肺纹理增强、肺水肿，“白肺”检验：白细胞增多，肺泡液白细胞、酸性细胞、蛋白含量增多血气：氧合指数200mmHg,Page 10,（二）影像与检验,三、诊断及临床表现,Page 11,ARDS 患者胸片显示“白肺”,三、诊断及临床表现,Page 12,四、治疗,1、原发病治疗2、呼吸支持：改善气体交换：增加吸氧浓度、机械通气3、消除肺水肿：控制摄入量
5、、利尿、输入血浆、白蛋白，抗继发性肺损伤4、防治并发症：VAP、气压伤、应激性溃疡、MODS/MOF5、特殊治疗：降低肺动脉高压、血液净化、膜氧合,护理诊断？,12345,Page 13,五、监测与护理要点,（一）监测要点,2、意识状态,3、血压、心率,尤其是在使用机械通气和PEEP后，早期识别心排量降低,1、呼吸频率及形态,早期：兴奋、焦虑,意识模糊、嗜睡,早期：呼吸费力、呼吸频率增快,呼吸窘迫，呼吸频率越来越快，三凹征明显,Page 14,5、肺动脉压、中心静脉压和心排血量,7、药物,4、尿量：,五、监测与护理要点,（一）监测要点,心排血量降低直接反映在尿量改变上，低于30ml/小时是心排
6、量降低的第一症状,早期一般用高渗晶体，然后予胶体液限制水摄入和利尿保持一定负平衡防止脱水,6、液体平衡:,镇痛、镇静和肌松剂的用药效果及反应,Page 15,（二）护理要点,1、呼吸道的护理保持呼吸道通畅，ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸，自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。小潮气量通气2、俯卧位通气改善氧合，降低气道峰压和吸入氧浓度，减少肺损害和氧中毒的发生。利于气道分泌物的排出，促使气体均匀分布，加强气体交换。缓解患者背部和臀部的压力使血液循环恢复正常。,五、监测与护理要点,Page 16,3、控制输液速度，维持液体负平衡
7、由于ARDS急性期，需严格控制液体入量，以减轻肺水肿。避免大量输库血，以免破碎的血液成分沉积在肺血管引起微血管栓塞，加重ARDS。4、营养支持ARDS患者热量和营养物质需要量均比正常人高，如热量和营养物质不足则可引起代谢异常，免疫功能低下，器官功能不全甚至衰竭，因此加强营养支持，除肠外营养静脉供给脂肪乳、氨基酸外，应尽早采用肠内营养。5、加强基础护理6、心理护理,五、监测与护理要点,（二）护理要点,乙肝,乙肝两对半第1项：乙肝表面抗原（HBsAg）。能够判断体内是否存在乙肝病毒。第2项：乙肝表面抗体（抗-HBs）。判断体内是否有保护性抗体。第3项：乙肝抗原（HBeAg）。判断是否感染病毒及传染性。第4项：乙肝抗体（抗-HBe）。判断病毒复制是否受到抑制。第5项：乙肝核心抗体（抗-HBc）判断是否感染过乙肝病毒。通常把其中的1、3、5项呈阳性者称为“大三阳”，1、4、5项呈阳性者称为“小三阳”。,
