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1、ARDS 病案分析,病例摘要,女,73岁,“乏力1周，气急5天，加重伴咳嗽2天”患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。查体：T：38.9，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2：85%，RR：34次/分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史,病历摘要,入院检查,血常规:WBC 8.64109/L,N%83%,CRP150mg/L,血生化:ALT 31U/L,AST 114U/L,ALB 23g/L,Cr 88umol/L，K
2、4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子检测阴性,胸部CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液。血气分析：pH 7.36；PaO2 48mmHg；PaCO2 27.7mmHg；SaO2 84%；BE-5mmol/l；Lac 3.9mmol/l,CT,病例摘要,入院诊断,重症肺炎 I型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？2型糖尿病 高血压1级（高危）,立即插管，呼吸机辅助，并转入ICU，监护治疗,ICU,气管插管机械通气 PC 20cmH2O;PEEP 10cmH2O;f 20次;FiO2 80%Vt 380ml 血气分析 pH 7.412;PaO2 71mmHg;PaCO2 39mmHg;SaO2 97%;B
3、E 3.1mmol/l;Lac 3.8mmol/l,胸片,入科胸片,入科胸片,12-3,ICU,循环波动HR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHg适当容量复苏，以及NE 0.3ug/kg.min泵入HR 90次/分，BP 123/76mmHg，CVP 10mmHg,ICU,呼吸支持条件增加 PH 28cmH2O;PEEP 16cmH2O;f 25次；FiO2 100%Vt 360ml 血气分析 pH 7.37;PaO2 61mmHg;PaCO2 46mmHg SaO2 91%;BE 1.3mmol/l;Lac 1.6mmol/l,ARDS的呼吸循环,呼吸,ARDS病例生理
4、变化,1.肺容积明显减少：功能残气量下降。表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。2.肺顺应性明显降低：呼吸困难。早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；后期：纤维化。,ARDS病例生理变化,3.通气/血流比例失调。早期：分流增加，有血无气；晚期：无效腔通气，有气无血。4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重。5.肺循环的改变：肺动脉高压。,机械通气的弊端,可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lung injury(VILI)：气压伤（容积伤）：肺过度通气
5、，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；生物伤（炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。可以影响心输出量。“能救命、能致病”,ARDS在通气前,TNFIL-6,结果:肺不张 低氧血症 高碳酸血症,结果:V/Q 失调 肺泡-毛细血管损伤 炎症 肺动脉高压“气压伤”,柏林2012-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外
6、膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,机械通气治疗：肺保护通气策略,小潮气量限制平台压肺复张PEEP 的设置,HEART,SP,有创通气治疗,1.小潮气量/PHC2.最佳PEEP3.肺开放,1.小潮气量,ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade 1A vs 12ml/kg)International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012理想体重：男=50+0.91身高(cm)-152.4；女=45.5+0.91身高(cm)-152.4)允许性高碳酸血症
7、,对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O（B级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）David等通过对大量研究进行回顾分析后认为,ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245,2.限制平台压,3.RM+PEEP,PEEP不能使肺复张LIP:仅仅是肺复张的开始,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity%,R=22%,R=81
8、%,R=100%,R=93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R=0%,R=59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of“Recruitable”Units,RM+PEEP,肺复张(控制性肺膨胀法(SI)PEEP递增法 压力控制法(PCV)开放肺并维持肺开放是其理论基础应用气道高压使塌陷肺泡开放应用足够的PEEP维持肺泡开放肺复张对循环的影响肺复张尚未解决的问题压力时间频率适应症,4.PEEP,保持肺泡开放的意义：改善氧合；避免肺泡周期性启闭，减少VILI；在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性。应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情
9、况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,PEEP在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态,最佳PEEP选择,临床常用方法：肺静态P-V曲线 氧合法 肺顺应性法 肺牵张指数法 CT法 PEEP递增后递减法,FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）,目标氧分压：55-80mmHg,高PEEP？低PEEP？,JAMA,March 3,2010Vol 303,No.9 865,结论：符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA,M
10、arch 3,2010Vol 303,No.9 865,5.保持自主呼吸,ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（C级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。在保留自主呼吸的情况下如何做到小潮气量？,6.俯卧位通气,常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,7.进一步支持,NO吸入高频振荡通气ECOM,ARDS循环支持,在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（推荐级别：C级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,病因的治疗,1、肺部感染：引流（氨溴索）免疫力支持（丙球、胸腺肽）抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、氟康唑）,气道保护,入ICU后 PO2/Fi02 PEEP,入ICU后出入量及血管活性药物,ICU,患者于14天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第23天转入呼吸科治疗。,小结,小潮气量RM+合适PEEP维持循环下尽量减轻肺水肿俯卧位通气尽可能保持自主呼吸原发病的积极处理,谢谢,
