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1、PCI围手术期药物 治疗策略,何 争,PCI围手术期药物治疗,术前使用的药物术中应用的药物为预防急性闭塞（Acute Rupture）及亚急性血栓形成（Subacute Thrombosis）需特别强调的相关药物术后为预防再狭窄所用药对合并疾病或并发症时的治疗用药,PCI术前用药,常规：术前3天起服用阿司匹林100mg300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd次日手术：术前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，次晨服阿司匹林100mg 300mg和氯吡格雷75mgAMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg600mg如正使用低分子肝素（LMWH），术晨暂停用，以方便术中肝素量
2、的准确使用,PCI术前用药,对症使用：降压药物镇静药物抗心绞痛药：硝酸酯类，钙拮抗剂，-受体阻断剂等他汀类调脂药物口服二甲双胍的糖尿病患者，应在PCI前48h停用，改用胰岛素，以免诱发少见的乳酸性酸中毒,其他术前用药,PCI术中用药,PCI术中用药,PCI术中须肝素化，一般肝素用量为100IUKg体重操作时间超过1 h者，需追加10002000IU必要时：I.C硝酸甘油100ug 200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油12mg甚至：吗啡2.5mg5mg，I.H,抗缓慢或快速型心律失常措施血栓形成时可用GPIIb/IIIa受体拮抗剂I.V+VD，或用血栓抽吸装置或溶栓药物I.C
3、出现无复流时，使用硝普钠100ug200 ug，I.C，或地尔硫卓、维拉帕米、硝酸甘油纠正低血压,PCI术后用药,PCI术后药物治疗,抗血小板药物：PCI术后最为至关重要的药物双联抗血小板治疗：长时用阿司匹林+氯吡格雷已经成为药物支架术后患者安全的重要保证抗心绞痛药物：硝酸酯类、-受体阻断剂、CCB等防止再狭窄药物：须长期使用调脂药物、ACEI或ARB、CCB补液、利尿：术中造影剂应用过量，肾功不佳,支架内血栓概念,急性：支架内血栓发生于术后24小时内亚急性：发生于术后130天内晚期：发生于术后30天1年以内迟发性：发生于术后1年以上随着DES越来越广泛应用于临床实践，迟发性支架内血栓引起了人
4、们的广泛担忧,支架内血栓发生的可能原因,临床特点病变特点介入操作因素支架本身及涂层影响因素过早停用双重抗血小板药物肾功能不全分叉病变主、分支血管置入支架糖尿病左心室功能不全,独立预测危险因素,与支架内血栓的发生可能有关的因素,高龄ACS AMI严重钙化病变慢性完全闭塞性病变（CTO）多支病变支架总长度支架数量等,支架内血栓发生的可能原因,血栓形成增加PCI的风险,支架内血栓是PCI治疗中最主要的死亡原因增加远端栓塞风险(Embolism)慢血流和无血流(Slow-flow or No flow)急性支架内血栓闭塞(Acute occlusion)围手术期 MI、死亡,抗血小板药物 抗凝药物抗纤
5、维蛋白药物,抗栓药物,抗血小板药物,抗血小板药物作用部位,胶原，凝血酶，ADP 剪切应力 R ADP AA TXA2 P2Y1 P2Y12 Activation TP-R GPIIb/IIIa 纤维蛋白结合血小板聚集,Clopidogrel,Abciximab,Fibanes,Aspirin,常用抗血小板药物,阿斯匹林（ASA）噻氯吡啶（Dicropiding，Ticlid）氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix）血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂,PCI 抗血小板治疗基础 单独应用不足以充分抗栓 副反应：胃肠道出血、皮疹 ASA 抵抗：发生率 19.2%(
6、?)，使 MI 危险性升高,Chen WH.Am Coll Cardiol,2004,43:1122-1126,阿司匹林(ASA),氯吡格雷(Clopidogrel,Plavix),氯吡格雷 ASA 成为 PCI 的常规用药 PCI 术前开始使用负荷剂量氯吡格雷可有效降低急性和亚急性血栓形成 PCI 术后长期氯吡格雷(75mg,QD)治疗可显著降低 MACE、再次PCI 和 CABG Pravix负荷剂量(300-600mg),2h内起作用(Ticlid治疗3天后作用达高峰)氯比格雷抵抗发生率为 4.811.4%,DES后何时停用抗血小板药物,一般建议患者尽可能长时间使用双重抗血小板治疗即无限
7、期使用，特别是那些危险因素较多、病变复杂的患者美国一些医院由于对支架内血栓的顾虑，已要求接受DES治疗的患者术后应用抗血小板药物至少1年，或无限期使用,GP b/a受体拮抗剂,第一个GPIIb/IIIa受体抑制剂是可静脉给药的单克隆抗体阿昔单抗(Abciximab)临床常用的GPIIIb/IIIa受体拮抗剂还有Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban(替罗非班)许多新型GPIIb/IIIa受体拮抗剂不断问世，如Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等口服的剂型也已出现,抗凝药物,肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs),LMWHs因为可起到U
8、FH的作用，且不用监测，现在更加广泛应用于AMI、UAP和PCI术前后5000IU，I.H，q12d，714d戊糖的作用则更加优异,OASIS-5的研究结果证明戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并发症更少,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.,纤维蛋白溶解药物,纤维蛋白溶解药物,只有STEMI患者才需要进行溶栓治疗临床上广泛应用于AMI、缺血性卒中及动静脉系统血栓形成的治疗。早已有国际国内大量临床试验确定AMI溶栓治疗的地位尚无证据认为在PCI术中术后相关血栓的
9、治疗中是否应该应用溶栓药物,抗心绞痛药物,硝酸酯类,硝酸甘油：含服起效快(1-2min)，作用持续短(30min),V.D二硝酸异山梨酯：含、口服，V.D5-单硝酸异山梨酯：口服,受体阻断剂,普萘洛尔阿替洛尔美托洛尔比索洛尔,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类:非洛地平 氨氯地平 硝苯地平 苯硫氮卓类:地尔硫卓,预防再狭窄药物,预防再狭窄,调脂药物：他汀类 ACEI或ARB CCB,谢 谢!,待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把围巾重新围上，
10、说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。“带走？”白术不解。“我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。”“也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。”“从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希望如同蛛丝一样
11、细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。”阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。”“很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。”“名字？”“嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。”“什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。“是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。”那是白术失踪的
12、父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。“白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看的弧度。“您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。“没错。”“感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？”,待情绪稍微冷静后，阿元才略带平稳的语气地说：“没错。他是个小有名气的铸剑师，也是个酒鬼，”她说着解开头上的围巾，一条暗红色骇人的疤痕从脖颈根部一直延伸到锁骨中心，同阿元白皙的肌肤形成对比，但她很快又把
13、围巾重新围上，说：“那天晚上我和他发生了争执，酒气熏熏的他不知用什么东西把我打昏。后来，虽然我被一个医生救活了，但是我的心却死了。那个男人不仅给我留下了这条疤痕，还带走了我的女儿”阿元的语气冰冷，与之前温和的样子截然相反。“带走？”白术不解。“我醒来后，别人告诉我，我的丈夫和女儿都失踪了。所以我猜测，可能是被他带走了，也可能是被他杀掉了。”“也有可能是你的女儿自己逃跑了。”白术接下去说。阿元抱住自己的臂膀，低下头说无限悲哀地说：“不管是哪一点，总之，生不见人，死不见尸。”“从那天之后，”阿元继续说：“我努力忘记过去，忘记那天晚上发生的事情。我在冰冷的孤独中生活了七年，一直在寻找着女儿，就算那希
14、望如同蛛丝一样细弱，我也一直在寻找下去。如果不是那个医生救活了我，就算我死了也不会安息的。”阿元叹气，道：“关于过去，我已经几乎快忘光了。若不是你来问我，大概我再也不会记起了。”“很抱歉”白术真心诚意地向阿元致歉。阿元摇摇头，道：“不也许也是好事，因为那个医生的名字也差点被我忘了。”“名字？”“嗯，那个恩人的名字，”阿元稍稍露出微笑，道：“我没有见过他。醒来之后，一直照顾我的邻居说，那个大夫的名字叫厚朴。”“什么？”惊诧同难以言表的微喜混合着一道向白术袭来。他顿时觉得逝去的时间在他的面前急速倒流，一个模糊而熟悉的身影在远处微微转身。一切似乎触手可及。“是啊，听说大夫姓白那么全名就叫白厚朴了。”那是白术失踪的父亲的名字。没想到，在七年前的某日，自己的父亲还救过一个濒死的女人。而这个女人，目前所知唯一遇见过父亲的女人，正站在自己的面前。与此同时，这个女人很有可能是楼上失忆少女的母亲。“白厚朴是我的父亲我以为他失踪了。”白术的嘴角柔和地上翘，显出好看的弧度。“您您是恩公的儿子么？”阿元也惊喜万分。“没错。”“感谢您父亲的救命之恩。”阿元朝白术跪下，但白术将女人扶起。阿元哽咽着说：“该怎样报答您才好呢？”,
