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1、1,.,骨内科学,.,2,创伤、手外科、小儿骨科、骨肿瘤、矫形骨科、脊柱、运动损伤,骨质疏松症、类风湿性关节炎属于哪个科室？,骨科二级科室可分为哪些？,.,3,第一节 骨内科疾病基本概念,一、骨内科的历史和基本概念 骨内科：以内科学为主研究和防治骨与关节疾病的学科。1992年中国医药出版社编辑部和老年骨骼疾病治疗学编委会共同发起对“骨内科”命名和研究的讨论。骨内科疾病由内分泌疾病或内分泌代谢紊乱说引起的骨代谢疾病（如骨质疏松症、骨软化病等）,.,4,二、骨内科的重要性 目前大多数医院的骨科为“骨外科”，主要以手术方法治疗为主，甚至单纯手术治疗。医学模式从单纯的生物医学向社会-心理生物医学模式转
2、变。随着人类平均寿命的延长，代谢性和退行性疾病（骨质疏松症、骨性关节炎、类风湿性关节炎）越来越多见，单纯骨外科治疗有一定的局限。,.,5,三、骨内科可能解决的问题 与风湿免疫科、内分泌科、老年病科、神经内科、康复医学科、中医科等密切配合，更妥善合理地解决骨科领域中不能和不适于手术的创伤、疾病，如骨代谢性疾病、骨关节退行性病、风湿与类风湿性关节病、骨肿瘤，以及肢体创伤的并发症和后遗症。,.,6,四、骨内科疾病与基础和临床医学 随着解剖学、病理学、微生物学、免疫学、遗传学、生物力学、诊断学的发展，骨内科学取得长足的进步解剖学、生物力学骨质疏松性骨折病理学、免疫骨肿瘤、风湿及类风湿性关节炎,.,7,
3、第二节 骨科疾病的实验室检查,一、关节腔液检查,.,8,1.营养、润滑关节面,2.排出关节腔内废物,3.保护关节、增强关节效能,关节液的功能,适应症,.,9,标本采集与处理,由临床医师进行操作,微生物学及一般性状,细胞学和化学（肝素抗凝）,积液凝固性观察,标本采集,.,10,术前准备,准备18-20号穿刺针注射器、无菌手套、消毒巾、无菌试管、12%利多卡因等。,.,11,操作：局部严格消毒后，术者戴无菌手套、铺无菌巾、穿刺点用12%利多卡因局麻，*术者右手持注射器，左手固定穿刺点，当针头进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒拴进行抽液或注药等操作。,具体操作,.,12,注意
4、事项1、一切器械、药品及操作皆须严格无菌2、应边回抽边进针，必要时可改变穿刺方向3、较浅部位即可抽出脓液，不再向继续穿刺，应改变穿刺部位。,.,13,正常膝关节腔的积液也只有0.1-2ml，抽不出来是常有的。但为了检验或给动物做实验需要取关节液怎么办？,.,14,1.正常参考值 淡黄色或草黄色,（一）关节液颜色,.,15,（二）关节液透明度,1.正常参考值 清晰透明2.临床意义 关节腔液浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。多见于炎性积液，炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性液体。,.,16,（三）关节液黏稠度,1.正常参考值 高度粘稠2.临床意义 关节炎症时，因积液中透明质酸被中性粒细胞
5、释放的酶降解以及因积液稀释而使积液黏稠度减低。关节炎症越重，黏稠度越低。,.,17,（四）关节液蛋白测定,1.正常参考值 1130g/L 2.临床意义化脓/创伤关节炎，RA（）（五）关节液葡萄糖测定1.正常参考值 3.96.1mmol/L 2.临床意义化脓/创伤关节炎，RA（）,.,18,（六）细胞学检查,1.细胞计数,分类计数,RBC:无，WBC（0.20.7）109/L,M:65%，L:10%，N:20%，偶见软骨细胞和组织细胞,炎症性积液,化脓性关节炎,非感染性疾病,中性粒细胞大于50%,单核细胞增高,嗜酸性粒细胞增高,N75%，,对关节炎诊断的灵敏度为75%，特异性为92%。,N95%
6、,N30%,常见于创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。,常见于风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎等。,见于病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。,见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染、关节造影术后等,.,19,2.特殊细胞检查,【参考值】,【特殊细胞】,【测定方法】,涂片,染色,1.类风湿细胞,2.赖特细胞,观察,肿瘤细胞,特殊细胞,阴性,3.狼疮细胞,.,20,表7-24 关节腔积液特殊细胞检查的临床意义,.,21,（七）关节液结晶,【参考值】,【临床意义】,【测定方法】,阴性,光学显微镜,主要用于鉴别痛风与假性痛风,.,22,.,23,（八）类风湿因子测定1.正常参考值 阴性 2.临床意
7、义类风湿性关节炎，阳性率可达80%-90%（九）抗核抗体1.正常参考值 阴性 2.临床意义系统性自身免疫病，如RA、SLE等,.,24,（十）微生物学检测,1.正常参考值 阴性 2.临床意义急性细菌性关节炎的积液中常可找到或培养出致病菌。,.,25,二、骨代谢生化检测,骨组织由骨基质和骨细胞组成,.,26,1.骨基质（bone matrix）钙化的骨组织的细胞外基质，简称骨质。未钙化的细胞外基质称类骨质。,.,27,有机成分：胶原纤维（I型）同一层平行排列 相邻层相互垂直 少量基质（蛋白多糖）,无机成分：骨盐-羟基磷灰石结晶(hydroxyapatite crystal，Ca10(PO4)6(
8、OH)2)细针状，长1020nm，含钙、磷为主,骨板（bone lamella）,未形成骨盐 类骨质,.,28,骨组织模式图,2.骨细胞：骨组织中的细胞有4种：骨祖细胞、成骨细胞、骨细胞和破骨细胞,.,29,胶原纤维,钙盐,骨细胞,骨板（模式图）,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,主要的骨代谢指标（一）骨矿成分检测（二）骨形成指标检测（三）骨吸收指标检测（四）骨代谢调节激素检测,.,37,（一）血、尿骨矿成分的检测1.血清总钙 血清钙主要有2种形式：一为离子钙，二为结合钙。正常血清钙浓度稳定，受甲状旁腺素（PTH）调节。（1）血钙升高：甲状旁腺亢进、VitD
9、过多、多发性骨髓瘤等（2）血钙降低：佝偻病、软骨病、甲状旁腺功能减退、VitD缺乏。,.,38,2.血清无机磷主要以磷酸钙的形式沉积在骨骼中，受PTH调节（1）血磷升高：生长激素分泌增加如巨人症、肢端肥大症。甲状旁腺功能低下、VitD过多、多发性骨髓瘤等（2）血磷降低：甲状旁腺功能亢进、佝偻病、软骨病、VitD缺乏。,.,39,3.血清镁 是多种酶的激活剂，影响神经和肌肉功能。高镁阻滞神经肌肉传导，低镁导致神经肌肉兴奋性增高（1）血镁升高：关节炎、多发性骨髓瘤（2）血镁降低：营养不良、急性胰腺炎等,.,40,4.尿钙、磷、镁受饮食、药物等因素影响较大，较少使用,.,41,（二）常用的骨形成监测
10、指标,1.碱性磷酸酶（ALP）和骨碱性磷酸酶（BALP）ALP由骨、肝、肠、肾、胎盘等同功酶组成，骨型占50%，余者主要来自肝脏。BALP由成骨细胞分泌，形成磷酸与钙盐沉积于骨骼，是成骨细胞成熟和具有活性的标志。BALP升高见于骨更新率高的疾病，如甲旁亢、畸形性骨炎、佝偻病、骨折等,.,42,2.骨钙素（BGP）BGP是骨骼中含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受活性D3调节。BGP 升高见于长期使用糖皮质激素及骨更新率高的疾病。,.,43,3.I型胶原羧基端前肽（PICP）PICP 是成骨细胞合成I型胶原的中间产物，反应成骨细胞的功能状态。PICP升高见于骨更新率高的疾病。,.,44,（三
11、）常用的骨吸收监测指标,1.羟脯氨酸（HOP）HOP是人体结蒂组织中胶原蛋白的主要成分，尿中的HOP50%来源于骨组织。24h尿HOP 和空腹尿HOP。HOP升高见于儿童生长期、骨破坏性疾病（甲旁亢、骨肿瘤）、骨矿化不良疾病（佝偻病、软骨病）,.,45,2.羟赖氨酸糖苷（HOLG）胶原蛋白的成分，但含量较HOP少，在骨组织和软骨组织含量差异明显，特异性高,.,46,3.抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）为破骨细胞的特异性指标,.,47,（四）骨代谢调节激素,1、钙调节激素钙磷代谢主要受甲状旁腺激素（PTH）、1,25-（OH）2D3及降钙素（CT）调节PTH由甲状旁腺的主细胞分泌，促进骨吸收其作
12、用的主要靶器官是骨和肾脏。它动员骨钙入血,促进肾小管对钙离子(Ca2+)的重吸收和磷酸盐的排泄,PTH还间接促进肠道对Ca2+的吸收。效果：Ca2+，P,.,48,CT由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，抑制骨吸收直接抑制破骨细胞对骨的吸收，可对抗PTH促进骨吸收的作用；抑制肾小管对钙和磷的重吸收；可抑制肠道转运钙；有明显的镇痛作用，对肿瘤骨转移，骨质疏松所致骨痛有明显治疗效果 效果：Ca2+，P,.,49,1,25-（OH）2D3维生素D需在肝肾中代谢，羟化后才能形成具有生物活性的1,25-（OH）2D31,25-（OH）2D3通过促进钙磷在肠道的吸收及肾小管的重吸收效果：Ca2+，P,.,5
13、0,因此，骨质疏松治疗如何用药？钙剂碳酸钙、葡萄糖酸钙CT密钙息（鲑鱼降钙素）1,25-（OH）2D3罗盖全此外还有其它的药物如二磷酸盐等,.,51,2、雌激素促进CT分泌；促进1,25-（OH）2D3生成；抑制PTH分泌；直接作用于成骨细胞上的雌激素受体，促进成骨细胞增殖，同时间接抑制破骨细胞的活性。因此，妇女在绝经后容易发生骨质疏松，要有意识进行预防。雌激素：是防治绝经后骨质疏松症的首选药物。（1）雌二醇1-2mg/d。（2）乙烯雌酚0.25mg/每晚。（3）复方雌激素0.625mg/d。（4）尼尔雌醇2mg/半月。（5）利维爱。,.,52,三、骨关节疾病的免疫学检查,（一）抗链球菌溶血素
14、O为A群链球菌感染人体后血清产生的物质，见于风湿热、类风湿性关节炎等疾病抗O升高，提示疾病正处于活动期，抗O降低，提示病情缓解,.,53,（二）类风湿因子（RF）是一种针对自身变异的IgG的抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液中，也可见于其他的自身免疫疾病如SLE、硬皮病、皮肌炎等，以及与免疫有关的慢性疾病如肝硬化、结节病等目前临床检测的类风湿因子为IgM，类风湿性关节炎的病人阳性率可达90%,.,54,（三）C反应蛋白（CRP）（四）血沉（ESR）二者均为反应炎症、感染的指标，CRP越高，说明病变活动越严重。特异性低，但可用来判断疾病是否处于活动期及治疗效果。,.,55,（五）人
15、类组织相容性抗原（HLA）HLA在免疫系统中负责相互识别和诱导免疫反应。HLA-B27与强直性脊柱炎高度相关，90以上的强直性脊柱炎患者血清HLA-B27阳性，健康人的阳性率为5%-9%,.,56,.,57,（六）补体补体为存在于正常人和动物血清中的一组具有酶活性的蛋白质。作用为辅助和补充抗体系统，介导溶菌和溶血作用。,.,58,（七）自身抗体自身抗体是机体对自身抗原产生免疫应答的产物，多见于风湿性、类风湿性疾病。主要有抗组蛋白抗体、抗II型胶原抗体、抗核周抗体、抗角蛋白抗体等,.,59,（八）血清免疫球蛋白,.,60,.,61,.,62,（九）细胞因子 是由免疫细胞和非免疫细胞分泌的具有生物
16、活性的多肽或糖蛋白，生物作用复杂，可传递信号、介导或抑制炎症反应等。又可分为促炎症因子、抑制炎症因子。,.,63,四、骨关节疾病的感染性指标,（一）化脓性细菌感染常见的分为急、慢性骨髓炎和化脓性关节炎，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。,骨髓炎,化脓性关节炎,长管状骨，如股骨、胫骨、肱骨等,承重关节，如髋关节、膝关节等,.,64,临床症状：全身：发病急，高热（39-40）和中毒症状（寒战、恶心呕吐、食欲不振）；局部：患肢疼痛、肿胀、压痛和活动受限。实验室检查：血常规：中性粒细胞增高；关节腔穿刺：关节液混浊，中性粒细胞增高，可做细菌培养，选用敏感抗生素。,.,65,（二）骨关节结核感染好发于椎体、干骺
17、端，多数肺部有原发病灶。实验室检查：分泌物涂片检查，可见抗酸杆菌。结核菌素PPT试验，局部出现红肿硬节的阳性反应。,.,66,五、分子生物学诊断技术,分子生物学的主要研究对象为核酸和蛋白质。主要运用PCR、蛋白质组学、Westerblot、免疫组化等技术来检测DNA、RNA、蛋白质的表达，从分子水平来研究疾病的病因、发病机制，起到诊断及治疗作用。,.,67,PCR技术聚合酶链式反应（英文全称：Polymerase Chain Reaction），聚合酶链式反应。用于检测目的基因的表达。,.,68,DNA链的延伸,在DNA酶的催化下四种dNTP需要有引物反应：从引物3-OH，沿53方向逐步延伸,
18、T,A,G,T,C,.,69,反应步骤示意图,.,70,反 应 步 骤,2 退火（annealing）,3 延伸（extension）,引物为起点的DNA的链延伸反应,1 变性（denaturation）,.,71,PCR的基本原理,25-30个循环,.,72,电泳图,.,73,实验原理,RNA的多聚酶反应（RT-PCR）是以mRNA 为模板进行逆转录反应（reverse transcription，RT）与PCR，可用于检测单个细胞或少数细胞中少于10个拷贝的RNA模板。RNA扩增包括两个步骤：在单引物的介导下和逆转录酶的催化下，合成RNA的互补cDNA，加热后cDNA与RNA链解离，然后与另一引物退火，并由DNA聚合酶催化引物延伸生成双链靶DNA，最后扩增靶DNA.,.,74,需要了解的几个名词,1.基因多态性2.DNA芯片技术3.蛋白质组学,.,75,4.免疫组化,
