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1、急性左心衰的治疗及并发症,目录,急性左心衰的治疗,并发症,心源性休克,电解质紊乱酸碱平衡失调,多器官功能性衰竭,急性左心衰的治疗,一般措施：1、立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。,2、迅速有效地纠正低氧血症：立即供氧并消除泡沫，可将氧气先通过加入40%70%浓度酒精湿化瓶后吸入，也可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气雾剂，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧（5L/min），待缺氧纠正后改为常规供氧。,3、迅速建立
2、静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。4、心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心率失常。,药物治疗,1、硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡510mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶（度冷丁）50100mg 肌注。业已证实，吗啡不仅具有镇静、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。,药物治疗,2、利尿药：应立即选用药效快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米（速尿）2040mg 或
3、布美他尼（丁尿胺）1-2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。,药物治疗,3、洋地黄制剂：常首选毛花苷C（西地兰），近期无用药史者，0.40.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用受体阻滞药。,药物治疗,4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用3 次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg(12/
4、5.3kPa），可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。,5、氨茶碱：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。,药物治疗,6、肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松1020mg 静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。,7、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时
5、联合加用间羟胺（阿拉明），以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。,并发症,一、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克。1、定义：心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。2、临床表现：根据心源性休克发生发展过程，大致可分为早、中、晚三期。,1）休克早期 由于机体处于应激状态儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷，大汗、心率增快。可有恶心、呕吐，
6、血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小尿量稍减。,2）休克中期 休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝、意识模糊或欠清，全身软弱无力，脉搏细速无力或未能扪及（体格检查中的描述，因为肝脏正常无肿大的情况下，没有触摸到的意思。），心率常超过120次/分钟收缩压80mmHg（10.64kPa）。甚至测不出脉压20mmHg（2.67kPa），面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变尿量更少（17ml/h）或无尿。,3）休克晚期 可出现弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭的症状。前者可引起皮肤黏膜和内脏广泛出血；后者可表现为急性肾、肝和脑等重要脏器功能障碍或衰竭
7、的相应症状。,例如：急性肾功能衰竭可表现为少尿或无尿，血中尿素氮肌酐进行性增高，产生尿毒症代谢性酸中毒等症状，尿比重固定，可出现蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表现为进行性呼吸困难和发绀，吸氧不能缓解症状，呼吸浅速而规则，双肺底可闻及细啰音和呼吸音降低，产生急性呼吸窘迫综合征之征象。脑功能障碍和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢体瘫痪、病理性神经反射、瞳孔大小不等脑水肿和呼吸抑制等征象，肝功能衰竭可引起黄疸、肝功能损害和出血倾向，甚至昏迷。,休克分型,轻度休克,神志尚清，面色苍白、口干、出汗尿量略减收缩压80mmHg,中度休克,重度休克,极重度 休克,收缩压h在6080mmHg尿量明显减少,神志欠清、意识模
8、糊收缩压降至4060mmHg，尿量明显减少或无尿。,神志不清、昏迷呼吸浅收缩压40mmHg，无尿，并出现多器官衰竭征象。,二、电解质紊乱、酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。（一）、定义：人体血浆中主要的阳离子是Na、K、Ca、Mg，对维持细胞外液的渗透压、体液的分布和转移起着决定性的作用;细胞外液中主要阴离子以Cl和HCO3为主，二者除保持体液的张力外，对维持酸碱平衡有重要作用。通常，体液中阴离子总数与阳离子总数相等，并保持电中性。当出现任何一个电解质数量改变时，将导致不同的机体损害，即出现电解质
9、紊乱。,（二）、临床表现：症状：一些常见症状：疲劳、肌肉抽筋、肌肉痉挛、虚弱、烦躁不安、恶心、眩晕、意识混乱、昏厥、易怒、呕吐、口干、撒尿少是其中一个最常见的电解质紊乱症状。患者可能7-8个小时以上没有排尿的意识。此外，以下是严重电解质失衡可以观察到的症状：昏迷、心率慢、癫痫发作、心悸、低血压、肢体缺乏协调。,三、多器官功能性衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。一、定义：多器官功能衰竭(MOF)是一种病因繁多、发病 机制复杂、病死率极高的临床综合征。MOF是指机体在经受严
10、重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。,二、临床表现：1、呼吸系统：早期 可见呼吸频率加快20次/分，吸空气时动脉氧分压（PaO2）下降70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比（PaO2/FiO2）300。X线胸片可正常。中期 RR28次/分，PaO260mmHg，动脉二氧化碳氧分压（PaCO235mmHg，PaO2/FiO2300。胸片可见肺泡实性改变（1/2肺野）。,晚期！呼吸窘迫，RR28次/分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2200。胸片肺泡实性改变加重（1/2肺野）。,2、心脏：由心率增
11、快（体温升高1，心率加快15-20次/分）、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，、甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、室颤、心跳停止。,3、肾脏：轻度肾功能障碍，在无血容量不足下，尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量40mmol/L、血肌酐176.8mol/L。非少尿肾衰者尿量600ml/24h，但血肌酐176.8mol/L，尿比重1.012。,4、肝脏：SGPT（肝功能中谷丙转氨酶）正常值2倍以上、血清胆红素17.1mol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L，重者出现肝性脑病。5、胃肠道：可由腹部胀气，肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气，肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。,参考文献：,.,30,谢谢！,
