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1、头颈部肿瘤的综合治疗,.,头颈部肿瘤综合治疗专家共识,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会参照：美国癌症综合网（National Comprehensive Caner Network,NCCN）欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology,ESMO）中华耳鼻喉头颈外科杂志,2010年7月,第45卷第7期Chin J Otorhinolaryngology Head Neck Surg,July 2010 Vol.45,No.7,.,发病概况,头颈部肿瘤占全身恶性肿瘤的5%，是世界范围内第6大常见的恶性肿瘤，列肿瘤相关死亡
2、原因的第8位。罹患头颈部肿瘤的患者中，以年龄大于50岁的男性多见，值得注意的是，近10年女性的发病呈明显上升趋势。,.,发病因素,吸烟、嗜酒：是口腔、口咽、下咽及喉部癌症的共同危险因素。人乳头瘤病毒（HPV）：大约50的口咽癌与人乳头瘤病毒感染相关。EB病毒（EBV）：鼻咽癌的致病因素尚 未完全明确，但已有充分证据表明，EB病毒感染与鼻咽癌的发病相关。,.,肿瘤分期（T）,.,临床分期、病理分级,.,头颈部肿瘤治疗,头颈部肿瘤由于其特殊的解剖学部位，复杂而多样的类型，以及患者对功能保留和生活质量的需求，使得多学科综合治疗的需求更为迫切。手术、放疗、化疗、生物靶向及生物免疫等治疗手段在头颈部肿瘤
3、的治疗中各展所长，互为补充，共同构建最优化的治疗方案。,.,多学科会诊（MDT）,为了达到在争取肿瘤控制的同时，最大限度地保全头颈部肿瘤患者的生理功能和生活质量的目标，治疗前应有多学科的专家对每个病例进行综合评价。使患者所接受的治疗和由此带来的不良反应、并发症、功能障碍等尽可能是合理的、值得的和可接受的。,.,综合治疗原则,T1-2N0期患者接受单一手术或放疗都可以取得较好的疗效。、期的局部晚期头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者可手术或放疗。复发和转移的SCCHN患者一般为化疗为主，也可行姑息性放疗。中晚期采用放化疗同步提高患者生存率已获得共识（a级证据）,.,早期病变 Tis-1N0 部分T
4、2N0,头颈部肿瘤各部位的早期病变，单纯手术和单纯放疗均可作为首选治疗手段，且疗效相近。手术方式应选择功能保全性手术。对于喉部小灶性原位癌也可行内镜下手术切除或激光手术切除，其疗效及功能保留效果均佳。,.,早期病变放疗,对于鼻窦肿瘤、口咽癌、鼻咽癌等较为固定或移动较小的肿瘤采用同步加量适形调强放疗(IMRT)技术，在提高肿瘤局部剂量和保护周围组织器官方面的作用得到公认。其他部位如喉、舌根、下咽癌等采用调强适形放疗(IMRT)技术治疗时，应考虑靶区的确定及器官运动等因素。,.,中晚期 Tis-4N1-3 T3-4N0,大部分SCCHN确诊时已属中晚期，由于肿瘤范围广 泛，单纯手术和单纯放疗均无法
5、达到控制肿瘤的目的，且对患者的功能和美容的影响很大。前瞻性随机分组研究显示，对于可手术切除的晚期喉癌，术前同步放化疗可提高保喉率和5年局部控制率。期临床研究显示，对可手术切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，诱导化疗+同步放化疗不仅可以提高保喉率，而且可提高患者2-3年的生存率。,.,中晚期肿瘤治疗,鉴于上述临床证据，对于大部分晚期可手术切 除喉癌和口咽癌病例，NCCN指南推荐首选治疗方法为同步放化疗+挽救性手术。晚期下咽癌(需全喉切除)推荐首选治疗方法为诱导化疗+放疗(或同步放化疗)加或不加挽救性手术。晚期口腔癌则以手术治疗为首选，术后根据有无不良预后因素(淋巴结包膜受侵或切缘阳性)决定行术后单纯
6、放疗或同步放化疗。,.,中晚期肿瘤治疗,大部分T3喉癌，大部分T2和少数T3下咽癌可做保喉手术，首选肿瘤切除术+颈淋巴清扫术，术后根据有无不良预后因素而决定后续采用单纯放疗或同步放化疗。只有需要喉全切除的喉癌(T3、T4a)、下咽癌(T2-T4a)可首选术前同步放化疗，争取更多地保留喉功能。T4b喉癌、T4下咽癌患者由于局部软组织侵犯严重，同步放化疗控制病变的可能性不大，因此主张首选手术+术后放化疗。,.,不良预后因素,美国肿瘤放疗协会 Radiation Therapy Oneology Group,RTOG-9501欧洲癌症研究与治疗组织 European Organisation for
7、 Research and Treatment of Cancer,EORTC-22931临床研究：对于淋巴结包膜受侵和切缘阳性的病例行同步放化疗可以提高生存率；而对于没有包膜受侵和切缘阴性的病例即使有多个淋巴结转移，也未观察到从同步放化疗中获益的现象。因此，NCCN指南将这两个研究结果作为术后辅助治疗指征的依据。即术后病理提示有淋巴结包膜受侵或切缘不净，则术后应行同步放化疗(顺铂)，反之，则仅行单纯放疗。,.,不可切除的病变,NCCN指南：不可切除的病变是指外科医生认为手术无法完全切除大体肿瘤或手术无法获得肯定的局部控制(即使术后行放疗或其他辅助治疗)的病变。对于不可切除的病变，如果患者伴有
8、需要经手术缓解的急诊情况如呼吸困难、出血等时，可先行手术对症治疗，之后根据具体情况再行放疗或放化同步治疗+挽救性手术。,.,术前放疗,国内资料显示对于部分不可切除的，或手术可能对功能和容貌造成较大影响的SCCHN，经术前放疗可提高手术切除率。对于放疗至肿瘤组织剂量50 Gy时原发灶完全缓解或接近完全缓解的病例则不行手术而行单纯放疗+挽救性手术，使部分患者的器官得以保留。,.,晚期SCCHN的治疗,2009年发表的Meta分析：纳入了87个前瞻性随机分组研究的16485例患者。Meta结果|：晚期SCCHN 放化综合治疗较单一局部治疗的5年绝对生存获益可达6.5，局部区域控制获益9.3，远处转移
9、率获益2.5。同步放化疗是晚期SCCHN的标准治疗。,.,SCCHN同步放化疗,同步放化疗明显增加急性和晚期毒副反应，且治疗相关死亡率达10-15；患者的依从性差，完成全部方案的比例低。在接受同步放化疗的病例中，完成预期化疗的病例其5年局部控制率和无进展生存率均明显好于未完成化疗的病例。因此，在同步放化疗给患者带来生存获益的同时，同时应注意其严重的毒副反应对患者生存质量所造成的影响。,.,分化差的SCCHN,分化差的 SCCHN，如扁桃体低分化和未分化癌单纯放疗的5年生存率为70.1，局部控制率为93.6，且器官功能保留好。鼻窦分化差的癌首选放疗+挽救性手术的5年生存率明显好于单纯手术或手术+
10、放 疗的综合治疗。,.,表皮生长因子受体EGFR,表皮生长因子受体(EGFR)的过度表达，预示着肿瘤的侵袭性、远处转移率和对放疗和化疗的抗性均增加，是目前公认的不良预后因素。目前已知SCCHN的EGFR表达率可达95以上；实验证明，EGFR单抗与放疗共同使用时，可明显增加放疗的敏感性。,.,生物靶向治疗,Bonner等进行的期临床研究比较了放疗联合同步EGFR单抗和单纯放疗治疗的疗效。结果显 示：与单纯放疗相比，西妥昔单抗同步放疗3年局部控制率提高13(P=0.005)，中位局部控制时间延长近10个月；5年总生存率提高9(P=0.018)，生存期延长近20个月。头颈部肿瘤EGFR表达率高的这个
11、生物学特性，使得晚期SCCHN的治疗又有了一个新的有潜力的选择-放疗与靶向药物的综合治疗。,.,复发和(或)转移SCCHN治疗,对于可切除的复发SCCHN，应积极寻求根治性 手术。对于不可切除的复发SCCHN，如果以往没有接受过放疗，应进行根治性放疗。对于年龄70岁及行为状态(PS)评分0-1的患者应考虑放疗同期联合化疗或靶向药物治疗。对于没有局部治疗指征的复发及转移SCCHN，姑息性化疗和(或)靶向治疗是主要的手段。,.,复发、转移SCCHN,姑息性化疗是治疗大多数复发和(或)转移SCCHN的主要方式。以铂类为基础的单药或联合化疗是常用的一线方案。一项期随机试验：在铂类联合5-FU的基础上加
12、用西妥昔单抗显著提高了肿瘤缓解率(20:36)和中位生存期(7.4月:10.1个月)。另一项期试验：西妥昔单抗联合紫杉醇能够获得60的肿瘤缓解率和中位数5个月的无进展生存 期，这对于无法耐受铂类药物的患者具有一定的临床价值。,.,生物靶向治疗,对于一线方案治疗失败的复发和(或)转移SCCHN患者，可以考虑二线化疗，但很多患者由于PS评分和营养状况的恶化而无法耐受。西妥昔单抗单药在这一领域显示出一定的治疗效果。Vermorken等分析研究结果：经过铂类治疗后复发和(或)转移SCCHN，西妥昔单抗单药治疗是有效的，有效率为13。与铂类化疗失败后采用的其他二线治疗方法相比，西妥昔单抗将生存期延长了2
13、.5个月。,.,最佳支持治疗,对于一般情况较差(PS评分2)的复发和(或)转移SCCHN患者而言，最佳支持治疗无疑是惟一的选择，应包括可能的姑息性放疗、三阶梯止痛治疗以及必要的营养支持等。,.,晚期治疗小结,一线治疗采用：西妥昔单抗+铂类为基础的化疗(I类证据)。铂类联合5-Fu或紫杉类。解救治疗采用：西妥昔单抗单药(一线未使用西妥昔单抗)。其他一线治疗未使用过的化疗单药。最佳支持治疗。,.,鼻咽癌的诊治,鼻咽癌为原发于鼻咽部的恶性肿瘤，虽从解剖 位置上划分为头颈部的恶性肿瘤，但实际上与头颈其他部位的恶性肿瘤不同，具有非常独特的特征。鼻咽癌对放化疗较其他头颈肿瘤敏感，放疗是鼻咽癌最主要的治疗手段；早期病例采用单纯放疗可以取得很好的疗效，中、晚期病例选择以放化疗为主的综合治疗。,.,鼻咽癌诊治规范,.,鼻咽癌放疗后复发或未控（中国医学科学院肿瘤医院）,二疗程放疗 5年生存率 21%手术解救 5年生存率 鼻咽部复发切除 42%（17/41）颈部复发局部切除 65%（17/26）颈清扫 46%（25/54）,辅助放疗意义,头颈部重要器官密集，安全切缘有限术前放疗创造安全切缘术后放疗消灭残余肿瘤放疗可消灭颈部亚临床转移灶,不同T病变口腔癌的5年生存率%,下咽癌不同治疗方法的生存率,腮腺癌治疗效果（5年生存）,.,谢谢各位专家聆听！希望提出宝贵意见！,
