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1、重症急性胰腺炎患者的护理,2,月份护理查房,病例介绍,?,24,床,余凯兰，男，,70,岁，职业：农民，,住院号：,419888,因上腹痛,14,小时，意识改变,13,小时于,2012-2-4,，,14,：,20,急诊平车推送入院。患者于,2012-2-3,晚,12,时始无明显诱因出现持续性上腹痛，无放射性，,与进食无关，便后无缓解，与活动无关，伴呃逆、恶,心，无反酸，并呕吐一次，非喷射性，为黄色水样物,，伴头昏。,-3,晚,1,时意识障碍，呼之不应，无大小,便失禁、无抽搐、口吐白沫。于今,9,时入我院急诊科,，急查,BS,：,1.3mmol/L,，,BAMS:308.71U/L,，,WBC:
2、33.74x10,9,/L,，,NEUT:87.34%,，予补糖、导尿处,理后意识恢复，间有躁动不安，遂以胰腺炎？收,住我科。,病例介绍,?,既往史：,2011,年发现,2,型糖尿病，一直,服用二甲双胍治疗，血糖控制可；高血,压病,2,年，最高不详，一直服用尼群地平,，血压控制欠佳，否认冠心病史；,2011-1-14,至,1-20,因脑出血在我院神经内科住,院治疗，遗留左侧肢体活动障碍。无外伤,手术史。,?,个人史：吸烟史,30+,年，约,1,包,/,天，去年始,3-4,支,/,天，偶尔喝酒。,病例介绍,?,入院诊断：（）急性胰腺炎，（）,型糖尿病，（）高血压病级极高危组,，（）右侧基底节区血
3、肿，（）肾功,能不全。,?,入院查体：,T36.8,o,C,P66,次,/,分，,R28,次,/,分，,BP108/50mmHg,。发育正常，营养较差，精,神差，反应迟钝，神清，检查欠合作，全,身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，,腹平，未见出血点及蓝斑，触软，无压痛,、反跳痛。肠鸣音,3,次,/,分。左侧肢体肌力,二级，肌张力可，双膝腱反射正常。,病例介绍,?,辅助检查：,2012-2-4,，,B-AMS,（本院）：,308.71 IU/L,，,WBC:33.74x10,9,/L,NEUT:87.34%,；电解质,K,+,：,5.27,mmol/L,，,Na,+,：,147.7 mmol/L
4、,，,CO,2,CP,：,4 mmol/L,，肾功,能,Urea,：,13.52 mmol/L,，,UA,：,418umol/L,Cr,：,195,umol/L,BS,：,6.58 mmol/L,，血酮阴性。心电图示完全右束,支传导阻滞，临界区域,Q,波，轻微,ST-T,段异常。头颅,CT,示,右侧基底节区血肿较前明显吸收、减少。,2-4 15,：,00 R29,次,/,分，,P68,次,/,分,BP100/50mmHg 16,：,20 ABG,示,PH,：,6.8,，,P,CO,2,：,20 mmHg,，,P O,2,：,154mmHg,，乳酸：,15 mmol/L,，,K,+,：,5.7m
5、mol/L,，,BS,：,7.4mmol/L,；,B-AMS,：,509.6 IU/L,；,心肌酶,谷草转氨酶：,57iu/L,，,CK,：,706IU/L,，,HBDH,：,295 IU/L,，,LDH,：,467 IU/L,，,CKMB,：,92 IU/L,，肌钙蛋白,：,0.41 iu/L,考虑心梗；,AB15,：,WBC 34.24 x109/L,，,NEUT:86.3%,，,Hb,：,110g/L,。,?,入院后予禁食、抑酸、抑制胰腺分泌，抗感染、补液对症,支持治疗。监测血糖，医嘱病危，心电监护，监测生命体,征，神志、瞳孔、,SPO,2,Q1h,。,患者入院时主要护理诊断及护理措施,
6、?,P,1,气体交换受损：与,SAP,时急性肺组织损伤，呼吸面积减少，肺氧合功,能障碍有关。,?,I,1,5%,碳酸氢钠纠酸、降钾；高流量氧气吸入。观察呼吸频率、节律和,深度，,ABG,，,SPO,2,变化及意识状况和神经精神症状。,?,O,1,：,ABG,示,PH,：,6.8,，,P CO,2,：,23 mmHg,，,P O,2,：,84mmHg,，乳酸：,15,mmol/L,，,K,+,：,5.8mmol/L,，,BS,：,7.0mmol/L,。,R,：,28,次,/,分，神清。,?,P,2,有组织灌注量不足的危险：与急性胰腺炎释放心肌抑制因子致心肌,舒缩功能障碍，心输出量减少有关。,?,
7、I,2,遵医嘱补液、抑制胰酶分泌；观察皮肤色泽、肢端温度、末梢循环,状况，尿量，密切监测,Bp,、,HR,、心律、心电变化，及时发现致命性心,律失常。,?,O,2,考虑重症胰腺炎，病情危重，转,ICU,治疗。,?,2-9 10,：,30 ICU,，,ABG,示,PH,：,7.43,，,P CO2,：,38 mmHg,，,P O,2,：,70mmHg,，,H CO3,-,：,25.2mmol/L,，,Na,+,：,140 mmol/L,，,K,+,：,3.42mmol/L,，,BS,：,7.0mmol/L,。,B-AMS,：,93.3 IU/L,。,SPO2,：,99%,。,?,10,：,40,
8、转回我科。,转入时一般情况,?,2-9 11:30,患者神志清醒，查体：,T37.8,o,C,，,P92,次,/,分，,R24,次,/,分，,Bp142/90mmHg,SPO,2,94%,BS,：,12.1mmol/L,。,14,：,30 T39,o,C,。,?,诉腹痛，咳嗽、咳痰。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗,音，心律齐，无杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣,音活跃；双下肢无水肿。,?,实验室检查：,2-9 16,：,58,，,ABG,示,PH,：,7.48,，,PO,2,：,69,mmHg,，,PCO,2,：,37 mmHg,，,HCO3,-,：,27.6mmol/L,，,SPO,2,
9、：,95%,，乳酸正常，轻度代碱，凝血功能示,FDP,：,10.76ug/L,，,D2,聚体：,5.23ug/mL,，,；肝功能示,ALT,：,100 IU/L,，,AST,：,59 IU/L,，,DBIL,：,11.9umol/L,肾功能示,Urea,：,22.16mmol/L,，,Cr,：,224umol/L,；心肌酶,CK,：,1142IU/L,HBDH,：,395 IU/L,，,LDH,：,641 IU/L,，,CKMB,：,29 IU/L,；,B-AMS,：,135.1 IU/L,；,Ca,2+,：,1.74mmol/L,?,目前诊断：（,1,）重症急性胰腺炎，（,2,）肺部感染，（
10、,3,）呼吸衰竭，（,4,）低血容量性休克，（,5,）感染性休克，,（,6,）急性肾功能不全，（,7,）,2,型糖尿病，（,8,）高乳酸血,症、代谢性酸中毒。,护理问题,?,P1,清理呼吸道无效：与肺部感染致呼吸道分泌物增多，咳,痰无力有关。,?,P2,体液不足：与禁食、胃肠减压有关。,?,P3,体温过高：与胰腺坏死、继发感染有关。,?,P4,疼痛：腹痛,与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏,死有关。,?,P5,有组织灌注量不足的危险：与低血容量性休克及感染性,休克有关。,?,P6,营养失调，低于机体需要量：与禁食、胃肠减压，继发,感染，代谢增高，代谢紊乱有关。,?,P7,自理缺陷：与活动耐力
11、减退，病情危重有关。,?,P8,皮肤粘膜完整性受损的危险：与禁食、胃肠减压，长期,卧床及大黄治疗作用致腹泻有关。,?,P9,恐惧：与病情进展急骤有关。,?,P10,知识缺乏：与专科疾病知识缺乏有关。,?,P11,潜在并发症：低血糖,感染,休克,水、电解质，,酸碱平衡紊乱,急性呼吸窘迫综合症等。,护理措施,?,I,1,雾化吸入,Q8h,，协助翻身、叩背,Q2h,；遵医嘱抗,感染，化痰、解痉平喘。血压平稳后，协助抬高,床头,30,o,。,?,I,2,遵医嘱补液，准确记尿量、出入水量，定时评,估口唇、皮肤干湿度。,?,I,3,予物理降温，及时更换汗湿衣被，监测体温；,高热时遵医嘱药物降温。抗生素现配
12、现用，严格,按照医嘱间隔时间执行。以保证稳定的血药浓度,?,I,4,评估疼痛性质，持续时间，部位，程度伴随症,状、腹部体征，遵医嘱对症用药。,?,I,5,严密监测生命体征，神志、瞳孔、,SPO,2,，心电,改变及四肢皮温、末梢循环，观察有无消化道出,血，少尿，神志改变等病情变化。勤加巡视，去,甲肾上腺素使用时避免外渗。,护理措施,?,I,6,遵医嘱静脉补充营养，如卡文、脂溶性维生素,、水溶性维生素、能量合剂。胰岛素静脉泵治疗,，控制血糖。,?,I,7,口腔护理、会阴护理,Bid,，协助洗脸、擦浴，更,换体位、递送便器，做好各种管道护理，皮肤护,理。,?,I,8,做好口鼻腔清洁护理及每班皮肤交接
13、，每次便,后用温水清洗肛周，毛巾柔软、动作轻柔，清洁,后用湿润烫伤膏均匀涂抹患处。及时更换污染床,被，保持床单及皮肤清洁干燥，避免潮湿污渍刺,激。建立压疮风险评估表，制定并实施压疮防护,措施。,护理措施,?,I,9,关心、安慰患者，加强沟通、病情解释工,作。,?,I,10,告知患者抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染,、化痰、解痉平喘等药物作用及胃肠减压,、血糖、血压、,SPO,2,监测目的。以及右锁,骨下静脉置管维护、换药目的，注意事项,。,?,I,11,动态监测血糖、,E,4,A,，肾功能、,ABG,，观,察各项并发症临床表现，及早发现并及时,处理。,评价,?,O,2,2-10,，,9,：,00,查
14、体：腹软，无明显压痛、反跳,痛，肠鸣音活跃。,B-AMS,：,135.1 IU/L,。患者未诉,腹痛。医嘱改清淡流质（少量）。,2-11,，,7,：,00,24h,入量,2666.75ml,，出量,1930 ml,；,2-12,，,7,：,00 24h,尿量,1300 ml.,?,O,3,2-9,，,15,：,00 T,：,38.3,o,C,；,2-11,，,3,：,00,至,2-12,，,15,：,00 T,：,36.2,o,C,至,37.4,o,C,。,?,O,4,2-12,9,：,00,患者未诉腹痛。,?,O,5,2-12,15:00 P74,次,/,分，,R19,次,/,分，,Bp12
15、3/61mmHg,，,SPO,2,97%,；,BS,：,11.4 mmol/L,，,Ca,2+,：,1.89mmol/L,。,?,O,9,2-12,15:00,患者目前情绪平稳。,评价,?,已解决的护理问题：,P2,、,P3,、,P4,、,P5,、,P9,。,?,现存护理问题：,P1,、,P6,、,P7,、,P8,、,P10,、,P11,针对现存护理问题的护理措施,（含健康指导）,?,I,1,指导患者深呼吸，有效咳嗽，正确雾化吸入的方法；协,助患者半卧位，翻身、叩背；指导患者饮温开水，加温湿,化气道。,?,I,6,指导患者进食米汤、去蛋黄的蛋汤、青菜汤，患者,Ca,低,，可选骨头汤、低脂无糖型
16、的奶，少量多餐，规律进食；,告知患者及家属正确选择饮食及加强营养的意义。遵医嘱,静脉补充营养。,?,I,7,加强口腔护理、会阴、皮肤护理，协助洗脸、漱口，更,换体位。指导肢体功能锻炼。,?,I,8,告知患者及家属定时翻身，更换体位的重要性，定时评,价压疮预防措施效果。,针对现存护理问题的护理措施,（含健康指导）,?,I,10,指导患者及家属保持右锁骨下静脉置管处敷料清洁干燥,，如饮水时，颈胸前垫防水性较好的餐巾（塑料布,+,纯棉,毛巾）；告知患者及家属针对,AP,时，除养成良好的饮食生,活习惯戒除烟酒外，饮食方面避免刺激强、产气多、高脂,肪和高蛋白食物；针对,2,型糖尿病、肾功能不全，忌盐腌,
17、制食品，蛋白质的供给为,0.6-0.8g/(kg.d),，每日不超过,30-,40g,，所供能量占总能量的,12%-15%,，碳水化合物约占总热,能的,50%-60%,，可选含淀粉为多糖类的米、面、燕麦及块,根类的山药，食物烹饪用油选择含较多不饱和脂肪酸的豆,油、花生油、菜籽油，限制猪油、奶油摄入。加强降糖类,药物知识指导，如二甲双胍应餐中或餐后服药，观察有无,腹部不适，口中金属味，恶心、畏食、腹泻等，指导从小,剂量开始可减轻不适。指导患者及家属正确监测,BS,、,Bp,，,合理使用降血糖、降血压药物。,针对现存护理问题的护理措施,（含健康指导）,?,I,11,观察有无消化道出血，意识改变，少
18、尿、无尿，呼吸窘,迫出现，监测,ABG,、,AB15,、,E4A,、肾功能、血糖等，及时,发现并发症并有效处理。,?,2-11 13:00,患者,BS,：,5.6mmol/L,14:00 BS,：,3.4mmol/L,，患者,未诉明显头昏、心慌，无出冷汗,?,P,有受伤的危险：与低血糖有关。,?,I,遵医嘱静脉高渗糖注射，观察病情变化，复查,血糖；,完善安全防护措施。,?,O 2-11 15:00 BS,：,7.1mmol/L.,患者目前情况,?,2-11 11,：,32 ABG,示,PH,：,7.42,，,P CO,2,：,37 mmHg,，,P O,2,：,62mmHg,，乳酸：,1.9m
19、mol/L,，,K,+,：,3.55mmol/L,，,Na,+,：,147.7 mmol/L,，,Ca,2+,：,1.89,mmol/L,，,BS,：,7.4mmol/L,，,CO,2,CP,：,22.5 mmol/L,，,Urea,：,18.41 mmol/L,BAMS:245.4IU/L,；,WBC,：,22.16x10,9,/L,。,?,2-13 9:00 HR,：,53,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP,141/66mmHg,，体温正常，,SPO,2,：,98%,，,BS,：,10.1mmol/L,?,患者精神较前好转，情绪平稳。左侧肢体肌力评,估,3-4,级。医嘱停病危，改病重，测生命体征,Q4h.,
