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1、重症监护及,ICU,护理管理与质量控制,重症监护,主要是对危重病人可能发生器官、,系统功能衰竭前的功能减退的一些征象,进行及时地、连续地、系统地严密监测,和治疗，即为病人提供持续加强性的护,理措施，防止多系统器官功能衰竭的发,生，从而为治疗原发伤和原发病赢得时,间和机会，进而进行有效的专科治疗和,护理，使病人的病情恢复稳定以及预防,并发症的发生。,危重病护理的定义,是对那些生命因疾病或伤害受到威胁的急,重症病人进行高水平的封闭式的监测和连续性,高质量的治疗和护理，以帮助他们摆脱生理的,功能障碍和心理压力，从而达到降低感染率、,减少,ICU,住院天数、减低死亡率的目的,何谓,ICU?,ICU,是
2、危重病医学的临床基地，是医,院中危重病人集中管理的单位。,ICU,注重,疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性,，应用先进的诊断和监测技术，对病情进,行连续、动态和定量的观察，通过有效的,干预措施，对危重病进行积极的治疗,综合,ICU,EICU,MICU,SICU,专科,ICU,ICU,危重病人的特点,?,生命体征不稳定,?,病情变化快,?,两个以上的器官、系统功能不稳定、减,退或衰竭,?,病情发展可能会危及病人生命,ICU,训练有素的,医生和护士,先进的监测技术,和治疗手段,应用先进的理论和技术,对危重病进行,有效的治疗和护理,ICU,收治病人的范围（一）,?,急性、可逆、已经危及生命的器官功
3、能不全，,经过,ICU,的严密监护和加强治疗短期内可能得,到康复的患者,?,存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过,ICU,严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡,风险的患者,ICU,收治病人的范围（二）,?,在慢性器官功能不全的基础上，出现急,性加重且危及生命，经过,ICU,的严密监护,和治疗可能恢复到原来状态的患者,危重症评估系统,目的在于反映疾病的严重程度和（或）,患者的预后,急性生理和慢性健康评分（APACHE）,APACHE评分,=,年龄评分,+,急性生理评分,+,慢性健康评分,评分范围,=059,护理质量,?,实际服务质量,?,服务对象的期望值,质量是核心,体制是保证,机制是动力,
4、以患者为中心,?,了解患者当前和未来的需求或期望,?,将患者的需求或期望转化为患者要求,?,将患者要求传达到整个医院,?,加强与患者联络,?,就有关患者满意的信息实施监视和测量,?,持续改进护理过程和服务水平，使患者满意,护理质量控制的过程,?,确定标准,?,衡量实际绩效，并与标准进行比较,?,采取管理行动纠正偏差或不适当的标准,质量控制的基本类型,?,输入环节前馈质控,预防出现问题,?,过程环节同期质控,问题发生时,予以纠正,?,输出环节反馈质控,问题发生后,加以纠正、改进,PDCA,循环,-,科学的质量管理方法,?,Plan-,计划：确定质量管理目标,?,Do-,执行：实施管理目标及计划,
5、?,Check-,检查：全面检查发现问题,?,Action-,处理：总结经验改正不足,PDCA,循环螺旋式上升,?,不断循环,?,不断改进,?,不断提高,医院的护理质量控制体系,三级护理质量控制体系,护理部质控组,科质控组,病房质控组,护理部质控组的工作职责,?,制定、修改各项护理工作考核标准,?,制定质控工作年计划及每季度、每月考,核内容,?,检查考核各项护理工作,?,汇总考核结果，进行分析及统计学处理,，及时反馈各科室,?,提出整改措施，持续提高护理质量,实施护理质量监控,?,检查病室规范,?,危重病人护理质量,?,护理文件的书写质量,?,护理操作质量,?,护理交接班质量,?,护理缺陷管理
6、,护士对危重病人病情掌握情况表,?,一般资料,?,诊断,?,病情：入院原因，现在身体状况，现在心理状,况，既往史，异常化验，辅助检查,?,治疗护理：主要用药及目的，护理治疗，手术,名称、日期,?,护理：观察重点，护理措施,护理文件书写质量,规范护理文件书写,护理缺陷管理,?,定义：护理缺陷是指在护理活动中出现,技术、服务、管理等方面的失误。,?,包括：护理事故和护理差错。,护理事故,护理事故是指在护理工作中，由于,护理人员的过失，直接造成病人死亡、,残废、组织器官损伤导致功能障碍。,违反规章制度,违反护理常规,违反操作常规,护理差错,?,定义：,在护理工作中，因责任心不强，工作疏,忽，不严格执
7、行规章制度或违反技术操作规程,等原因，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或,影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严,重后果和构成事故者。,?,严重护理差错：,身心痛苦、影响治疗、但未造成严重后果。,?,一般护理差错：,轻度身心痛苦或无不良后果。,处理程序,?,保护患者：,密切观察，通知医师，及时纠正，将错误,?,的危害降至最小。,?,逐级上报：,及时，,24,小时内。夜班通知夜班护士长。,?,封存有关物品：,输液器、注射器、残存药液、血液,?,药物等容器。,?,登记填写护理给药差错登记表。,?,科室在一周内组织护理人员：,分析原因讨论、提出,?,处理意见和改进措施。,?,处理：,口头批评、书面检
8、讨、经济处罚、质控减分。,护理缺陷管理,?,皮肤压力伤观察表,?,管路滑脱报告登记表,?,跌倒报告登记表,护理部检查内容,?,综合检查（,20%):,对整个病房工作的全面了解,?,重点检查（,70%):,按计划每月有一项重点检查,内容,?,夜班检查（,10%,）：,全面了解夜班护理工作情况,处理突发事件、进行人力调,配、完成护理部布置的重点,检查内容,质量管理,-,加分项目,?,特殊事件受表扬的人或事,?,病人满意度调查中点名表扬的突出者,?,医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者,?,院外带来的护理并发症，精心护理后痊,愈,质量管理,-,减分项目,?,发生护理差错,?,护理纠纷、投诉经核实有护理
9、缺陷,?,病人满意度调查中点名批评者,?,发生护理并发症隐瞒不报者,有效机制及量化标准,?,每月质控检查结果在护士长会上进行讲评,?,每月护士长会进行一次护理差错分析,?,每季度进行一次病人满意度调查,?,年终将质控总分进行统计、排序,?,给药差错评价量表,?,病人皮肤压力伤评定标准及申报制度,?,全院护理会诊制度,建立有效的奖惩机制,?,每月质控检查总分未达标者（90分）,按比例扣发劳务费,?,发生差错、违纪、纠纷等情况扣发劳务,费,?,质控检查总排分末位科室的护士长，换,届时不再聘用,建立有效的奖惩机制,?,对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护,士予以奖励,?,年终质控获高分的病房给予集体奖
10、励,?,管理规范的病房护士长给予奖励，并作,为评选优秀护士长的主要条件,?,设立一些单项奖励，如：优秀服务奖、,静脉输液能手奖等,人事管理,护士长的选拔：,?,年终进行述职报告,?,实行量化考核,?,末位淘汰,?,责、权、利明确,人事管理,严格把好职称晋升质量关,?,发表文章,?,科研成果,?,教学工作,?,出勤情况,?,平时考试成绩,?,专科轮转,?,有无护理差错、纠纷、投诉、违纪,?,医德医风表现等,人事管理,选拔新护士,?,综合评定学生的在校成绩、工作能力、品德表现等,?,面试,试用期护士,?,量化考核表,?,每季度对其进行理论、操作考试,?,一年培训计划,人事管理,针对不同层次护士制定
11、培养计划,?,工作,5,年以内的年轻护士必须经过至少,3,个专科以上的,轮转,?,本科毕业的护士制定了专门的培养计划,ICU,的护理质量管理是指运用管,理技术（包括：计划、领导、组织及,控制），以提升整个护理服务素质及,水平，并达到良好的治疗护理目的,护士长的职责,临床护理工作,临床教学工作,临床科研工作,临床护理质量,?,病情观察,?,监护技术,?,敏锐的处理问题能力,重症监护技术,心血管系统监护,心电监测,动脉血压监测,中心静脉压监测,肺动脉压监测（,S-G,导管、,PiCCO,）,心排血量监测（,S-G,导管、,PiCCO,）,混合静脉血氧浓度监测,除颤术、复律术,心脏起博,主动脉球囊反
12、搏,呼吸系统监护,血氧监测（,ABG,、,SpO2,）,潮气末二氧化碳监测,呼吸功能监测,无创通气,有创通气,纤维支气管镜灌洗吸痰,体外膜氧,神经系统监护,颅内压监测,颈混合静脉血氧监测,BIS,肾脏系统监护,监测每小时尿量,连续静,-,静脉（动,-,静脉）血液滤过,连续静,-,静脉（动,-,静脉）血液滤过透析,腹膜透析,血液透析,血浆置换：血液净化疗法,肝脏系统监护,肝移植术后监护,严重肝性脑病及暴发性肝功能衰竭,（肝衰）应用碳肾吸附,凝血系统监护,APTT,监测,其他监护,强化胰岛素治疗,Phi,胃管（通过间接的方法动态的测量,胃肠道粘膜的,PH,值，以反映组织是否,存在缺氧）,多专科医疗
13、护理,及急救基础知识,各种监护仪器,的使用、管理,监测参数,和图象的分析,及其临床意义,对病情,系统的认识,ICU,护士,护理安全管理,病人安全,-,护理质量管理的核心。,医院管理年活动的中心内容也是紧紧围,绕病人安全。只有做到预防为主、从源,头抓起，才能确保病人安全，使医院和,科室得以生存和发展。,护理安全管理,-,规范,?,质量管理的制度,?,各岗位工作职责，明确要求，责任到人,?,工作程序,?,护理常规,?,应急预案,护理管理原则,?,病室有较完善的管理制度及规程，各项,治疗、监测和护理措施应遵循及时、连,续的原则。,?,护士不能离开病人，这是密切观察病人,病情变化的最基本的保证。,护理
14、管理原则,?,所有病人均为特级护理，都要记护理记,录并有护士签名，护理工作要责任到人,。,?,急救设备和措施应常备不懈。抢救用物,要有专人负责，每天检查，有备无患。,急救物品及设备放置的位置要固定，使,用后要物归原处。,护理管理原则,?,各监测参数必须定时观察、记录、储存,、分析、综合和判断，以便对病人的病,情变化能作出迅速的反应和处理。,?,报警信号就是呼救。,护理管理原则,?,医生、护士要责任明确，更要紧密配合,。,?,全科护理人员均有方便快捷的通讯联系,方式以应付紧急情况。,护理管理原则,?,严格执行医嘱制度、治疗用药核对制度,、抢救工作制度，采取有效措施，防止,护理差错、事故的发生。,
15、?,严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度,，以减少污染和降低感染率。,训练有素的,ICU,护士,人员配置,床护比为,1:2.53,新护士的选拔,注重主动汲取知识、提高能力的意识及高,度的工作责任心,专科培训,职业素质教育,?,工作作风,?,工作态度,?,工作习惯,专业素质培训,?,建立个人档案,?,每周业务学习、护理查房,?,每月急救技术、护理操作考核,?,每季度业务知识考试,护理服务,-,职业教育,?,职业伦理观念,?,尊重患者的权利,?,行为、语言素质修养,?,沟通技巧,护理服务,-,意识培养,?,以病人为中心,?,与家属的沟通,?,换位思考,?,危机意识,能力培训（一）,?,主动获取知识的
16、能力,?,敏锐的洞察力,?,随机应变的能力,?,非语言交流能力,?,情绪的调节与自控能力,能力培训（二）,动手能力的培养,理论联系实际能力的培养,配合能力的培养,保证医疗护理安全能力的培养,职业伦理道德的培养,护理科研能力的培养,临床教学,?,护生教学,双向选择,?,分层能力培训,继续教育,?,临床带教,教与学,ICU,护理质量控制,原则与制度,每一位护理人员均应,服从,护理工作常规,ICU,护理的,标准,，护士操作的,依据,ICU,护理质量控制,护理查房,日查房,月查房,护理组长工作总结,护理教学的回馈,护理质量控制,?,所有病人都要有特护记录，并有护士签,全名,?,护士要做好病人的基础护理
17、工作,?,熟练掌握急救仪器的使用及报警的原因,和处理,护理质量控制,?,护士要了解所管病人的病情及基本资料,，这是做好危重病人护理的基本保证,?,通过交接班、护理记录、病历、医师查,房、护士查房、与主管医师沟通获得信,息,护理质量控制,?,了解病人的诊断、主要的治疗目标、,生命体征、病人的不适主诉、吸氧方式,、呼吸机条件、输液情况、特殊用药（,尤其是血管活性药物）、治疗后的反应,（包括用药及仪器）和可能出现的并发,症、主要的异常化验、特殊检查、各种,引流情况、皮肤情况等。,护理质量控制,?,用药及时准确，治疗工作到位,?,保证各种管道畅通，并妥善固定，避免,脱出,?,掌握紧急情况的处理步骤，如
18、心跳或呼,吸骤停、人工气道阻塞等,护理质量控制,?,护理工作应以人为本，尊重病人的人格,，加强与病人的交流沟通,?,对每位清醒病人转出或出院时进行满意,度调查，必要时作出一些解释工作,?,加强对护理人员的考核,护理质量控制,-,非正式考核法,?,主观和直觉的,?,肉眼观察为基础,?,常规工作为基本,?,可随时进行,?,包括优点或缺点,护理质量控制,-,正是考核法,?,每月护士长制定考核计划,?,按照相关的岗位职责、操作规程考核,?,对考核结果评分,?,每月指控考核总评,?,分析问题并提出改进措施,?,考核结果公开,护理质量控制的作用,?,引入激励机制,?,考核与奖金分配、用人制度等挂钩,?,目
19、标,-,管理,-,考核,-,奖励的良性循环,?,竞争氛围,以人为本,-,全人护理服务,?,转变观念,?,增强服务意识,?,病人及家属满意,临床护理科研,?,局限,?,瓶颈,最明智的选择,一个年轻人，觉得自己怀才不遇，有位老,人听了他的遭遇，随即把一粒沙子扔在沙滩上,，说：,“,请把它找回来,”,，,“,这怎么可能,”,年轻人,说道，接着老人又把一颗珍珠扔到沙滩上，,“,那现在呢？,”,他说。,如果你只是沙滩中的一粒沙，那你不能苛求别人,注意你，认可你。如果要别人认可你，那你就想办法,先让自己变成一颗珍珠。,If you don,t like something,change it.If you
20、 can,t change it,change your attitude.Don,t complain,Maya Angelou:,环境控制,病房位置,病床数量,病房设计,空间设计,通风设施,物资储备,病床设施,洗手设施,照明、呼叫设施,仪器配备管理,药品管理,感染控制管理,护理安全管理,-,环境,完整的病床单位,?,多功能设备带（中心控制的高压管道氧气、负,压、压缩空气及多功能电源插头等）,?,床单位常规设置有床边监护仪、呼吸器、简易,呼吸囊、听诊器、吊顶输液轨道。,护理安全管理,-,环境,?,每个房间应配有流动水洗手设备,?,ICU,内的照明应以病人及医护人员所需事,宜照明的强度而定。夜
21、间可配有较暗的,壁灯，床位上方的吊灯应尽量减少，以,免病人感到耀眼。急救时照明要有足够,的亮度。,护理安全管理,-,环境,?,各床位前应有醒目的时钟，以满足病人,对时间概念的需求，同时便于医护人员,工作。,?,每张床床旁应有紧急呼叫系统，以备紧,急情况下使用。,护理安全管理,-,环境,监护仪器设备,中心监护仪,床边监护仪,呼吸器,麻醉机,心电图机,除颤机,输液泵,微量注射泵,起搏器,血滤机,支气管镜,电子计算器,气管插管及切开所需急救器材,护理安全管理,-,环境,有条件应配备,?,血液气体分析仪,?,床旁,X,线机,?,主动脉内气囊反搏器,护理安全管理,-,环境,多功能医疗柱的优越性,?,所有
22、设备集中，增加空间，提高急救效率,?,所有设备可以上下移动、旋转，增加自由度,?,环境档次提高，空间井然有序,?,可扩展或任意增加安装设备,?,用电安全,护理安全管理,-,环境,ICU,每张床的占地面积应比普通病室,的要大，一般宜在,15-20,平方米左右。相,邻床位可根据需要使用玻璃间隔或隔离,帘，以便于临床观察和不影响操作作为,原则。,护理安全管理,-,环境,?,要设置单独的隔离病人房间,?,遇有严重感染、传染、免疫功能低下等,病人应与其他病人隔离,护理安全管理,-,环境,通风系统,单独进风,回风系统（上进风、下排风）,护理安全管理,-,抢救仪器,?,定点、定位、定人管理,?,每日检查、记
23、录并交接,?,使用后物归原处,?,充电备用，常备不懈,?,定期检查，及时维修并记录,?,后备,护理安全管理,-,抢救物品,?,定点、定位、定量、定人管理,?,每日清点、补充、记录并交接,?,使用后要及时补充或物归原处,?,按有效期顺序上下或前后放置,?,每月检查所有物品的有效期,护理安全管理,-,抢救药品,?,定位、定量、定人管理,?,每日清点、补充、记录并交接,?,使用后要及时补充,?,所有药品要注明效期,?,按效期顺序左右或上下放置,?,每月检查所有药品效期,一切抢救药品、物品均要做到：定品,种、定数量、定点集中放置、定人管理、,定期检查、维修，保证急救物品完好率达,100,及无菌有效性，
24、移动方便,感染控制,ICU,易产生感染的原因,?,患者相关因素,?,治疗相关因素,?,感染控制相关因素,ICU,感染控制,措施,治疗相关因素,?,广谱抗生素的应用,?,ICU,住院时间延长,?,机械通气影响呼吸道纤毛运动功能,?,H,2,受体拮抗剂应用,感染控制相关因素,?,有创操作多,?,手的清洁不够,?,呼吸机管路消毒、吸痰等操作的无菌性,不合格,ICU,感染控制,?,ICU,的物流设计、布局合理、空气净化,?,限制人员出入，执行家属探视制度,?,感染监测护士,?,手部清洁：加强洗手的依从性,?,操作前后洗手,?,接触性隔离,洗手的依从性,?,有针对性的培训教育,?,改善手部清洁剂,?,加
25、强手部清洁的便利性,?,醒目的标志牌,接触性隔离,?,单间,?,物品专人专用,?,戴手套,?,隔离衣,?,被服,重症病人的心理压力主要来源于,.,疾病、外伤的严重程度以及预后、,肢体残障程度和身体外表的改变,.,置身于吵杂且陌生的环境,.,与家人亲友的分离,.,睡眠受到影响,.,生理需要无法获得满足,.,疼痛及不适感,重症病人的心理压力主要来源于,.,无隐私权,.,因气管插管或气管切开，导致病,人无法说话，自己的各种需求无法用,语言表达,.,肢体被约束,.,支持系统改变,重症病人的心理压力主要来源于,.,必须依赖医疗仪器维持生命,.,因病人背向窗户及灯光持续,24,小时的照,射，易对环境的感受
26、产生扭曲现象，,如：意识混乱、失去定向力，甚至出现,幻觉、妄想及不合作。时间概念混乱,重症病人常见的心理反应,.,无力感：是重症病人最常见的心理反,应。是指个人缺乏控制事件或情况的能,力,具体行为表现：,害怕、焦虑、生气、敌意、淡漠、不,安、失眠、不配合治疗、攻击性防御行,为（自行拔管、打骂医护人员等）、退,行性行为（哭泣、要求医护人员陪伴在,身边等）,重症病人常见的心理反应,.,生气：为一种情绪的防卫表现,行为表现：沉默、无礼的批评、对医护,人员的过分要求、常对医护人员及家属,发脾气。,.,害怕,.,忧虑、焦虑,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,1.,增强患者的自尊：,.,护士在
27、接班前主动介绍自己的名,字，下班交班后向病人告别，以表示,对病人的尊重,.,在护理之前须先向病人以姓或全,名称呼病人,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,1.,增强患者的自尊：,.,保护病人的隐私权和尊严：,在治疗及护理操作过程中尽量减少暴,露病人的身体,采取任何治疗或护理措施时，须向病,人解释目的及过程,在病人未参与的情况下，避免在床旁,讨论病人的病情,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,2.,降低环境压力：,.,控制噪音：,减少不必要的吵杂声，降低工作人员说,话的音调，将监护仪器的声音尽量降,低,尽早去除不必要的监护仪器及设备,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措
28、施,2.,降低环境压力：,.,控制噪音：,当病人病情允许时，应尽量将病房,的门关上,向病人解释各种仪器的警报声音代,表的意义,预防仪器警报声音的发生,当各种仪器报警时，应尽快消除警,声并予以处理,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,2.,降低环境压力：,.,为病人提供安静的环境，促进病人睡眠,，并使之不受干扰,控制环境的声音,关掉不必要的灯光,在房间内悬挂时钟、日历,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,3.,降低情绪压力：,在护理操作过程中尽量减轻病人的不,适感,护士应多与病人沟通，关心询问病,人,，鼓励病人表达感受，引导病人说出,不,适及担忧的问题,在条件允许的情况下，可
29、增加家属探,视的次数及时间，让病人和家属相处,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,3.,降低情绪压力：,帮助和鼓励家属可用轻柔的技巧抚慰病人，以,增强病人和家属的感情交流,对病人提出的问题要简单清楚的回答，不能回,避,尽量安排固定的护士护理,除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增,加病人的安全感,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,4.,减轻病人的不适感：,.,协助病人采取舒适的卧位，每,2,小,时协助病人翻身、更换体位、肢体活动,.,采取一些相应的缓解不适的措施,针对重症病人的心理压力护理人员,应采取的措施,5.,对于因人工气道导致病人无法说话时，护士应,注意：,向病人
30、说明人工气道对病人的重要性,向病人及家属解释适当约束双手的重,要性,给病人手中放好呼叫铃的按扭,经常询问病人有哪些不适感,为病人准备写字板、认字词板、情景图,画等，以协助病人表达自己的需求,ICU,护士的心理压力主要来源于,1,、个人方面：,护理重症病人的能力欠佳，经验不足，,性格与工作应对策略不配合，对重症护理,工作兴趣较低或排斥等,ICU,护士的心理压力主要来源于,2,、工作环境方面：,相对封闭且狭窄的空间，各种噪音过重,如病人呻吟、仪器噪音、医护人说话,相对较多的污物等,ICU,护士的心理压力主要来源于,3,、工作性质方面：,须具备处理各种重症病人的突发状况的能力,和,各种抢救技术,置身
31、在各种感染源中，有高度被感染的危险,性,要同时面对病人和家属的问题与需求，有时,是,他们的无理要求或唾骂,ICU,护士的心理压力主要来源于,3,、工作性质方面：,体力负荷过大，常常要护理几位重症病人,繁重而紧张的工作造成身心疲乏,工作常规项目繁琐且须,1,小时或几分钟监测,1,次,ICU,护士的心理压力主要来源于,3,、工作性质方面：,经常要暴露于放射线环境中,频繁为危重病人翻身或搬动病人及弯腰,处理各种引流情况，故腰背部损伤发生,率较高,工作忙碌且压力大，常错过进餐时间,ICU,护士的心理压力主要来源于,4,、社会环境方面：,收入与工作量不成比例,执行过多的非护理专业工作,工作得不到院内其他同事及病人、家属,的理解,工作做好时少得到表扬，出现问题时得,到过度的批评,适时适度地缓解,ICU,护士压力、预防身,心疲乏及增进工作满意度,减轻护理人员过度的工作负荷，维持护,患适当的比例,加强专业培训，提高专科护理技术,在适宜的时间、空间下，适当抒发自己,的情绪,安排适当的休闲及社交活动,适时适度地缓解,ICU,护士压力、预防身,心疲乏及增进工作满意度,多给予正向支持，适当给予奖赏与赞,美,积极支持或提供进修和再教育的机会,管理者的奖惩要客观且公正,管理者要通过正常渠道为,ICU,护士争取,相关的待遇,
