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1、胃肠动力药,胃肠动力药具有促进或抑制胃肠运动作用，临床上用于治疗胃肠运动障碍性疾病的药物。,1,胃肠运动生理学基础,2,3,4,5,6,7,8,胃肠道解剖学概述胃肠道可简单地描述为“一条由口腔至肛门的中空、肌肉管道”。胃肠道在不同部位的直径不同，有宽有窄。胃肠道可分为：食管、胃、小肠、大肠、直肠、肛门。有的通过括约肌与其它结构分开，并借助括约肌的开放和闭合，向下运送食物（不管是否已被消化）。胃肠道不同部位的管壁也不同，但胃肠道的基本结构是一样的。各部分间的差别只不过是基于这些基本结构上的变异而已，并因此行使各自特有的功能。,9,胃肠运动神经调节,10,11,胃肠运动的外在神经调节 自主神经（植
2、物神经系统）：交感神经和副交感神经 副交感神经主要来自迷走神经，在消化管壁形成神经丛样结构调节食管、胃肠运动。结肠远端和直肠由副交感神经的盆腔内脏神经支配。副交感神经的神经递质是乙酰胆碱。交感神经来源于脊髓的胸腹段，分支到达交感神经节，节后神经纤维终于胃肠壁内的肌间神经丛，交感神经的神经递质是去甲肾上腺素。随意神经支配下咽部和上食管括约肌含横纹肌，由舌下神经支配。肛门外括约肌由横纹肌组成，由阴部神经支配。,12,13,14,肠道神经系统（ENS）胃肠道是脊椎动物器官系统中唯一含有整套独特自主的内在神经系统（enteric nervous system）的器官，ENS由胃肠道、胆道、胰腺中所含的
3、神经节及其间的网络组成，它控制着胃肠道的运动、分泌、血流及水电解质透过上皮的转运等活动，并把胃肠与中枢神经系统（CNS）及自主神经系统（ANS）联系起来。肠道神经系统（ENS）成为ANS的第三子系统（其他两子系统为交感及副交感），具有复杂多样的化学递质/调质，反射通路与回路网络。,15,食管运动,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,胃运动,26,27,28,29,胃排空 胃底和胃体的近端舒张以容纳摄入的食物和液体，这种容受性舒张和适应性舒张使胃能接受相当量的食物而又不使胃内压上升。胃的蠕动波使摄入的食物在胃体和胃窦中被混合，胃以每分钟3次的频率产生蠕动，并使食物团块被碾
4、磨至直径小于1mm的微粒。当含有营养物的混悬液达到胃排空要求时，每个蠕动波将3-4ml混悬液排入十二指肠。胃排空需要胃窦蠕动波和十二指肠动力之间的协调,30,31,胃电活动胃的平滑肌细胞中，可记录到三种电活动。即静息膜电位，慢波电位，动作电位。胃的肌电活动调节着正常胃的收缩和胃排空。胃的慢波电位（慢波又称基本电节律）胃体和胃窦的蠕动性收缩是由胃的慢波电位所控制。慢波电位为电的去极化和复极化，以每分钟3次的频率向周围和远端传播。慢波电位的作用：控制胃中每分钟收缩的次数；通过连接平台期和动作电位而影响环肌收缩的阈值；控制蠕动性收缩的传播速度。,32,33,34,胃运动类型,消化间期的运动类型消化运
5、动类型：进食打乱了消化间期的活动，出现进餐活动的类型。餐后出现胃窦十二指肠协调收缩，许多窦部收缩传导到十二指肠。这一系列的协调收缩有排空功能，用加速胃排空的药物可以诱发出这些收缩。,35,消化间期胃、幽门和十二指肠运动移行性运动复合波（migrating motor complex,MMC）MMC有时相性：相为运动静止期(40min)相为间断收缩期(40min)相为强力收缩期(15min)相为过渡相(5min),36,37,MMC有移行性：胃肠MMC的第相蠕动收缩波可以从胃体移行至胃窦十二指肠空肠回肠。MMC相以每分钟约10cm的速度向尾端扩布，1.5小时可到达回肠末端。MMC的作用：起胃肠清
6、道夫的作用，在下次进餐前清扫胃肠粘液、脱落的上皮细胞，把未被消化的大块固体食物迅速排空。MMC可以促进胃、幽门、肠、胆道运动的协调性。MMC相蠕动波出现与胰、胆汁分泌高峰同步，为迎接新的进餐作准备。保持胃和肠不淤滞，因而可以防治胃肠道细菌过度生长。发出“饥饿”信号。,38,MMC与胃肠动力疾病的关系胃轻瘫、便秘、不明原因恶心、呕吐及腹胀、食欲不振、功能性消化不良、慢性特发性假性肠梗阻、慢性胃炎和胃十二指肠溃疡等胃肠动力疾病均可引起MMC周期的延长、时相的紊乱以及MMC相的缺失。应用促动力药（如西沙必利等）治疗，以缓解或消除胃肠动力紊乱的症状。,39,胃肠运动的调节,40,41,胃肠运动的调节,
7、包括神经调节和体液调节一、神经调节1、外在神经 自主神经(植物神经系统)：交感神经和副交感神经 副交感神经主要来自迷走神经，在消化管壁形成神经丛样结构调节食管、胃肠运动。结肠远端和直肠由副交感神经的盆腔内脏神经支配。副交感神经的神经递质是乙酰胆碱。交感神经来源于脊髓的胸腹段，分支到达交感神经节，节后神经纤维终于胃肠壁内的肌间神经丛，交感神经的神经递质是去甲肾上腺素。随意神经支配下咽部和上食管括约肌含横纹肌，由舌下神经支配。肛门外括约肌由横纹肌组成，由阴部神经支配。,42,胃肠运动的调节,一、神经调节2、内在神经肠神经系统（ENS）肠壁内的肌间神经丛和粘膜下神经丛共同组成肠神经丛，不只是迷走神经
8、的简单延伸，其间有许多感觉、中间、运动神经元，胃肠运动的整合很大部分是在ENS进行的。二、体液调节在ENS中发现有很多的神经递质和激素，可经不同的方式分泌出来。神经递质直接经其突触后受体引起神经传导兴奋或抑制的化学介质。,43,激素和神经递质对胃肠动力的作用,刺激作用 抑制作用乙酰胆碱 去甲肾上腺素（NA）5-羟色胺 多巴胺（DA）组织胺 胰高血糖素胆囊收缩素（CCK）血管活性肠肽（VIP）血管紧张素（ANG）生长抑素胃动素 脑啡肽（ENK）胃泌素,44,45,胃肠动力药交感神经系统抑制消化道运动和分泌副交感神经系统促进消化道运动和分泌抑制交感N系统而增强副交感N系统功能的药物应能促进胃肠运动
9、（和分泌）增强交感N系统而抑制副交感N系统功能的药物应能抑制胃肠运动（和分泌）,46,激素和神经递质对胃肠动力的作用,刺激作用 抑制作用乙酰胆碱 去甲肾上腺素（NA）5-羟色胺 多巴胺（DA）组织胺 胰高血糖素胆囊收缩素（CCK）血管活性肠肽（VIP）血管紧张素（ANG）生长抑素胃动素 脑啡肽（ENK）胃泌素,47,胃肠动力药：包括促胃肠动力药和平滑肌松弛剂促胃肠动力药：多巴胺拮抗剂胃复安、吗丁啉等；5HT4受体激动剂西沙必利；5HT3受体拮抗剂枢复宁；胃动素激动剂红霉素；M胆碱受体激动剂氯贝胆碱；胆囊收缩素拮抗剂氯谷胺等。平滑肌松弛剂：M胆碱受体拮抗剂氢溴酸东莨菪碱、丁溴东莨菪碱、普鲁本辛等
10、；钙通道阻滞剂硝苯地平、盐酸地尔硫卓、盐酸维拉帕米等；阿片受体激动剂洛呱宁、易蒙停等。,48,多巴胺D2受体拮抗剂多潘立酮（吗丁啉）：选择性的周围性多巴胺D2受体拮抗剂，促动力药、止吐药物。甲氧普胺（胃复安）：阻断多巴胺D2受体，一定程度上刺激乙酰胆碱释放。促动力药、止吐药物，兼有中枢和外周性作用，注意中枢性副作用（椎体外系症状）。5-HT4受体激动剂西沙必利（普瑞博思）：选择性地刺激胆碱能中间神经元和肌间神经丛运动神经元，通过作用于神经元细胞上的5-HT4受体，使之释放乙酰胆碱，促进全消化道动力。,49,胃复安,作用部位：外周消化道、中枢多巴胺受体延髓CTZ(化学感觉触发区)。机制：中枢和外
11、周抗多巴胺作用，兴奋5HT4受体，促进内源性乙酰胆碱释放，增高CTZ活动阈值。生理功能：增加食管下括约肌压力，增加胃食管蠕动，松驰幽门括约肌，中枢性镇吐。临床应用：胃下垂、胃胀气、幽门梗阻、胃肠返流、急慢性胃炎、胆道疾病、慢性胰腺炎等。用量：10mg,tid.po 10-20mg,im不良反应：催乳素分泌增加，锥体外系不良反应，中枢、外周症状：焦虑、失眠、恶心。,50,胃复安不良反应：最重要的是椎体外系反应，如静坐不能，急性肌张力障碍，帕金森氏病，迟发性运动障碍等，与其阻断脑内黑质纹状体多巴胺受体有关。,神经传导路,感觉传导路(上行传导路),运动传导路(下行传导路),锥体系(支配骨骼肌随意运动
12、的传导路),锥体外系,纹状体苍白球系(帕金森症，舞蹈病),皮质脑桥小脑系,(椎体系以外的控制骨骼肌运动的传导路),51,胃复安引起的神经系统副作用,急性肌紧张异常例如突然双眼直视，双眼上翻或朝一方凝视，头颈过伸、前倾或转向一侧，咧嘴或噘嘴，吐舌或不断翻动舌头，下颌出现偏斜。此时，说话受影响，但意识清楚。无抽搐病史。迟发性运动障碍服药后短时间内并无症状，但经历一个月甚至两年才出现运动障碍。帕金森氏综合征表现为动作迟缓伴上肢颤抖，表情呆板，焦虑不安，易激动。静坐不能与不宁腿综合征主要累及下肢，腿部肌肉酸胀、刺麻，极度不适，坐卧不宁，要不断变换姿势，夜间症状加重，要求家属捶打下肢以减轻痛苦。困倦和乏
13、力，四肢软弱无力，睡意难遏。,52,胃复安引起的神经系统副作用,病人有以上一种或几种表现，但无其他有关疾病史，各种检查也正常，只要曾经服用胃复安，便是由胃复安所致的神经系统副作用。出现胃复安引起的神经系统副作用，不必惊慌失措，只要立即停用胃复安，并用抗胆碱药（如东莨菪硷、安坦）或苯海拉明肌肉注射，症状即会很快消失。倘为迟发性运动障碍，可用卵磷脂治疗。,53,预防措施,1.轻症患者及老年人不宜常服胃复安，以免诱发帕金森氏综合征或迟发性运动障碍。2.胃复安不要与吩噻嗪或丁酰苯类药合用，因为这样更容易出现神经系统副作用。3.肾功能不全者，对胃复安的清除率下降，药物容易在体内蓄积，故剂量应减半。4.一
14、旦怀疑是胃复安所致的神经系统副作用，应立即停药，症状可迅速好转或消失。,54,多潘立酮,作用部位：外周胃肠道DA2受体CTZ(化学感觉触发区）。机制：外周抗DA2作用，增高CTZ活动阈值。生理功能：增加食管下括约肌压力，增加食管蠕动、排空，促进胃窦十二指肠蠕动，调节幽门收缩，促进胃排空，止吐。临床应用：功能性消化不良、胃轻瘫、胃食管返流、呕吐等。用量：10-20mg，tid，po不良反应：恶心、头痛、轻微不适。,55,西沙必利,作用部位：5-HT受体机制：拮抗5-HT3受体，激动5-HT4受体，间接拟胆碱作用。生理功能：增加LESP，增加食管蠕动，促进胃排空，增加小肠结肠蠕动，加快小肠、结肠通
15、过时间。临床应用：胃食管返流、功能性消化不良、胃轻瘫、假性肠梗阻和特发性便秘。用量：5-10mg，tid,po不良反应：肠鸣、腹泻、腹痉挛，少数头昏、头痛。,56,西沙必利适应症1、胃轻瘫：特发性或与下列因素相关，如：糖尿病性神经损伤、神经性食欲缺乏、迷走神经切断术后或部分胃切除后。主要症状是：早饱、食欲缺乏、恶心和呕吐。2、上消化道不适，但X线、内窥镜检查阴性的症状群，特征为早饱、饭后饱胀、食量减低、胃胀、过多的嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐或类似溃疡的主诉(上腹部灼痛)。3、胃食管反流，包括食管炎的治疗及维持治疗。在幼儿：对于采取体位和饮食措施仍不能控制的慢性和过多的反胃或呕吐。4、与运动功能
16、失调有关的假性肠梗阻导致的推进性蠕动不足和胃肠内容物滞留。5、为恢复结肠的推进性运动作为慢性便秘病人的长期治疗。,57,功能性消化不良,定义：功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）是一组常见的消化系统症状群，发病率相当高，是临床常见的胃肠运动障碍性疾病。发病机制：发病因素目前尚未完全明确，可能涉及多种因素，其中包括胃十二指肠慢性炎症、上胃肠运动功能失调、患者的神经精神因素等方面。主要症状：患者常主诉上腹不适，如隐痛、胀满、早饱、进食减少、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐等。诊断：典型症状；经内镜、钡餐造影、B超和各项化验检查，除可能有轻度胃炎外，排除胃、肝、胆、胰及胆道的
17、器质性病变，经定期随诊一个时期后，患者仍无新的发现，才能诊断为FD。,58,59,胃肠道动力紊乱与各种消化道症状,60,西沙必利胃肠道动力效应食道 增强食道蠕动和下食道括约肌张力防止胃内容物反流入食道并改善食道的清除率胃增加胃和十二指肠收缩性与胃窦十二指肠部的协调减少十二指肠胃反流改善胃和十二指肠的排空肠加强肠运动并促进小肠和大肠的转运,61,62,63,西沙必利使用注意,西沙必利一般推荐剂量为每次5-10mg，每天3次。服用西沙必利时，禁止服用咪唑类抗真菌药(如酮康唑、伊曲康唑、咪康唑)及大环内酯类抗菌药(如克拉霉素、红霉素)等药物。因其会抑制西沙必利的代谢，增加它在体内的浓度，增强副作用，
18、从而使病人产生严重的心脏不良反应，甚至引起死亡。由于西沙必利具有促进胃肠动力的作用，一些主要在胃中溶化、吸收的药物，如强心药地高辛等，与西沙必利同服，药效会下降。西沙必利还可以增加口服抗凝药物的抗凝作用，因此接受抗凝治疗的病人在使用西沙必利时，应密切监测凝血时间，同时在医生指导下调整抗凝药物的用量。服用西沙必利时一定要严格遵医嘱，出现不适反应时，应及时向医生说明，不得擅自更改用药剂量，更不要在使用西沙必利时随便使用其他药物。,64,胃食管反流病,定义：过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和口咽、喉、气管等食管以外的组织损害。临床表现：反流症状，如反酸、反食、打嗝。由于
19、反流物刺激食管引起的症状，如烧心、胸痛、吞咽胸痛。食管以外的刺激症状，如咳嗽、气喘和咽喉炎等症状。并发症：食管狭窄、出血或穿孔、Barrett食管。检查方法：X线钡餐、内镜检查、食管pH测定、核素胃食管反流检查，、食管测压。治疗：一般治疗；促动力剂；抑酸剂；粘膜保护剂；内镜扩张治疗；手术治疗。,65,66,67,68,69,临床应用的胃肠动力药,70,脾胃同居中焦，互相配合，互相为用。共同完成对饮食水谷的受纳、消化和吸收。胃宜降，脾宜升。胃降，脾气方能升清不息，水谷精微得以营养全身；脾升，胃气方能和降通畅，糟粕得以下行。脾胃阴阳相合，升降相因，是人体气机升降出入的重要枢纽。胃气不降，腑气不通：便秘。胃气上逆：呕吐，呃逆，嗳气，泛酸。脾气不升，中气郁滞：脘腹胀满。脾气下陷：内脏下垂，脱肛。脾强胃弱：易饥而不能食，食易早饱，嗳气。胃强脾弱：便秘（脾约）。,71,治疗胃食管反流常用的中药和中降逆药：法夏、厚朴、紫苏、藿香、砂仁、陈皮、柿蒂、生姜、赭石、枳实等。清热降逆药：竹茹、黄连、芦根、枇杷叶等。疏肝降逆药：香附、枳实、沉香、赭石等。养胃降逆药：麦冬、粳米、天花粉、玉竹等。温中降逆药：干姜、吴茱萸、白豆蔻、肉豆蔻、小茴香。化痰(化湿)降逆药：半夏、藿香、白豆蔻、砂仁、紫苏。祛寒降逆药：丁香、胡椒、生姜、草豆蔻、旋复花。消食降逆药：陈皮、砂仁、葫芦茶。,72,
