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1、胃肠道间质瘤诊断治疗的若干问题及专家共识,广东省人民医院胃肠外科陈志京,GIST,胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）1.源于胃肠道间质干细胞的肿瘤；属于消化道间叶性肿瘤。2.Magur 和Clark提出并命名，多呈CD117免疫组化染色阳性 3.85%的患者术后会复发 4.不能手术者和已有转移者对常规的放疗、化疗均不敏感，预后不良，5年生存率低于35%。,发病率,GIST的年发病率为14.5/100万（与慢性粒细胞性白血病相似）；患病率为129/100万。高发年龄为40-60岁男、女发病率相当，但有些报道提示男性发病率略高,GIST的发生部位
2、,GIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位或后腹膜,GIST的病理诊断依据,免疫组化染色CD117（阳性率95）、CD34（阳性率70）、SMA（阳性率40）、S-100（阳性率5）和Desmin（阳性率2）,GIST的病理诊断依据,CD117阴性病例的处理检测是否存在c-kit或PDGFRA基因的突变，以辅助诊断。检测基因突变的位点，至少应包括c-kit基因第11、9、13和17号外显子以及PDGFRA基因第12和18号外显子。基因突变检测有助于一些疑难病例的的诊断，预测靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。,GIST的病理诊断依据,组织学表现符合典型GIST而CD117阴性，且无基
3、因突变的病例必须系统地排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、纤维瘤病和神经源性肿瘤等），之后也可做出GIST的诊断。,GIST：诊断发现的情况,接近1/3的GIST是无任何症状的,偶然发现,有症状,尸检,69%,21%,10%,.,恶性潜能肿瘤大小核分裂数高危 任何大小 10/50 HPF10 cm不论多少5 cm5/50 HPF中危5-10 cm5/50 HPF5 cm6-10/50 HPF低危2-5 cm5/50 HPF极低2 cm5/50 HPF,GIST：恶性潜能的评估,然而，即便是恶性潜能低危的肿瘤也可能发生转移,GIST：内镜 和 EUS,囊性,低危实体瘤,高危实体瘤,炎性,胃内粘膜下病变,
4、.,钙化的胃 GIST,基底部粘膜下不规则的肿物,包含多处钙化点的均匀低回声肿物,.,光滑的胃体粘膜下肿物,EUS 表现：圆形、均匀的粘膜下肿物,有蒂的胃 GIST,.,GIST：原发性疾病的CT检查结果,胃周巨大而高密度的肿物，内镜下活检为阴性,实体,起源于胃的外生性肿物 可见肿瘤小血管（绿色箭头）,GIST：进展期疾病的CT影像,肝转移:高密度或边缘增强的病变,肝转移和腹膜种植:高密度肿物周围被增强的肿瘤结节或结节填充可见肿瘤小血管(),腹膜种植和皮下肿物:多发性高密度增强结节,.,肝脏巨大转移灶,肝、腹部和盆腔广泛转移,GIST：18FDG-PET 成像,GIST：原发性,原发性 GIS
5、T的大体病理学特征（肉眼观察）,Courtesy of Dr.C.Corless.,GIST：复发性和转移性肿瘤,手术切除腹膜内转移的GIST,Courtesy of Dr.C.Corless.,克隆,原发可切除GIST的治疗,活检原则1).大多数原发性GIST能完整切除，不推荐手术前常规活检。2).需要联合多脏器切除者，可行术前活检。3).计划甲磺酸伊马替尼治疗之前，推荐活检。4).经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者的活检。5).初发疑似GIST，术前如需明确性质（如排除淋巴瘤），首选内镜超声穿刺活检。6).直肠和盆腔肿物如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检。不推荐术中常规进行冰冻活检。当怀
6、疑肿瘤周围淋巴结转移时，宜术中冰冻活检。另外，术中肉眼不能排除其他恶性肿瘤时，也可以考虑冰冻活检,GIST的手术适应证,肿瘤病变局限和最大径线2cm 孤立性复发或转移病变,GIST的手术适应证,最大径线2cm的肿瘤，目前文献资料较少，尚未完全达成共识。下列原则可作参考 评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小，可考虑手术切除。位于食管、十二指肠、空肠近端和直肠的GIST，手术可能涉及开胸、胰十二指肠切除、肠系膜上血管游离困难和需要做人工肛门等，可考虑内镜活检并定期随访；随访期间如肿瘤增大，则行手术切除。,GIST的手术适应证,晚期gist,原则上不宜行手术治疗。但是如果病变并发出血、
7、梗阻或穿孔时，可以考虑行姑息性手术，术后行辅助治疗。,GIST的手术原则,争取R0切除。如果初次手术仅为R1切除，预计再次手术难度低并且风险可以控制，不会造成主要功能脏器损伤的，可以考虑二次手术；如果二次手术可能会造成主要功能脏器损伤，则不建议进行二次手术。对于低风险的患者来说，目前没有证据支持R1切除患者的预后比R0切除的患者更差的观点。,GIST的手术原则,完整切除肿瘤的同时，应特别注意避免肿瘤破裂和术中播散。局部切除适用于大部分患者，切缘离病灶2cm一般能够满足R0切除的要求GIST很少发生淋巴结转移，除非有明确淋巴结转移迹象，否则不必常规清扫。腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，所
8、以不推荐常规应用。直径2cm。网兜,甲磺酸伊马替尼新辅助治疗,适应证 1).估计难以获得阴性切缘者；2).估计需要多脏器联合切除；3).估计术后会严重影响相关脏器功能,甲磺酸伊马替尼新辅助治疗,新辅助治疗后的手术时机目前研究结果来看，新辅助治疗6个月内施行手术是比较合理的时间范围。过度延长新辅助治疗时间可能导致继发性耐药 一旦证实疾病进展，应该立即停止药物治疗，进行手术干预。术前应停用甲磺酸伊马替尼1-2周，使胃肠道水肿减轻，骨髓造血功能恢复。术后只要患者胃肠道功能恢复，能够耐受口服药物时，应尽快恢复甲磺酸伊马替尼治疗。,辅助治疗,中高危GIST患者是辅助治疗的适应人群。目前推荐：对于中危患者
9、，应至少给予甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年；而高危患者，应延长辅助治疗时间，至少服药2年。,转移复发/不可切除GIST的治疗,甲磺酸伊马替尼是转移复发/不可切除GIST的标准一线治疗药物初始推荐剂量为400mg/d B2222试验:mOS达到57个月.甲磺酸伊马替尼上市之前，患者的中位生存期仅为19个月；中位治疗有效持续时间为29个月。对于转移复发/不可切除GIST，如果甲磺酸伊马替尼治疗有效，应持续用药，直至疾病进展或因毒性反应不能耐受,转移复发/不可切除GIST的治疗,甲磺酸伊马替尼400mg/d治疗无效或肿瘤缓解后再次进展的患者，增加剂量是ESMO和NCCN指南共同推荐的治疗选择。国外：增加
10、剂量到800mg/d 国内：先增加剂量到600mg/d，如果再进展，可以考虑尝试增加到800mg/d,转移复发/不可切除GIST的治疗,苹果酸舒尼替尼是甲磺酸伊马替尼治疗失败的二线选择推荐剂量为：50mg/d，连续服药4周，停药2周。临床研究验证了舒尼替尼37.5mg/d连续用药方案的疗效,结果显示疗效与4+2间断用药方案相当，耐受性类似，也可做为个体化治疗的选择。,转移复发/不可切除GIST的治疗,苹果酸舒尼替尼治疗失败，怎么办？,转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则,1).如果甲磺酸伊马替尼治疗有效：可以择期进行手术或其他局部干预措施；手术后维持原剂量甲磺酸伊马替尼治疗。2).如果甲磺
11、酸伊马替尼治疗中出现局灶性进展，可以考虑手术切除进展的病灶，延长甲磺酸伊马替尼耐药时间；手术后增加甲磺酸伊马替尼剂量。3).如果甲磺酸伊马替尼治疗中出现广泛进展，手术无任何益处。,转移复发/不可切除GIST的手术治疗原则,关于手术前甲磺酸伊马替尼的应用时间，ESMO和NCCN推荐：甲磺酸伊马替尼治疗达到最大疗效时。专家共识认为在连续增强CT/MRI扫描提示肿瘤不再缩小，即认为甲磺酸伊马替尼疗效已经达到最大，可以考虑进行手术。这一时间通常在6-12月。,用于GIST其它治疗,化学治疗 化疗对GIST的有效率低，不主张化疗药物治疗GIST。放射治疗 GIST对射线敏感性低，放疗仅用于伊马替尼及其它
12、靶向药物治疗失败同时合并骨转移，以缓解疼痛症状。射频和肝动脉栓塞治疗 仅用于伊马替尼及其它靶向药物治疗失败，病变范围相对局限于肝脏，同时无手术适应症时的姑息治疗。,随访监测,每例患者,不论就诊时的初始状态如何,不论接受何种治疗,都应该在5年内每3-6个月接受 全面的病史和体格检查 腹部、盆腔CT检查 以后每年复查一次。正在积极治疗的转移性和不能手术的患者：每3-6个月随访一次，维持终生,GIST的组织学证据,不能手术：伊马替尼 400 mg/日,疾病稳定或 有效,继续 伊马替尼 400 mg/日,疾病进展,全身进展,原发能够手术：切除,不能完全切除：伊马替尼 400 mg/日,完全切除：伊马替尼辅助治疗（正在临床试验阶段）,增加剂量至800 mg/日,舒尼替尼,局部进展,增加剂量至800 mg/日+局部治疗(手术，射频消融，激光热疗),进入临床试验：伊马替尼600 mg/日+RAD001,进入临床试验：Nilotinib vs.最佳支持治疗,转移性：伊马替尼 400 mg/日,腹部肿瘤的证据，GIST鉴别诊断,分期进行活检，如制定治疗方案需要,治疗后可切除：切除,
