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1、胸外科常见疾病概述,1,胸部解剖生理,胸壁：胸骨、肋骨、肋间组织胸膜胸内脏器：心脏大血管、气管、食管、肺胸椎,2,一、肋软骨炎及肋间神经痛,具体病因不明可能致病因素 病毒感染 慢性损伤,胸痛 活动及咳嗽时加剧局部压痛线检查多无异常,对症治疗镇痛、理疗、封闭肋骨切除术（必要时）,3,症状：自背部胸椎开始，沿肋间神经走行方向至前胸部或腹部，放射性痛。为经常性疼痛，浅表、刀割样，时有发作性加剧，有时被呼吸动作所激发，咳嗽、喷嚏时疼痛加重。脊髓肿瘤引起的疼痛可以是持续性的，晚间当病人仰卧数小时后疼痛加重。,4,5,6,第二节 肋骨骨折(Rib fracture)一、概述 胸部创伤中肋骨骨折最常见。胸部
2、损伤占创伤约25%肋骨骨折在胸部创伤中占50-85%处理不当可有严重并发症甚至死亡 第13肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大。第47肋骨长而薄，最易折断。,7,第810肋骨前端因与肋弓相连，第1112肋骨的前端游离，弹性较大而不易骨折；如果发生骨折，引进体腹内脏器和膈肌损伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸（flail chest）。,8,9,临床表现 局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。胸壁可有畸形，局部压痛，挤压胸部疼痛加重
3、，甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜可见血胸、气胸、皮下气肿。伤后晚期由于骨折断端移位可造成迟发性血胸或血气胸。,10,保守治疗,肋骨骨折的主要治疗方法镇痛适当外固定甚至呼吸机辅助呼吸,11,手术治疗,存在争议始于上世纪50年代初期梿枷胸患者为主目前无梿连枷胸者也做缺点：增加创伤、手术风险、额外费用,12,国内现状,无统一手术适应症过度医疗过度保守,13,手术治疗是否值得？,14,适当的外科干预顺理成章,肋骨骨折对人体有明显伤害，随着骨折数的增加，其伤害加重，甚至危及生命！,15,值得思考！,是否肋骨骨折都需要手术治疗？,16,我们的经验,肋骨骨折手术固定适应症1.梿枷胸，包括胸壁
4、矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形；3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上（含3个）；4.肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者或需行骨科手术者可同期行固定术；5.单纯肋骨骨折达5根（含）以上，无或仅1-2个断端错位，疼痛明显，可以建议手术。,17,我们的经验,肋骨骨折手术固定禁忌症高龄（75岁以上），心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者；合并其他部位损伤，可能危及生命者；对固定材料有排斥或过敏者；开放性损伤，创口有严重污染者。注意事项：多发肋骨骨折是指肋骨骨折达
5、3根及以上者；肋骨骨折错位明显是指完全性骨折，断端分离、侧方（对位小于1/3肋骨截面）或缩短移位；宜用尽可能小及一个切口手术，以减少手术创伤；尽量避免进胸，如有大量胸腔积液或血气胸可术中行闭式引流；不允许常规行肋间血管缝扎术。,18,术前：1、给予卧床（半卧位30-45），胸部外固定，一级护理，吸氧；鼓励咳嗽、排痰（空心掌拍背、隆突刺激），注意观察痰液的性状；2、必须完善肋骨体层成像（肋骨三维）、血气分析及其他常规术前准备；3、病因明确，疼痛激烈可直接给止痛药；早期就给予抗生素、大剂量的氨溴索；4、签署手术申请书。,术前、术中、术后注意事项,19,术中：1、常规备胸腔引流管及水封瓶带入手术室；
6、2、术中最好带入一次抗生素；3、术中体位摆好后可C钡再行定位一次；手术结束缝合前C钡透视确认固定稳妥。,术前、术中、术后注意事项,20,术后：1、任然半卧位，鼓励咳嗽和排痰；继续使用抗生素和氨溴索；术后可加用止血药1-3次；2、鼓励下床活动，同侧手臂锻炼；3、通常术后7天拆线出院，出院后1月复查。,术前、术中、术后注意事项,21,第三节 气胸,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。肺泡和胸腔之间 形成破口。胸壁创伤产生与 胸腔的交通。胸腔内有产气的 微生物。,22,气胸的分类,1.人工气胸用人工的方法将空气注入 胸膜腔所引起的气胸；2.外伤性气胸由胸外伤引起的气胸；3.自发性气胸在没有创伤或
7、人为的因素下，因肺部疾病使肺组织和（或）脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔所致的气胸。,23,自发性气胸的发病机制为：,肺组织异常,气道内压力过高,脏层胸膜破裂,肺容量减少,压迫心脏大血管,纵隔移位,诱 因,空气进入胸腔,自发性气胸：常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。,24,气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，其次是特发性气胸。,诱因,25,闭合性（单纯性）气胸随着呼气时肺回缩及渗出物的作用，脏层胸膜破口自行封闭，不再有空
8、气进入胸膜腔；交通性（开放性）气胸胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。张力性气胸（高压性）胸膜破口呈活瓣阻塞、吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。,临床类型,26,（一）症状胸痛常有诱因，为突发、尖锐、持续性刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位；（为什么痛）呼吸困难为气胸的典型症状（呼吸困难的程度与有无肺基础疾病及肺功能情况、气胸发生的急缓、积气的量和压力三个因素有关）。如原有肺功能减退，肺压缩20%30%可出现明显的呼吸困难。大量气胸，尤其是张力性气胸，由于胸膜腔内压力骤增，
9、患侧肺完全压缩，纵膈移位，可迅速出现呼吸循环障碍。（气胸的病理生理）刺激性干咳由气胸刺激胸膜所致；,临床表现,27,体征(sign)望诊：气管向健侧移位、患侧胸部隆起、呼吸运动减弱；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音。右侧气胸肝浊音界 下降；听诊：呼吸音减弱或消失，液气胸时可闻 及胸内振水声。,28,突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳；有气胸的体征；线或CT检查显示胸腔积气和肺萎陷；,诊断要点,29,治疗：一、保守治疗,1、症状轻、小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。密切监测病情变化,气胸发生后24-48小时内有可能症状加重。2、严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。3、吸氧（4
10、0%浓度）。4、基础疾病治疗。,30,治疗：二、排气疗法,症状重、气胸量大（肺压缩大于20%）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。胸腔穿刺测压抽气：闭合性气胸，积气量20%，可每日或隔日抽气一次，1000ml/次，直至肺大部分吸收，余下积气自行吸收。闭式引流：张力性、交通性气胸。负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复张。,31,胸腔闭式水封瓶引流术部位：患侧锁骨中线外侧第二肋间；或腋前线第4-5肋间；局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。压力：水封瓶侧导管于水面下1-2cm，使胸腔压力保持在1-2cmH2O以下。高度：水封瓶应放在低于患者胸部的地方，50cm,以免瓶内的
11、水反流入胸腔。,32,1、操作前标记部位，若不能确定则可B超定位（液胸常用）；2、选择粗细适合的引流管（详见后“经验总结”）；3、操作前签署手术同意书，充分沟通（如：胸膜反应）；4、操作前吸氧、开通静脉、备地米2支；5、术后必须详细交代患者、家属、护工注意事项。,胸腔闭式引流术注意事项,33,拔管：未见冒出气泡1-2天后，患者不感到憋气，听诊呼吸音恢复，经透视或胸片肺已全部复张，可拔管。如无气泡冒出，患者症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅，或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或其他处理。,34,多管胸腔闭式引流（气胸分隔）双侧胸腔闭式引流术（双侧气胸）负压吸引闭式引流术 如闭式引流术后肺持久不张时
12、应用；负压：-8-12cmH2O，宜持续开动负压吸引机；无气泡冒出，胸透肺已复张，可夹住引流管，停止负压吸引，观察2-3天，透视气胸未复发可拔管。,其他引流方法,35,治疗：三、化学性胸膜固定术,目的：预防复发方法：胸腔内注入硬化剂，产生无菌性炎 症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而 消灭胸膜腔隙。适应症：持续性或复发性气胸、双侧气胸 合并肺大疱、肺功能不全，不能耐受 手术。,36,具体方法：（胸膜粘连疗法）,药物：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先闭式引流使肺完全复张，注入适量利多卡因后转动体位，15-20分钟后注入粘连剂，转动体位，夹管观察24h，吸出多余药物。2-3d后X线
13、透视气胸已愈可拔管。,37,治疗：四、手术治疗,手术指征：（2009自发性气胸临床路径）（1）复发性气胸；（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；（3）气胸合并胸腔出血者；（4）有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者；（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。方法：胸腔镜 开胸手术,38,1、患者肺压缩20%以下可观察；2、20%-50%单纯气胸可选用细管在锁骨中线第二肋间行胸腔闭式引流术；3、肺压缩50%以上给予粗的胸腔引流管行闭式引流术，定位在4-6肋间腋前线（明显减轻疼痛）；4、入院当日肺压缩在20%以上立即行胸腔闭式引流术，第二行胸部CT，若见明显肺大泡则安排手术；5、引流
14、3日以上任然持续漏气，建议行胸腔镜探查；若患者拒绝手术，引流1周未见好转可给予胸腔注药；6、拔除胸腔闭引流管前需要夹闭管道1日；7、拔管注意：深呼吸、闭气、快速1秒、打结、凡士林、按摩、加压包扎。,我们的经验,39,术前：1、给予卧床（半卧位30-45），一级护理，吸氧；鼓励咳嗽、排痰（空心掌拍背、隆突刺激），注意观察痰液的性状；2、必须完善胸部CT、血气分析及心脏彩超其他常规术前准备；3、病因明确，疼痛激烈可直接给止痛药；早期就给予抗生素、大剂量的氨溴索；,术前、术中、术后注意事项,40,术中：1、常规备胸腔引流管及水封瓶带入手术室；2、术中最好带入一次抗生素；3、术中留置粗胸腔引流管，留一针拔管后的闭合线；4、注意保护水封瓶，鼓肺必须充分。,术前、术中、术后注意事项,41,术后：1、任然半卧位，鼓励咳嗽和排痰；继续使用抗生素和氨溴索；术后可加用止血药1-3次；2、鼓励下床活动，吹气球、爬楼；3、保护水封瓶，必须低于胸以下50cm（最佳到膝关节）；4、术后第二日复查胸片，夹管一日后拔管；5、通常术后7天拆线出院，出院后1月复查；6、强调即使切除干净，也会再次复发，需要定期复查及来我院开中药调理。,术前、术中、术后注意事项,42,谢谢,43,
