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1、糖尿病及其治疗药物,内,容,糖尿病简介,糖尿病的治疗药物,新型降糖药,一、糖尿病（,DM,）简介,?,定义：,是一组由遗传、自身免疫和环境,因素相互作用,所引起的临床综合征，主要因胰岛,B,细胞分泌胰岛素相,对或绝对不足，以及靶细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛,素本身存在作用的缺陷，或两者同时存在而引起。临床,以高血糖为主要标志。,糖尿病的分型,?,1,型糖尿病,?,2,型糖尿病,?,妊娠期,糖尿病,?,继发性,糖尿病,糖尿病的诊断标准,IFG,IFG+IGT,IGT,血糖正常,7.0,6.1,7.8 11.1,DM,空腹血糖,mmol/L,负荷后,2,小时血糖,mmol/L,糖尿病并发症,1,、
2、急性并发症,（,1,）,酮症酸中毒：,主要发生在首次就诊或控制不良的,1,型糖,尿病患者，在严重感染和应激等情况下,2,型糖尿病患者也可,发生；,（,2,）,乳酸酸中毒：,多发生在有心、肝、肾等功能不全时使,用双胍类降糖药，特别是苯乙双胍；,（,3,）,高渗性非酮性昏迷：,多发生在老年,2,型糖尿病患者，常,与脱水有关；,（,4,）,低血糖：,多由使用胰岛素或促胰岛素分泌剂（磺脲类,和格列奈类降糖药物）引起。,糖尿病并发症,2,、,慢性并发症,（,1,）,大血管并发症：,大血管并发症不是糖尿病所特有，但,在糖尿病患者中患病率显著增高，大血管并发症是导致糖,尿病患者死亡的主要原因。,?,高血压病
3、,?,冠心病,?,脑血管疾病,?,下肢血管疾病,糖尿病并发症,（,2,）,微血管并发症：,糖尿病特有的并发症，与血糖控,制密切相关。,?,糖尿病肾病,?,糖尿病视网膜病变,?,糖尿病神经病变,糖尿病并发症,糖代谢紊乱：,“三多一少”,多尿,多饮,多食,体重减少,二、糖尿病的治疗药物,胰岛素,分类,1,、,按来源：,（,1,）动物胰岛素；（,2,）人胰岛素,2,、,按作用时间：,（,1,）超短效胰岛素,（,2,）短效胰岛素,（,3,）中效胰岛素,（,4,）长效胰岛素,（,5,）预混胰岛素,胰岛素生理作用,（,1,）促进脂肪的合成；,（,2,）促进糖原的合成和贮存；,（,3,）加速葡萄糖的氧化和酵
4、解；,（,4,）抑制糖原分解和异生；,（,5,）抑制蛋白质的分解。,增加了血糖的去路，减少了血糖的来源，使,血糖下降。,超短效胰岛素,?,Aspart,诺和锐,；,Lispro,优泌乐,?,起效时间,15-20min,，,?,作用高峰,0.5-1.5h,，,?,持续时间约,3-5h,，,?,吸收迅速、达峰时间短、更符合胰岛素分泌生理模型；给,药时间灵活，可餐前或餐后立即给药。,短效胰岛素,?,普通正规胰岛素,无色透明液体，皮下注射后的起效时间为,0.5,1h,，作用,高峰为,2-4h,，持续时间,5-8h,。,?,优泌林,R,；诺和灵,R,（生物合成人胰岛素）,0.5h,起效，高峰,1,3h,
5、，持续作用,8h,。,中效胰岛素,?,诺和灵,N,；优泌林,N,?,中效胰岛素：为乳白色浑浊液体，起效时间为,1.5-4h,，作,用高峰,6-10h,，持续时间可达,18-24h,。,?,给药后缓慢平稳释放，常用于睡前给予控制空腹血糖，提,供胰岛素的基础用量,。,?,甘精胰岛素；地特胰岛素,?,人胰岛素类似物，澄清溶液，无需混匀。,?,起效时间,1.5h,，无明显峰值，持续时间可达,24h,。,?,更适合基础胰岛素的替代治疗。,长效胰岛素,预混胰岛素,诺和灵,30R,或,50R,；优泌林,70/30,；甘舒霖,30R,等,?,将短效制剂和中效制剂（,R,和,N,）进行不同比例的混合，产,生作用
6、时间介于两者之间的预混胰岛素。,?,起效迅速（,0.5h,），作用时间长（,24h,）。,?,制剂中短效成分起效迅速，较好地控制餐后血糖；中效成,分主要替代基础胰岛素分泌，从而减少给药次数。,胰岛素治疗的适应症,?,1,型糖尿病,?,糖尿病急性并发症,?,糖尿病慢性严重并发症,?,糖尿病患者外科手术前后,?,糖尿病患者妊娠及分娩者,?,部分,2,型糖尿病患者需用胰岛素控制者,不良反应：,（,1,）低血糖,（,2,）注射部位皮下脂肪萎缩（女性多于男性）,（,3,）过敏反应,（,4,）胰岛素抵抗,?,急性抵抗性：多因并发感染、创伤、手术等应激状态所致；,?,慢性抵抗性：在没有急性并发症的情况下，每
7、日胰岛素用量,超过,200u,，且超过,48h,血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵,抗。,口服降糖药,一、,胰岛素曾敏剂,噻唑烷酮类,（,1,）作用机制：竞争性激活过氧化物酶增殖体受体,（,PPAR,）,，从而改善胰岛素抵抗和胰岛,B,细胞功能,。,（,2,）种类：,罗格列酮、吡格列酮、,曲格列酮、环格,列酮、恩格列酮等。,不良反应：,（,1,）肝毒性，故肝功能不全者禁用,（,2,）水钠潴留，故心力衰竭患者禁用,临床应用：,主要用于治疗胰岛素抵抗和,2,型糖尿病,二、磺酰脲类降糖药,作用机制：,1,、刺激胰岛,B,细胞释放胰岛素；,2,、降低血清糖原水平；,3,、增加胰岛素与靶组织的结合能力。,
8、第一代：,甲苯磺丁脲,第二代：,格列本脲（优降糖）：,作用强，持续时间可达,24,小,时，较易引起低血糖反应。,格列吡嗪：,作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂,质代谢紊乱。,格列齐特：,降糖作用较温和。,第三代：,格列美脲：,选择性更高，同时能改善胰岛素抵抗。,临床应用：,（,1,）用于胰岛素功能尚存的,2,型糖尿病且单用饮食控,制无,效者。,（,2,）尿崩症：氯磺丙脲,不良反应：,（,1,）持久性低血糖：常因药物过量所致；老人及肝、肾功,能不良者发生率高，故老人及肾功能不良的糖尿病人忌用。,（,2,）过敏反应：与磺胺类药物存在交叉过敏现象。,药物相互作用：,1,、竞争血浆蛋白：血药浓度上升引
9、起低血糖；如保泰松、水,杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等。,2,、乙醇：抑制糖异生，导致低血糖。,3,、降低磺酰脲类的降血糖作用：氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪,类利尿药、口服避孕药等。,（三）双胍类,作用机制：,?,促进脂肪组织摄取葡萄糖,?,降低葡萄糖在肠道的吸收,?,抑制糖原异生,?,抑制胰高血糖素释放,代表药物：,（,1,）二甲双胍；（,2,）本乙双胍,糖异生,糖原,葡萄糖,葡萄糖,糖原分解,葡萄糖产生（肝脏）,糖酵解,血糖,葡萄糖摄取（肌肉）,葡萄糖,淀粉,葡萄糖吸收（肠道）,临床应用：,主要用于轻症糖尿病患者，尤其适用于肥胖,及单用饮食控制无效者。,不良反应：,乳酸性酸血症、酮血症等
10、严重不良反应，宜,严格控制其应用。尚有食欲下降、恶心等。,（四）,a,-,葡萄糖苷酶抑制剂,?,作用机制：,在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳,水化合物的糖苷水解酶，从而减慢碳水化合物及产生葡萄,糖的速度并延缓吸收。,?,代表药物：,阿卡波糖、伏格列波糖,a,-,糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,空,肠,回,肠,大,肠,十,二,指,肠,空,肠,回,肠,大,肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高,且不残留糖质而完全吸收,血,糖,时间,时间,血,糖,饭后急骤,的血糖升高,a,-,糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,未吸收的糖,糖,由于肠内
11、细菌的分解,产生二氧化碳,(CO,2,),气体,产生氧气,(0,2,),产生有机酸,PH,降低,渗透压增高,水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,阿卡波糖作用特点,?,无低血糖发生,?,可以单独使用，也可以联合其他药物使用,?,不增加体重,?,良好的安全性、耐受性，禁忌症少,（五）餐时血糖调节剂,?,作用机制：,通过与胰岛,B,细胞上的特异性受体结合，促,进储存的胰岛素的分泌，使糖尿病患者的胰岛素生理分泌,曲线得以恢复。,?,代表药物：,瑞格列奈,?,临床应用：,2,型糖尿病患者，因其结构中不含硫，故对,磺酰脲类药物过敏者仍可使用。,口服降糖药物的使用原则：个体化原则,?,根据降糖药物的作用特
12、点选择用药，如作用机理、作用强,弱、体内的作用方式、时间和清除途径。,?,根据病人的情况特点选择用药，如病人年龄、胖瘦、病程、,血糖高低、伴随疾病、肝肾功能和既往用药情况。,?,剂量从小到大,(,一般情况,),?,一类药物控制不满意，可加另一类，同类药物不要合用。,?,一旦选用适合，不要随意更换,?,不要随意停药,三、新型降糖药,以胰高血糖素样肽,1,（,GLP-1,）为作用靶点,?,GLP-1,类似物：艾塞那肽、依克那肽,?,DPP-4,抑制剂：西他列汀、沙格列汀,临床应用：,2,型糖尿病，采用二甲双胍、硫酰脲类制剂，或,两种药物联合治疗达不到目标血糖的患者。,新型降糖药作用靶点,肠道,L,细胞,GLP-1,无活性形,式,DDP-4,胰淀粉样多肽类似物,?,醋酸普兰林肽：继胰岛素之后第二个获准用于治疗,1,型,糖尿病的药物。,?,作用机制：,可以延缓葡萄糖的吸收，抑制胰高血糖素,的分泌，减少肝糖生成和释放。,?,临床应用：,主要用于,1,型和,2,型糖尿病患者胰岛素的辅,助治疗，不能替代胰岛素。,谢谢！,
