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1、.,1,常见风湿病与消化系统,免费热线：800-830-5160 会员热线：400-700-5160,.,2,a,风湿性疾病的分类 根据ACR标准,1、弥漫性结缔组织病（类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等）2、与脊柱炎相关的关节炎（强直性脊柱炎，反应性关节炎等）3、骨性关节炎4、感染所致风湿性综合症5、伴有风湿性疾病的代谢性或内分泌性疾病（痛风等）6、与肿瘤相关的风湿病7、与神经血管疾病相关的风湿病（血管炎等）8、骨及软骨疾病（骨质疏松症等）9、关节外疾病10、其他有关节表现的疾病,从这里我们可以看出，风湿病是一个大的概念，是一组疾病，而我们平常遇见的疾病，如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等只是
2、某一具体的疾病，是属于风湿病这一大范畴。请大家不要混淆概念。,3,.,风湿免疫病-多系统受累,T,B cells,Macrophage TNFa,IL1,IFNg,IC,C3,血管炎是多系统受累的核心,4,.,系统性红斑狼疮干燥综合征系统性硬化症白塞病血管炎,自身免疫性肝病炎症性肠病自身免疫性胰腺炎胃食管反流病肠梗阻,腹痛黄疸便血梗阻肝损害腹膜后纤维化,风湿免疫病与消化系统疾病,5,.,6,.,.,7,消化系统受累：22%以消化系统症状首发：12%雷诺现象、低补体血症、ANCA是高危因素,Lupus 2010，April，21,.,8,系统性红斑狼疮消化系统受累 国外数据,9,.,SLE 急腹
3、症,SLE 相关性急腹症多伴病情活动的其它表现表现为肠缺血、坏死、坏死性胰腺炎、胆囊炎、肝动脉血栓形成等极易出血、穿孔、感染腹膜刺激症的表现常不典型，常致延误手术应及时外科会诊，有穿孔者需及早手术治疗用GC和免疫抑制剂背景围手术期并发症多死亡率极高SLE活动期可伴发非SL E 相关性急腹症,.,10,.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,干燥综合征消化系统受累,Arthritis Rheumatol 1985；28：388-94Clin Rheumatol.1999,17,.,2014白塞病国际标准评分系统,得分4提示诊断白塞病,.,18,白塞病消化系统受累发生率,Dig
4、estive Disease Sci(2009)54:201207 中国腹部疾病杂志（2003）,19,.,白塞病消化系统表现,口腔溃疡（70%-100%）小肠受累：回盲部最常受累（88%）食道：溃疡、食道炎、食道下端静脉曲张十二指肠溃疡肝脏：原发性硬化性胆管炎 急/慢性肝炎、肝脓肿、脂肪肝、肝淤血 肝静脉栓塞：土耳其白塞病是布加综合征的最常见原因胰腺：急/慢性胰腺炎胃、大肠、肛门很少受累,.,20,.,21,.,22,23,.,硬皮病的分类,系统性硬皮病（Systemic Scleroderma）弥漫型系统性硬化病（Diffused Systemic Sclerosis，dSSc）局限型系统
5、性硬化病（Limited Systemic Sclerosis，lSSc）局灶性硬皮病（localized Scleroderma）硬斑病 带状硬皮病 点滴状硬皮病,.,24,SSc-related autoantibodies and their molecular targets,.,25,.,26,.,27,.,28,大中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和川崎病,韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎,.,29,血管炎的分类树状图,.,30,继发性
6、血管炎 感染相关性血管炎 继发于结缔组织病血管炎 药物性血管炎 恶性肿瘤相关性血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎 假性血管炎综合征,概述,.,31,Textbook of Rheumatology Rheumatology(Oxford).2009 Jun;48 Suppl,.,32,33,.,APS的分类,原发性抗磷脂抗体综合征（PAPS)继发性抗磷脂抗体综合征（SAPS)恶性抗磷脂综合征（）,34,.,IgG4相关性疾病,概念：以受累器官似瘤样肿胀，IgG4+浆细胞浸润，组织纤维化改变为主要特征的一系列自身免疫性疾病。多组织器官：可分区累及，亦可
7、系统受累MiKuliczs syndrome(涎腺,泪腺),Riedel甲状腺炎,涎腺Kuttner瘤,间质炎(肺,肾),自免炎症(肝,胆,胰),腹膜后纤维化,CNS,前列腺,炎性假瘤(眶周,乳腺)等等。组织病理特征：IgG4+浆细胞和T淋巴细胞浸润，“车轮样”纤维化，血管壁炎性破坏血清IgG4水平升高：约60%患者,细胞“车轮样”浸润,35,.,诊断流程指南,36,.,2015国际共识指南,37,.,38,.,39,.,病理生理,40,.,41,.,病理学,组织病理学特征 致密淋巴细胞、浆细胞、可见巨噬细胞、中性粒和嗜酸细胞浸润于大、中、小胰管周围及胰腺组织内,神经干周围,甚至胰管上皮内,可
8、形成淋巴滤泡;在胰腺导管及腺泡细胞可有 HLA2DR抗原表达并被 HLA2DR阳性 T淋巴细胞所包绕.组织学标记:导管周围的项圈样炎性浸润,42,.,.Medium-sized pancreatic duct surrounded by a dense subepithelial inflammatory infiltrate composed of lymphocytes,plasma cells,and occasionally granulocytes.Single inflammatory cells are invading the duct epithelium(stain,hem
9、atoxylin and eosin;original magnification,120).,43,.,Focally accentuated autoimmune pancreatitis involving a large interlobular duct.Note the adjacent normal acinar tissue.,44,.,.Advanced autoimmune pancreatitis involving large interlobular ducts as well as the surrounding tissue,which is largely re
10、placed by inflammatory cells and fibrosis(stain,hematoxylin and eosin;original magnification,60).,45,.,病理学,大体可见胰腺弥漫性间质纤维化,闭塞性静脉炎,腺泡细胞萎缩和以 T淋巴细胞为主的慢性炎性细胞浸润。因周围纤维化则可引起胰腺腺管的狭窄和胆管壁的增厚,周围淋巴结可因大量浆细胞侵润而呈滤泡样增生.,46,.,Pancreatic duct surrounded by mononuclear inflammatory cells and peripancreatic fibrosis(Gol
11、dner;original magnification,60).,47,.,.Wall of a pancreatic duct,showing numerous CD8-immunostained T lymphocytes,some of which are invading the duct epithelium(original magnification,240).,48,.,诊断标准,ERCP显示胰管不规则狭窄伴胆总管下段狭窄（狭窄超过胰管总长度的1/3)）其中胰管弥漫性狭窄；组织学检查显示，纤维化伴显著的淋巴细胞、IgG4阳性浆细胞浸润和阻塞性静脉炎；胰外损害包括泪腺、下颌腺损害
12、、硬化性胆管炎、胆总管下段狭窄、肺门淋巴结肿大、甲状腺功能减低和腹膜后纤维变性，可同时伴发其它自身免疫性疾病；皮质激素治疗有效，表现为症状、血清学检查、影像学表现和组织学特征明显改善。,.,49,.,50,自身免疫性肝炎原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎自身免疫性胆管炎自身免疫性胰腺炎溃疡性结肠炎克罗恩病,ANA、SMA 抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1）抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）pANCA AMA 95以上 RF 70 SMA 66 ANA 23 ANA 777%ASMA 13 20%AECA 35%ANA、AMA 抗 PBP/UBR2抗体 P-ANCA,消化系统疾病相关抗
13、体,ASCA（抗酿酒酵母菌抗体）,51,.,NSAIDs：按化学结构分类,COX2抑制剂塞来昔布，依托考西,52,.,药物不良反应也是NSAIDs应用的重要顾虑,肾脏,血液系统,消化道溃疡出血、穿孔,皮肤过敏,心血管系统,53,.,非甾体抗炎药对美国人口的巨大的医源性影响,19992004年间，塞来昔布引起了21832例中风和69654例GI出血，造成了13404例死亡。传统NSAID在相同时期引起了87327例GI出血和9606例死亡。,Rhema Vaithianathan,et al.Drug Safety 2009;32(4):335-343,.,54,NSAID相关胃肠道损伤,食管：
14、食管炎 食管溃疡 食管狭窄,胃及十二指肠：溃疡糜烂,小肠：溃疡，糜烂 蛋白丢失狭窄,结肠：非特异性结肠炎加重溃疡性结肠炎及克罗恩病,55,.,NSAID胃肠道损伤的临床特点,无痛性更多以并发症出现溃疡严重合并多种疾病溃疡愈合率低预后差、死亡率较高,56,.,NSAIDs 相关胃肠道损伤的危险因素,年龄：特别是70岁以上者既往有溃疡病史或并发症史治疗最初3个月吸烟合并心血管和呼吸系统疾病其他合并用药：激素，抗凝剂大剂量用药或多种 NSAID合用幽门螺杆菌感染,57,.,Smalley WE et al.J Gen Intern Med 1996;11:461-469,NSAIDs相关胃病治疗费用
15、：美国65岁及65岁以上人群队列研究(n=75,000),58,.,NSAIDs诱导胃十二指肠粘膜损伤的机制,Wolfe MM,et al.NEJM 1999;340:1888,59,.,不同NSAIDs与阿司匹林合用时的胃肠道不良事件发生率,Rahme E,et al.Aliment Pharmacol Ther.2007 Nov 15;26(10):1387-98.,.,60,61,.,正常肠道 vs.IBD肠道,62,.,溃疡性结肠炎,直肠炎,左侧结肠炎,全结肠炎,未涉及小肠,63,.,溃疡性结肠炎,内镜表现,正常,轻度,重度,64,.,溃疡性结肠炎的肠道并发症,毒性,无扩张的严重结肠炎
16、,毒性扩张(“巨结肠”),65,.,溃疡性结肠炎,结肠并发症,出血,癌症,穿孔,狭窄,66,.,克罗恩病解剖分布,67,.,“线样征”,回肠炎,克罗恩病,68,.,克罗恩病结肠炎,Reprinted by permission of Blackwell Science,Inc.Marion JF et al.In:Di Marino AJ,Benjamin SB(eds).Gastrointestinal Disease:An Endoscopic Approach.1997:511.,69,.,克罗恩病瘘管并发症,小肠两段之间的隧道或者在小肠与其它器官间（包括皮肤）的隧道,小肠,大肠(结肠)
17、,瘘管,瘘管,70,.,克罗恩病瘘管并发症,肠系膜的肠道肠道间的肠道膀胱间的腹膜后的肠道皮肤间的直肠阴道间的,71,.,克罗恩病瘘管并发症,72,.,克罗恩病的会阴部并发症,73,.,CD的鹅卵石样粘膜改变,Reprinted by permission of Blackwell Science,Inc.Marion JF et al.In:Di Marino AJ,Benjamin SB(eds).Gastrointestinal Disease:An Endoscopic Approach.1997:511.,74,.,克罗恩病,内镜表现,弥散的溃疡,鹅卵石样粘膜,狭窄,75,.,克罗恩病
18、脓肿并发症,胃肠道组织间脓液的局部积聚,胃,小肠,大肠(结肠),小肠裂隙脓肿突入至腹腔,76,.,克罗恩病小肠梗阻并发症,77,.,IBD系统并发症,78,.,UC 和 CD肠外表现的发生率,Greenstein,A.J.,Janowitz,H.D.,Sachar,D.B.Medicine(1976)55:401-412,79,.,克罗恩病肠外并发症：关节炎,80,.,UC肠外并发症:外周性关节炎,单关节的非对称性大关节 小关节无滑膜损害无皮下结节血清学反应阴性,81,.,皮肤,结节性红斑,坏疽性脓皮病,IBD系统并发症,82,.,CD患者的坏疽性脓皮病,83,.,Reprinted from
19、 the Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases,copyright 1991,1995,1997.Used by permission of the American College of Rheumatology.,强直性脊柱炎,IBD系统并发症,84,.,骶髂关节炎,Courtesy of J-F Colombel,MD.,IBD系统并发症,85,.,IBD患者的口疮,Courtesy of J-F Colombel,MD.,IBD系统并发症,.,86,自身免疫性胃炎特点,.,87,分子模拟机制,M.M.DElios et
20、al.Microbes Infect.2004;6:13951401,AIG与幽门螺杆菌,.,88,M.M.DElios et al.Microbes Infect.2004;6:13951401,分子模拟机制,AIG与幽门螺杆菌,.,89,AIG与1型糖尿病,发病率:增加3-5倍.壁细胞抗体:1520%.,De Block,C.E.M.et al.J Clin Endocrinol Metab.2008;93:363-371,.,90,AIG与自身免疫性甲状腺疾病,桥本甲状腺炎和 Graves 病壁细胞抗体:20-40%甲状腺过氧化物酶抗体:50%,.,91,血胃泌素及胃蛋白酶原I的水平,Maria Segni.et al.J Clin Endocrinol Metab 2004;89:4944-948,AIG与自身免疫性甲状腺疾病,92,.,AIG与饥饿素,Hiroyuki Osawa,et al.World J Gastroenterol.2008;14(41):6327-6333,.,93,总结,.,94,.,95,病人的健康是医生最大的心愿,.,96,
