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1、腹部脏器医源性假性动脉瘤 介入治疗策略,一、概述,定义:1医源性假性动脉瘤是指手术或经皮穿刺血管后，血液经由损伤的 动脉壁破裂口流出至血管周围软组织，形成动脉壁外搏动性血肿;2血肿被周围的软组织包绕逐步形成由纤维结缔组织为囊壁的含 血囊腔,其囊壁无正常动脉壁的内膜中层及外膜三层结构,囊壁 的这一特征是与真性动脉瘤的根本区别所在;3如未有得到及时正确的处理动脉血流仍与假性动脉瘤腔相通，纤 维素性囊壁耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈”吹气球样”增大而破 裂出血，同时又可形成新的假性动脉瘤，瘤腔与瘤腔相通且逐个 增大，易破裂，引起反复出血，导致生命危险.4发生率约3%.,1 Adams GL，Manso
2、n RJ，Turner I，et al The balance of thrombosis andhemorrhage in surgery Hematol Oncol Clin North Am，2007，21:13-24,病因及部位:1、肝脏胆道手术：肝移植、肝叶切除、胆道切开取石等;2、肾结石取石术：经皮肾穿刺取石术等;3、妇产科术后：子宫切除术、顺产、剖腹产;4、痔疮术：痔上黏膜环切术、外痔切除术等,一、概述,诊断:假性动脉瘤一般发生在术后24h1周，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现进行性增大的肿块搏动感及震颤;超声是诊断假性动脉瘤的有效手段，可示动脉与肿块之间有交通，肿块内可见典型
3、的双期双向血流信号，血液收缩期通过瘤颈进入假腔，舒张期返回载瘤动脉,但腹部容易受肠道气体干扰内脏假性动脉瘤漏诊率高;,一、概述,增强扫描显示载瘤血管通向瘤腔的破口,囊腔与相连动脉同程度增强.,无创性的优势使其逐渐成为诊断假性动脉瘤的首选影像手段,可帮助准确,增强CT表现:,地制定治疗方案.,医源性假性动脉瘤是因在施行有创治疗过程中动脉受损而形成的，二次手术是困难的，而二次手术止血更是困难，甚至是无能为力的,因此介入,治疗已成为最有效的首选治疗手段.,魏崇健，王颂章，乔英医源性假性动脉瘤的介入治疗。临床放射学杂志2011年第30卷第11期,二介入治疗策略,1载瘤动脉栓塞术2覆膜支架假性动脉瘤腔内
4、隔绝术3假性动脉瘤腔填充术要慎用,要结合其它治 疗方案4超声或CT引导下瘤内凝血酶注射术,二介入治疗策略,1载瘤动脉栓塞术最常用但不是最佳方案,栓塞假性动脉瘤载瘤动脉两端(或一端)是最简单、最常用的治疗方法,栓塞材料有不锈钢圈,明胶海棉,聚乙 烯醇和医用胶,由于在栓塞假性动脉瘤同时也封闭了动脉,远端血流,尚不是最佳方案.,Vzquez V，eus M，Piero A，et al Human thrombin for treatmentof pseudoaneurysms:comparison of bovine and human thrombinsonogram-guided injecti
5、onJ AJ Am J oentgenol，2005，184(5):1665-1671,肝右动脉假性动脉瘤破裂出血,肝胆道术后假性动脉瘤,明胶海绵+栓塞钢圈栓塞术,肝胆道术后假性动脉瘤,腹腔脓肿行剖腹探查术后脾脏假性动脉瘤,二介入治疗策略,2覆膜支架假性动脉瘤腔内隔绝术 最佳治疗方案但难以常用,该方法在封闭假性动脉瘤同时可保持动脉远端血流,因而是最佳方案,但由于血管管径纡曲等因素,难以常用.,DSA造影及三维重建显示右肾假性动脉瘤,置入直径3.0mm长16mm覆膜支架,术前,术后,患者4月余前因十二指肠癌行胰十二指肠切除术，术后反复 便血，经治疗好转。1小时前便血，为鲜红色，伴呕吐23次。,C
6、T诊断肝门区胰头上方假性动脉瘤,肝胆道术后医源性出血,CTA示肝固有动脉假性动脉瘤,肝胆道术后医源性出血,肝胆道术后医源性出血,覆膜支架置入4mm20mm,肝胆道术后医源性出血,术前,术后,肝胆道术后医源性出血,3假性动脉瘤腔填充术 要慎用,要结合其它治疗方案,二介入治疗策略,假性动脉瘤囊壁无正常动脉壁的内膜中层及外膜三层结构完全 由纤维结缔组织构成耐受不了瘤腔内的动脉压力可呈”吹气球样”增大 而破裂出血，引起反复出血，因而要慎用不锈钢圈单纯行假性动脉瘤,腔填充术。,Lupattelli T,Abubacker Z et al(2003)Embolization of a renal arte
7、ry pseudoaneurysm using microcolis J Endosvasc Ther 10:366-370,2004930右肾移植术后二周出现大量血尿。不锈钢圈填塞假性动脉瘤腔，再以网状支架 封堵假性动脉瘤口;,2005年4 月（第二次介入手术后6个月）从经皮肾镜从右输尿管下段取出部分钢圈导丝，表明假性动脉瘤壁已破裂。,二介入治疗策略,4影像(超声或CT)引导下瘤内凝血酶注射术 有效的治疗方案,应用超声或CT确定穿刺点穿刺深度穿刺点到瘤体的距离，将20G 细针穿刺，当超声或CT提示针尖清晰显示假性动脉瘤瘤腔内并回血良 好时，随后将已配制的凝血酶溶液 缓慢注入瘤腔，利用彩色普勒
8、观察 假性动脉瘤腔内血栓形成情况，若瘤腔内与瘤口或瘘道处血栓形成良 好，彩色血流信号消失，代之为团状高回声即可拔针，平卧休息10 分 种后，彩超复查瘤内血栓及载瘤动脉情况，假性动脉瘤内异常血流信号,凝血酶注射术已经成为不能施行导管栓塞治疗的有效选择。,Batson，Falterman CJ，Craven J，et al How to perform ultrasound-assisted thrombin injection for closure of iatrogenic femoralpseudoaneurysmJ Echocardiography，2004，21(3):295-297,
9、消失为成功.,左股动脉可见假性动脉瘤。反复确定为股浅动脉存在破口，置入10*40mm球囊到股浅动脉破口处，另外在假性动脉瘤体表穿刺，留置套管针，造影确定在瘤腔内。打涨球囊，触诊假性动脉瘤搏动消失，在套管针内注入400U凝血酶，封闭假性动脉瘤血流3分钟。可及动脉瘤变实，不能压扁。松开球囊后，假性动脉瘤搏动减弱。造影见假性动脉瘤内血流明显减慢。遂撤出器械，拔除动脉鞘，压迫止血。,假性动脉瘤外加压处理。术程顺利，术中出血少.,女性，77岁，因“身目黄染伴皮肤瘙痒10天”首次入院。MRI：肝门区肿块，肝内胆管广泛扩张，考虑胆总管癌伴局部广泛及多发淋巴结转移。2014.11.3行PTBD，出院，嘱不适返
10、院复查。,例1:肝动脉假性动脉瘤(多枝动脉),2014.11.3行PTBD，置入10.2F外引流管,三病例介绍,因“PTBD术后4月，摔倒后头皮流血、PTBD管移位4小时”再次入院。PTBD引流管移出约5cm，引流管内少许血性引流液。入院第三日引流暗红色液约200ml、第五日引流约500ml，内见凝血块，患者自述右上腹痛。对症治疗稳定后行PTBD胆道内外引流管置换术胆道支架植入术+球囊扩张术。术后第三日患者自述右上腹痛，伴有PTCD管引流出暗红色液约50ml，引流管周围渗鲜红色血液约500ml，遂行肝动脉造影。,因外引流管移位，后行胆总管支架及内外引流管置入术，置入12F内外引流管。,造影见肝
11、右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒栓塞，假性动脉瘤消失。,造影见肝右动脉分支假性动脉瘤，选择性明胶海绵颗粒栓塞，假性动脉瘤消失。,第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。,第一次栓塞术后十日，因持续性贫血、黑便，再次动脉造影，假性动脉瘤仍然存在，而行肝右动脉分支选择性栓塞微弹簧圈，复查造影仍可见侧枝循环形成，故作肝固有动脉明胶海绵颗粒栓塞。,男性，58岁，因“上腹部疼痛20余天，加重1周”首次入院。CT：肝左叶肝内胆管多发结石，肝内外胆管明显扩张积气。2015-06-07 在腹腔镜下行肝左外叶切除术后，出院，嘱不适返院复查。,例2 胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤(不能完全听从外科医生意见),6-24(术后14天)患者因“上腹隐痛3天”再次入院。6-27(术后17天)血红蛋白由107g/L降至77g/L，急诊行腹腔动脉造影。,造影显示肝固有动脉及肝右动脉中度痉挛呈串珠状，予以罂粟碱解痉，仍未见明显出血。,回病房后予以输血、补液等对症处理。6-28(术后18天)血红蛋白由100g/L降至66g/L，再次急诊行腹腔动脉造影。,造影见胃十二指肠动脉胰支假性动脉瘤，微导管+微弹簧圈载瘤动脉近端栓塞术，假性动脉瘤消失。,谢谢!,
