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1、后天性心脏病,胸心外科 郑淑琴 护理学,一、定义,后天性心脏病是指出生后由于各种原因导致的心脏疾病。后天性心脏瓣膜病是临床最常见的心脏病之一，其中由于风湿热所致的瓣膜病约占我国心脏外科病人的30%。风湿性心脏瓣膜病最常见于二尖瓣，其次为主动脉瓣，较少见于三尖瓣，肺动脉瓣则极为罕见。,临床和病理：基本病理：瓣叶不同程度的增厚、卷曲，可伴钙化，瓣叶交界处粘连开放受限，造成瓣口狭窄，瓣叶变形，乳头肌和腱索缩短、粘连，使瓣膜关闭不全。各瓣均可受累，其中以二尖瓣损害最常见，主动脉瓣次之。2040岁女性为多见。,二、二尖瓣狭窄,1.二尖瓣狭窄指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。2.二尖
2、瓣狭窄的血流动力学改变：二尖瓣狭窄左房排出受阻A.左房压力升高，左房肥厚扩张肺淤血、间质性水肿右心室负荷增大、右室增大B.左室充盈不全主动脉球萎缩左室、主动脉球缩小,后天性心脏病,3.二尖瓣狭窄可分为两类：（1）隔膜部：大瓣病变较轻，活动受限较少，主要是交界处增厚粘连。（2）漏斗部：大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，将瓣叶向下牵拉，瓣口狭窄如鱼口状，多伴有关闭不全。正常人的二尖瓣瓣口面积是4-5cm2，若15cm2，即可产生血流障碍，在运动后血流量增大更为明显，若瓣口面积1cm2时，血流障碍更严重。,4.临床表现：（1）症状：病人表现为气促、咳嗽、咯血和发绀等。常有心悸、乏
3、力和心前区闷痛等表现。（2）体征：二尖瓣面容：面颊和口唇轻度发绀。并发房颤者，脉率不齐；右心室肥大者，心前区可叩及收缩期抬举样博动；多数病人在心尖部可叩及舒张期震颤。右心衰竭者可表现为肝大、腹水、颈静脉怒张和踝部水肿等。,5.二尖瓣狭窄的影像学检查：（1）、X线：心影增大，呈二尖瓣型，肺动脉段突出，左房右室增大。肺淤血或间质型水肿，可同时并有肺动脉高压，间质型水肿者表现为肺野下部的横向线条状阴影，即Kerley线。主动脉结不大。二尖瓣区及左房壁可出现钙化。（2）、CT和MRI：可见瓣叶钙化及房、室增大、左房附壁血栓，瓣膜运动受限及瓣口狭窄等。,处理,6.处理原则：(1)非手术治疗：无症状或心功
4、能一级者，不主张手术。应避免剧烈体力活动，注意休息、控制钠盐摄入和预防感染等，定期（612个月）复查；呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口福利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。（2）手术治疗：心功能二级以上者均手术治疗。重度狭窄伴心衰、房颤者，术前应给予强心、利尿、纠正电解质失衡等措施，待全身情况和心工功能改善后再行手术。常见手术方法如下：,经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术：适用于隔膜型二尖瓣狭窄，尤其是瓣叶活动好、无钙化、心尖部第一心音较脆、有开瓣音、无房颤以及左心房内无血栓者。闭式二尖瓣交界分离术：适用于单纯性二尖瓣狭窄，估计瓣膜无或少有钙化，发生房颤不到
5、半年，无血栓形成者。但约10%的病人在术后5年内因再度发生狭窄而需再次手术，故该手术目前已很少采用。直视分离术：需在体外循环下进行。若瓣膜重度纤维化、硬化、挛缩或钙化，病变严重，则需切除瓣膜，行人工瓣膜二尖瓣置换术。,7.常见护理问题：P1 低效性呼吸形态 与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关。P2 心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水电解质失衡有关。P3 潜在并发症 术后出血、感染、脑功能障碍等。,护理措施：I1 改善缺氧和促进有效呼吸（1）休息：减少活动量（2）吸氧：气促和呼吸困难者，提供吸氧，以改善缺氧情况（3）加强呼吸道护理：术后定时协助
6、病人翻身、拍背，指导其有效咳嗽。,I2 维持有效血容量和改善心功能（1）密切观察法血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化，注意有无血容量不足的表现，一旦发生及时补足。（2）控制心律失常：根据医嘱，提供控制心律失常的药物。I3 并发症的观察、预防和处理：（1）术后出血：若术后34小时内，心包、纵膈引流液呈鲜红色，量100ml/h，或有较多血细胞凝集块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，提示有活动性出血的可能，应立即报告医生处理。,（2）感染：遵医嘱应用抗菌药物预防感染。（3）脑功能障碍：术后密切观察病人的意识、瞳孔、运动和感觉有无异常，若出现神志不清、烦躁和定位体征，提示脑
7、功能障碍的可能，应及时报告医生处理。P4 其他：（1）对服用洋地黄药物的病人，注意观察其有无洋地黄中毒、低血钾或高血钾等不良反应了；若发现心率慢、胃肠道不适、黄绿视等，应立即报告医生处理。（2）术前对进行机械瓣膜替换术的病人，做好终身抗凝的宣教，使之了解其重要意义，以利于配合治疗。,三、二尖瓣关闭不全,1.二尖瓣关闭不全指二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常导致的瓣口关闭不全。2.二尖瓣关闭不全的血流动力学改变：二尖瓣关闭不全左室血流返回至左房左房负荷加重左房肥厚、扩张二尖瓣瓣环扩大，加重关闭不全,3.临床表现：（1）症状：气促：病情加重、病程长者出现心悸、乏力和劳累后气促等。也可出现急性肺水
8、肿和咯血，但发生率低于二尖瓣狭窄。（2）体征：心尖冲动增强，且向左下移位。心尖部可闻及全收缩期杂音，向左侧腋中线传导；肺动脉瓣区第二音亢进，第一音减弱或消失。晚期病人出现有心衰竭体征，如肝大和腹水等。,4.二尖瓣关闭不全的影像学检查：（1）X线：轻度返流，左房可轻度肥大，可无肺静脉高压表现，中重度返流，左房左室明显增大，出现肺淤血、肺静脉高压表现，左房、左室博动增强。（2）CT和MRI：可见瓣叶钙化及房、室增大，左房附壁血栓，瓣膜钙化运动受限及瓣口狭窄等，但CT不能直接显示关闭不全。,5.处理原则：（1）非手术治疗：主要为药物强心、利尿、纠正水电解质失衡和心律失常，改善心功能和全身状况，可给予
9、洋地黄制剂、血管扩张剂和利尿剂等。（2）手术治疗：症状明显、心功能受影响、心脏扩大者均应及时在体外循环下实施直视手术。二尖瓣修复成形术：适用于瓣膜病变轻、活动度较好者，即利用病人自身组织和部分人工代用品修复二尖瓣，以恢复其功能。二尖瓣替换术：适用于二尖瓣损伤严重、不宜实施修复成形术者。,6.护理问题及诊断：P1 焦虑与恐惧 与缺乏心脏疾病的相关知识和担心预后有关。P2 低效性呼吸形态 与手术、麻醉、人工辅助呼吸、手术伤口疼痛和不敢用力咳嗽有关。P3 心输出量减少 与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、水电解质失衡有关。P4 潜在并发症 与感染、出血的可能。,7.护理措施见二尖瓣狭窄病人的护理措施。,谢谢！,
