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1、社区全科带教技能与经验 福州市台江区义洲街道社区卫生服务中心2016年11月,概述,一,全科医学的知识范畴与学科特点,二,全科医生临床技能培养,三,社区全科医师带教经验分享,定义：全科医学是一个面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题、疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾、防和治有机地融为一体。,全科医学定义,概述,一,全科医学的知识范畴与学科特点,二,全科医生临床技能培养,三,社区全科医师带教
2、经验分享,全科医学的知识范畴,1、以疾病为中心的学科知识：主要包括基础医学学科和临床医学学科两部分的知识。2、以病人为中心的学科知识：这些学科内容不是按学科体系来学习完整的学科理论，而是打破学科界限，使全科医生有能力将所学的知识进行横向整合，并用这些知识和技能服务与患病的人，形成关于疾病-病人-社会的完整印象。,全科医学的知识范畴,3、以人群为对象的学科知识：全科医学所涉及的服务对象不仅是病人个体，还涉及病人所在社区的人群。因而，在全科医学的知识体系中就包括了与社区人群健康评估、干预与管理的相关知识和技术，以帮助全科医生研究和解决社区人群的健康问题。4、以家庭为单位的学科知识：家庭与人的健康有
3、着非常密切的联系，全科医学在其长期实践中不断利用其它学科的知识丰富自己理解病人、服务于家庭所需要的知识和技术。,全科医学的知识范畴,5、全科医学在其发展中凝练形成的专业知识：主要包括全科医学的理论与方法以及在社区常见健康问题发现及处理是将全科医学基本理论贯穿于服务实践中所形成的服务方式、服务技能和技巧等。,全科医生6种核心能力与对应体现的11种全科医学特点,概述,一,全科医学的知识范畴与学科特点,二,全科医生临床技能培养,三,社区全科医师带教经验分享,全科医生的目标要求,成为合格的全科医生要通过全科医学理论、临床及基层实践：1、全科医学理论：参考大纲理论培训部分2、临床：根据基层卫生服务实践所
4、需的知识和能力，分为临床基础培训和临床科室轮转3、基层实践,3、基层实践 主要是在带教医生的指导下，通过学员直接参加基层全科医疗实践及预防保健相关工作，使其树立以个人为中心，以家庭为单位，以社区为基础的全科医学概念，培养对居民健康负责的、个体与群体相结合的连续性、综合性、协调性的服务能力，与服务对象建立良好沟通和医患关系的技巧；训练其社区卫生服务综合管理和团队合作的整体服务能力，以及结合实际工作发现问题、解决问题的能力。,基层实践,全科医疗服务技能：掌握全科医生的接诊方式、医患沟通技巧；以个人为中心的临床思维和照顾方式；家庭保健的内容与方法、家系图的绘制与家庭结构分析；居民健康档案的建立与管理
5、；社区常用药物的用量、用法及不良反应观察；双向转诊原则及其操作方式；法定传染病报告程序、时限。熟悉：1、社区卫生服务需求评价、社区卫生诊断的原则和基本步骤；社区卫生服务计划、实施与评价的基本方法；社区卫生服务网络及团队合作的工作方法；儿童免疫规划实施流程。2、传染病和突发公共卫生事件的报告与处理规范；重症精神疾病患者管理服务规范。,基层实践,2）社区慢性病管理：掌握高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中等重点慢性病患者及高危人群的筛查、预防控制与健康管理规范；群体和个体的健康教育技能（包括教育、咨询、评价等），结合卫生主题日至少组织一次群体性的健康教育活动；实施营养指导的具体方法；社区慢性病
6、的活动及心理指导原则与方法。,基层实践,3）社区重点人群保健：掌握重点人群的健康管理及相关政策；国家基本公共卫生服务规范，包括：孕产妇健康管理服务规范、预防接种服务规范、0-36个月儿童健康管理服务规范、老年人健康管理服务规范。熟悉老年保健的目标、内容、方法与要求；老年常见健康问题的预防、处理及居家照顾、家庭病床管理。,基层实践,4）基层卫生服务管理：熟悉基层卫生服务管理的基本概念、常用评价指标、方法和程序；患者满意度调查和分析方法；基层卫生团队的工作模式，与社区组织和其他专业人员沟通的渠道和沟通技巧。,全科医生应具备的临床能力,全科医生应具备的临床能力概括起来包括：接诊能力、基础诊疗能力、急
7、诊急救能力、慢性病规范化管理能力、患者教育能力、协调转诊能力、建立和维护长期医患关系能力等,全科医生基本技能,一、居民健康档案的建立与管理二、家庭照顾三、双向转诊四、社区卫生诊断五、中医适宜技术在基层医疗卫生服务机构的应用六、社区康复,1、居民健康档案的建立与管理,一、居民健康档案分为三部分1、个人健康档案：一个人从出生到死亡的过程中，记录其健康状况的发展变化及所接受的各项卫生服务。2、家庭健康档案：以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体医疗卫生服务的健康状况、疾病动态、预防保健服务利用的资料信息。3、社区健康档案：以社区为基础，记录和反映社区卫生特征、环境特征、资源极其利用状况的信息，并在系
8、统分析的基础上作出社区卫生诊断,2、建立居民健康档案流程,3、居民健康档案的使用,居民健康档案只有成为“活”档案。才能体现价值，为确保居民健康档案的有效建立和使用，应采取相应的制度措施。1、居民健康档案的制度化2、居民健康档案的规范化管理3、居民健康档案动态管理4、居民健康档案信息化,家庭照顾,家庭照顾是全科医生和社区护士的主要工作之一，是以家庭为单位、相关家庭理论为指导、以家庭访视为工作手段的照顾活动，为家庭及其成员提供健康管理，达到促进家庭及其成员提高健康水平的总目标。,双向转诊,双向转诊的实质是全科医生负责式转诊，即由全科医生首诊，将疑难、急、重症患者负责向上级医院转诊，专科诊治结束后再
9、由全科医生继续管理，此过程中全科医生承担相应的责任和义务,双向转诊,社区卫生诊断,一、社区卫生诊断的内容1、社会人口学方面：人口分布、人口社会学特征2、流行病学方面：主要疾病的发生、疾病负担状况、卫生服务供给与利用3、行为与环境方面：行为因素方面、环境因素方面4、教育与组织方面：教育方面、组织结构5、管理与政策：管理方面、政策层面,二、社区卫生诊断的意义,1、社区卫生诊断是开展社区卫生服务工作的重要前提：通过社区卫生诊断可以明确社区面临的主要健康问题，以及社区卫生资源、环境以及政策措施的缺陷，为政府在宏观上科学制定社区卫生工作计划、合理配置卫生资源、选择适宜的社区卫生保健措施提供重要依据。2、
10、社区卫生制定为评价社区卫生绩效提供基线资料：社区卫生服务工作的开展体现在社区主要的健康问题是否得到了妥善的解决，居民健康水平和社会满意度是否得到提升。提供社区卫生诊断为今后社区卫生服务效果评价提供依据。,中医适宜技术在基层医疗卫生服务机构的应用,随着现代社会疾病谱的变化、老龄化社会的到来和人类健康观念的转变，中医学整体调节、未病先防的理念及多种药物、非药物疗法越来越被中国乃至世界医学界所认可，中医的发展也得到国家政策的支持，为新时期中医的崛起带来新的契机。,中医适宜技术在基层医疗卫生服务机构的应用,中医适宜技术是指中医特色突出、疗效确切、经济简便、可操作性强、且经过长期临床验证安全可靠的中医诊
11、疗技术，主要包括中药、针灸、推拿、拔罐、刮痧、放血、烟熏、药浴等，具有“简、便、效。廉”的特点。中医独特的望、闻、问、切的诊疗方法和丰富的治疗手段，适合家庭保健及基层医疗卫生机构医疗应用。,社区康复社区康复是社区发展计划中的一项康复策略，其目的是使所有残疾人享有健康服务，实现机会平等、充分参与。社区康复的实施要依靠残疾人、残疾人的亲友、残疾人所在的社区以及卫生、教育、劳动就业社会保障等相关部门的共同努力。,社区康复的内容：,1、社区康复的调查：通过对社区的调查了解社区的人口情况、社区资源、社区环境、残疾人及分布、残疾人的需求等，经过统计分析作出社区诊断。2、开展残疾的一、二、三级预防。3、提供
12、社区康复服务。4、提供技术指导。5、进行双向转诊。6、进行社区康复相关健康教育。,概述,一,全科医学的知识范畴与学科特点,二,全科医生临床技能培养,三,社区全科医师带教经验分享,临床带教方法,采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识.病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣,临床带教方法,因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。,瑞典实习生,临床带教方法,避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比
13、关心疾病重要,临床带教方法,突出全科医学特点带教人格化照顾教学 在全科医学带教中应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。,临床带教方法,突出全科医学特点带教综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾。在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。,
14、临床带教方法,突出全科医学特点带教连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不同年龄人群健康保健知识。,临床带教方法,突出全科医学特点带教协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。全科医学带教中应当指导全科
15、医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。,临床带教方法,突出全科医学特点带教可及性照顾教学 可及性也称方便性。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。在带教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。,2、全科医生在社区实习时最需要的教学与培训,1、“基层医疗”原则的应用 基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾,是公
16、众为解决其健康问题寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务。它主要是针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断,然后决定适当的治疗、适时准确的转诊并给予医疗服务,2、“全人医疗”原则的应用 在门诊实习的过程中,全科医生要注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望,关注患者个人、家庭和社会的处境,关注疾病对患者的影响,在治疗方面要以患者重视的结果为依归,治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的,充分发挥患者的能力,并使患者成为治疗的伙伴。,3、“周全医疗”原则的应用 全科医生应解决患者求诊的主要问题,兼顾处理其他重要的健康问题和危害健康的因素,利用多元化的治疗方法,给予患者详细的解释
17、、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等,有时还会涉及社会福利及社区服务的转介。,4、“持续医疗”原则的应用 一个人无论是在健康还是在患病的时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理的责任;有症状时,能够做出准确的诊断,掌握每个病症预期的发展和结果,订立一个全面的治疗计划,并提供其他治疗的选择,建立一种互信的医生与患者的关系。,5、“日常生活环境中的医疗”原则的应用 在保持患者正常的功能和生活的前提下,把治疗融入患者的日常生活中,尊重患者的自主权,了解患者在家庭、社交和工作中的处境,顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大
18、众的认同。,案例分析：宋某，男 48岁 由他人搀扶走入社区卫生服务中心。问题一：患者当前的问题是什么?中年男性需要在他人的帮助下才能行走，什么原因，全科医生第一时间反应是“危重病人”，有哪些急症会立即危及生命，放下手中的其他工作，以最快的速度应对这位难受的患者，“六官”总动员，眼光神色、面色、唇色、服务频度，鼻闻呼出气体有无特殊气味，简单询问病史，耳听患者的回答；检查生命体征、快速血糖、心电图检查，大脑迅速启动思路，在短时间内将所得的信息及平时储存的信息综合集成一个整体，做出判断，这是对全科医生处理急症患者的要求，时间就是生命必须争分夺秒，这就是要求全科医生具有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住
19、疾病关键特征的能力。,案例分析：宋某，男 48岁 由他人搀扶走入社区卫生服务中心。心电图显示，、AVF导联出现ST段弓背上抬,导联ST段压低。急性下壁心肌梗死，开通静脉通道，生理盐水100ml，注意速度，暂不加其他药，吸氧，口嚼阿司匹林0.3g，准备心电监护，简易呼吸器，监测生命体征，通知120急救车，通知最近的医院心内科，通知家属，在全科医生一连串的指令下，工作人员有条不紊的履行各自职责，医生弯下腰低声说；“宋先生，心电图显示您的心脏出了点问题，我们在联系急救车直接送到上级医院，您不要着急我们会一直陪伴在您的身边，有不舒服时请告诉我们，好吗?”从家属只言片语的叙述中获悉，患者既往有糖尿病，自
20、己不在意，服药不规律，从事推销工作经常在外就餐，陪客户喝酒，作息时间不规律，吸烟20年，从不听家属劝告，越来越胖。送入上级医院ccu，两天随访，患者脱离危险期，十天出院，再次来到中心,案例分析：宋某，男 48岁 由他人搀扶走入社区卫生服务中心。问题二：如何做到对患者的连续性、协调性、可及性全面照顾 要实施对患者的全面照顾，首先要了解患者目前最需要什么。全科医生又能提供什么1、解决患者目前的问题：患者大病岀愈是进行健康教育的最好时机，作为全科医生应该做些什么？首先掌握冠心病二级预防的ABCDE原则，其次了解患者目前的问题或困惑，调动患者自我管理的潜力，并动员家属共同参与健康管理。,案例分析：宋某
21、，男 48岁 由他人搀扶走入社区卫生服务中心。“宋先生，您好，祝您康复，您今后有什么打算，还抽烟吗？住院期间医生就让我戒烟了，已经两周没抽了，祝贺你戒烟成功，那请您的孩子作为戒烟监督员，好吗？目前医疗条件那么好，您一定能如愿治好病的，如果您相信我，我愿意尽量帮助您”“那我为您建一份健康档案，将您的病情以及今后的健康状况记录在健康档案里，我们共同来制定今后的治疗计划：于是一份健康档案、家庭档案和治疗方案产生了，所有的治疗计划既要有原则性，又要有“特殊性”，是完全个性化可以实施的方案。,全面照顾方式：（1）、基层医疗技术支持：全科医生重点负责病情观察，药物使用，督促患者定期随访及健康状况的评估，发
22、现新问题的处理，（2）、心理支持：全科医生可以进行最基本的心理健康指导，同时消除患者心理上“心梗后”的阴影，使其保持愉快的情绪，积极配合治疗，主动参与各种有益身心健康的体育活动（3）、家庭支持，利用家庭资源管理患者的健康是全科医生应掌握的技能之一，在指导患者的同时激发家属对患者的爱，充分调动家庭其他成员的主观能动性。对她们进行只是教育和必要的技能指导。（3）、社会支持，定期在社区举办健康教育，通知患者及家属参加，在特殊活动日开展免费测血压，血糖等活动，促进大众健康,通过以上案例可以看到：全科医生首先是全科团队的核心，需要运用生物心理社会医学模式全面评价患者，在基层诊疗过程中要有强烈的人文情感，娴熟的全科专业技能，出色的团队合作精神，提供连续性，协调性等全人照顾，因此，扎实的基层服务的能力是根本,Thank You!,
