牙周病的治疗计划课件.ppt

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1、牙 周 治 疗,南京医科大学口腔医学院徐艳,牙周病的预后和治疗计划牙周基础治疗（实验课讲授）牙周病的药物治疗牙周病的手术治疗,第十一章、牙周病的预后和治疗计划,第一节、牙周病的预后,判断预后需考虑的因素：病人的病史、年龄、疾病类型、病情进展速度、牙周破坏程度、菌斑牙石的量和其他局部解剖因素、全身或环境因素、患者意愿及能否积极配合治疗等,预后的分类：预后极佳(excellent)无骨吸收，局部因素可消除，使牙龈恢复健康状态，患者配合良好，无全身和环境因素。预后良好(goodfair)骨吸收不太严重，可能有I度根分叉病变和轻微松动，病因可消除并能较好地维护，患者配合较好，无全身环境因素或虽有但程度

2、轻而能被控制。预后较差(poorquestionable)中、重度骨吸收，-度根分叉病变，牙松动，病变处难以达到和清除，或患者不合作，有全身环境因素。预后极差(hopeless)重度骨吸收，病变处无法维护，全身环境因素明显或未控制，属拔牙指征。,一、牙龈病的预后,预后通常良好取决于引起炎症的原因能否去除,二、牙周炎的预后,（一）对牙列整体预后的判断 1牙周炎的类型 2牙周支持组织破坏的程度3局部因素的消除情况 4牙松动情况5余留牙的数量及分布 6患者的依从性 7环境和行为因素 8全身状况,（二）个别患牙的预后1探诊深度和附着水平2牙槽骨的吸收程度和类型 3牙的松动度 4牙的解剖形态,第二节、牙

3、周病的治疗计划,（一）目的去除病因，消除症状恢复牙周组织的生理形态恢复牙周组织的功能维持疗效，防止复发,（二）治疗程序-四阶段第一阶段：基础治疗（initial therapy）第二阶段：牙周手术治疗（periodontal surgical phase）第三阶段：修复治疗阶段（restorative phase）第四阶段：牙周支持治疗（supportive periodontal therapy）,第一阶段：基础治疗（initial therapy）,目的：去除所有局部刺激致病因素,控制牙龈炎症。内容:1、急性症状的应急处理2、口腔卫生指导(oral hygiene instruction,

4、oral health instruction,OHI）3、拔除无保留价值和预后不佳的患牙4、龈上洁治、龈下刮治和根面平整术（scaling and root planing,SRP)5、消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素6、炎症控制后进行必要的调颌7、辅助药物治疗，全身及环境因素的纠正,第二阶段：牙周手术治疗（periodontal surgical phase）,第一阶段完成4周左右后作复查目的：取得清除病原刺激物的直视途径，纠正软硬组织外形内容:1、袋内壁刮治术（gingival curettage)2、牙龈切除术(gingivectomy)3、翻瓣刮治术(flap operation)

5、4、骨手术(osseous surgery)5、膜龈手术(mucogingival surgery)6、引导性组织再生术(guided tissue regeneration,GTR)7、牙种植术(implant),第三阶段：修复治疗阶段（restorative phase）,手术治疗完成后23个月后进行内容：1、义齿修复2、牙周固定夹板 3、正畸治疗,第四阶段：牙周支持治疗（supportive periodontal therapy）,又称疗效维护期（maintenance)，牙周支持治疗期（supportive periodontal therapy，SPT)，必不可少目的：通过口腔卫生

6、指导，患者口腔卫生的保持，定期复查复治，防止牙周炎复发内容：1、每36个月临床复查：PlI、GI、PD、AL、TM、risk factor2、每年1次X光片复查3、根据复查情况相应处理。,注意事项,1、牙周治疗必须制定完整计划，并向患者说明，中途不要改变计划2、加强患者自我菌斑控制能力3、把龈上洁治、龈下刮治和根面平整术放在治疗的首位和核心4、重视复查复治,牙周基础治疗,菌斑控制（自学）菌斑显示菌斑控制方法洁治术supragingival scaling（实验课）龈下刮治术subgingival scaling根面平整术root planing（实验课）合治疗occlusal therapy（

7、自学）松牙固定术（自学）,牙周病的药物治疗,细菌和菌斑 宿主 机体防御机制,病理变化,牙周病,Bahn,A(1970),药物治疗的三个环节,1、作用于病因：抗菌治疗2、作用于病变过程：阻断治疗3、作用于防御机制：扶正治疗,药物治疗的原则,（1）根据不同的感染类型选择治疗方案（2）局部用药和全身用药相结合（3）根据微生物分析决定单一用药或联合用药（4）尽量采用大剂量、短疗程全身用药，减少药物的毒副作用和细菌耐药性发生（5）根据抗菌药物的的作用方式合理用药（6）重视并正确处理牙周微生物的耐药性（7）尽量采用局部缓释、控释的药物和剂型,牙周炎的全身药物治疗,常用的抗菌药物（1）咪唑类 专性厌氧菌首选

8、药物(1962)甲硝唑（Metronidazole）0.2tid/qid，710天 替硝唑（Tinidazole）0.5bid，3天。首日顿服2g（2）大环内酯类：广谱抑菌剂。GCF和牙槽骨中浓度较高，维持时间长。螺旋霉素（spiromycin)0.2 qid 7天 麦迪霉素（medimycin)0.2 qid 7天 罗红霉素（roxithromycin)0.15 bid 3天,（3）四环素类：广谱抑菌剂，对骨的亲和力高，GCF中浓度高，有抑制胶原酶活性的作用。小剂量长疗程。四环素（Tetracycline）0.25 qid，24周 多西环素（Doxycycline)20mg qd，3个月 米

9、诺环素（Minocycline)40mg qd，2周,（4）半合成青霉素类 对G+和部分G-菌有杀菌作用。对JP疗效理想。常与甲硝唑联合使用。阿莫西林（Amoxicillin）0.5 tid，7天,非甾体抗炎药(1973):,（1）风平（flurbiprofen,Flu)0.2 tid，7天（2）布洛芬（ibuprofen,Ibu)0.10.3 tid，7天（3）芬必得（fenbid)0.10.3 tid，7天（4）消炎痛（indomethacin,Ind)25mg tid，7天（5）阿司匹林（aspirin,Asp)0.5 qd,牙周病袋的局部药物治疗(自学),含漱药物涂布药物冲洗用药物缓释

10、及控释抗菌药物,牙周病的手术治疗,牙周手术的发展简史,牙周手术治疗的基本原则,手术目的1.清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织。2.使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。3.矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于患者自身控制菌斑，维护口腔卫生。4.促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系。5.恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复，如覆盖裸露的根面改变系带附着的位置、延长临床牙冠、种植牙等。,手术时机 牙周基础治疗后至少13个月时复查后作出判断和手术方法的选择

11、。,手术适应证 复查时1.牙周袋仍5mm，探诊后有出血或溢脓。2.基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。3牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。4后牙的根分叉病变达度或度者,5最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗。6存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。7龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复，或修复体破坏了生物学宽度，或前牙临床牙冠短，笑时露龈过多，需手术延长临床牙冠，以利治疗、修复、或改善美观者，应根据患牙的具体情况选择恰当的手术方法。,手术禁忌证 1局部炎症和病因未消除。2患者不能配合

12、，菌斑控制不良。3患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能经受外科手术者，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。,袋内壁刮治术gingival curettage,一、概述二、适应证：1、中等深度牙周袋，特别是单根牙的简单袋2、局限性骨下袋,三、非适应证1、深牙周袋和骨下袋2、纤维增生性牙周袋袋壁3、根分叉病变,四、手术基本步骤1、消毒麻醉2、将匙形器伸入袋底，刃抵向袋壁45，用一手指抵住袋壁，然后向冠方向刮动，刮净袋壁肉芽组织和上皮。3、根面平整4、冲洗，创面较大者可缝合。牙周塞治。,切除性新附着术(excisional new attachment procedure,ENAP

13、),一、概述：切除性新附着术是Yukua1976年首先提出。实际上它一种特殊的袋内壁刮治术。二、适应证：1、中等深度的牙周袋2、骨上袋3、病变部位不影响外观的,三、禁忌证1、袋底超过膜龈交界2、牙龈组织水肿明显3、附着龈过窄4、需要作骨修整的5、牙龈增生6、牙齿拥挤7、根分叉病变8、3mm以内的牙周袋,四、手术步骤1、局部麻醉2、用11号或15号刀片作内斜切口，切口从龈缘达袋底。切口尽可能达到到颊舌侧和邻面区。将龈乳头中间部分去除。3、用镰形器或匙形器先刮净所有软组织壁上的炎症组织。然后再平整根面，去除根面牙石和病变牙骨质。4、用生理盐水将刮下的牙石等组织碎屑冲洗干净。5、严密缝合，尽量使组织

14、复位，与牙颈部贴合。6、牙周塞治。,牙龈切除术gingivectomy,一、概述二、适应证1、中等深度的骨上袋，主要是后牙区，特别是腭侧病变2、牙龈增生肥大3、下颌磨牙根分叉损害4、其它：龈下龋，冠周袋,三、非适应证：1、骨下袋，需作骨手术的病变2、深牙周袋，或袋底超过膜龈联合的病变3、局部炎症水肿未消除的4、其它手术禁忌证,四、手术步骤1、术前准备：主要在于消除局部炎症，清除局部刺激因素，然后作局部麻醉，2、复查术区，探查牙周袋深度和袋底位置以及牙槽骨形态。3、标记牙周袋袋底4、切龈 切除牙龈可用专用牙龈切除刀，也可用普通手术刀。5、去除已切除的牙龈 6、清创：用镰形器或肉芽组织刮匙刮除感染

15、肉芽组织。,7、根面平整：将肉芽组织刮净后用匙形器刮除残留牙石和病变牙骨质。8、清理创面，仔细检查每个牙面，清除残留牙石和肉芽组织。修整牙龈形态。9、冲洗。压迫止血。10、牙周塞治。,翻瓣术flap operation,一、概述,二、适应证1、深牙周袋，或袋底超过膜龈联合2、复杂袋3、骨下袋，需作骨修整的4、根分叉病变或牙周牙髓联合病变,三、非适应证1、牙周炎症未控制，局部牙龈出血、溢脓者。2、浅牙周袋或无保留价值的患牙3、其它手术禁忌证,四、手术步骤1、消毒，麻醉。2、复查手术区3、在离龈缘0.52mm处作内斜切口，手术刀的与牙齿长轴平行或呈10-15角。4、选择性在水平切口的一侧或二侧作垂

16、直切口。切口深达骨面。5、从骨膜下作钝性分离，翻开粘骨膜瓣。暴露牙槽骨的骨面。6、围绕牙颈部，在牙龈沟内作沟内切口，即第二切口。从沟底切至牙槽嵴顶。,7、牵开颊侧瓣或舌侧瓣。平牙槽嵴顶作牙间切口切除牙龈袖口组织。8、用镰形器或匙形器刮下袖口组织。9、用肉芽组织刮匙或匙形器刮除肉芽组织。并用匙形器刮除根面残留牙石和病变牙骨质。10、选择性修整牙槽骨。11、冲洗、止血：用温生理盐水冲洗术区，将刮下的组织碎屑、牙石等清除干净。再将瓣复位。12、缝合：间断缝合或悬吊缝合。13、牙周塞治。,牙周骨外科periodontal osseous surgery,一、牙周病骨形态异常的基本形式（一）水平型骨吸收

17、（二）垂直型骨吸收或角形骨吸收。（三）凹坑状骨缺损（四）球状外生骨（五）不规则形骨边缘（六）反波浪形骨缘,根据缺损区骨壁的数目将垂直型骨吸收又分为,1、三壁骨缺损2、二壁骨缺损3、一壁骨缺损4、四壁骨缺损,1、三壁骨缺损：即垂直型骨吸收的缺损区围绕着根面形成。袋的一个壁是牙根面，其它三个壁是骨质，即邻、颊、舌侧皆有骨壁。,2、二壁骨缺损：骨缺损破坏区仅剩两个骨壁。最多见于邻面骨间隔破坏而仅剩颊舌两个骨壁，或仅剩颊邻壁或舌邻壁。,3、一壁骨缺损：骨破坏区破坏严重，仅剩一侧骨壁。最多见于牙槽间隔区。也可为仅剩颊、舌侧一个骨壁。,4、四壁骨缺损：牙根四周均为垂直性骨吸收所致的骨下袋。故有颊、舌、近中

18、、远中四面骨壁。相当于每个牙面均为一壁袋,二、手术类型（一）骨成形术(osteoplasty)：在不降低支持骨高度的情况下，修整骨外形，建立正常的生理外形。(二）骨切除术（osteoectmy):切除部分病变改形的支持骨组织，然后重新成形。（三）植骨术（bone grafting):用骨或骨代用品修复牙槽骨的缺损,（一）骨成形术,骨成形术,(二）骨切除术（osteoectmy),（三）植骨术（bone grafting),三、牙周骨外科手术的基本原则,1、任何骨外科手术必须作全厚粘骨膜瓣翻瓣手术。骨手术不适合采用半厚粘骨膜瓣。2、翻瓣切口应与牙槽嵴病变外形相一致。3、牙龈水平切口必须切到正常牙

19、龈区。4、内斜切口切除组织尽量减少，以保证有足够的组织关闭切口。5、优先采用骨成形术，尽量不做骨切除术。6、骨切除性术应尽量不降低支持骨高度。7、应避免使用高速骨钻修整牙槽骨，特殊需要使用时要持续喷水局部降温。8、骨修整的形态应与术后牙龈可能恢复的形态相一致。而不以牙槽骨本身的正常形态为标准。,四、骨下袋手术的选择原则,（一）一壁骨下袋1、骨切除术2、骨成形术,（二）二壁骨下袋（凹坑状骨吸收）骨成形术（三）三壁骨下袋1、骨修整术2、植骨术（四）四壁骨下袋拔牙治疗,五、常用的植骨材料,1、自体骨：拔牙创口 骨隆突 优点：成活率最高 缺点：取用量受限 增加手术区,2、异体骨：松质骨 脱矿冻干骨 骨髓 优点：取用量大 缺点：安全性,3、异种骨:Bi-osTM4、人工合成材料 羟基磷灰石 石膏 生物玻璃陶瓷（perioglassTM)优点：来源丰富缺点：异物反应,就到这里啦！,