社区获得性肺炎的诊治-课件.ppt

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1、社区获得性肺炎的诊治,定 义,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在非医院环境中受感染因子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院外获得性肺炎。CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51%的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症CAP死亡率29%。,CAP诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。2.发热。3.实变体征或湿性罗音。4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变，并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。以上1、2、3、4任一项加

2、上第5项可诊断为肺炎，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌肺炎衣原体*病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌G-肠杆菌鹦鹉热衣原体Q热立克次体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它r,Data from 26 prospective studies(5961 adults)from 10 countries.*Data from six studies Woodhead,MA(1998),社区获得性肺炎病原菌,社区获得性肺炎的病原分布,-3-,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人4050%病原体不明肺炎链球菌920，所有痰培养的病人肺炎支原体1337，所有血清学

3、的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.713%住院但不入ICU肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,CAP中新的方向和知识,指南的进展加拿大指南1993美国胸科学会ATS 1993美国感染和化疗学会IDSA 1998其它 英国,欧洲呼吸病学会美国疾病控制中心 2000ATS 2001,加拿大和 IDSA指南2000IDSA指南2004,制定指南的目的和意义,改善健康护理质量规范临床最初处理：该做什么和如何做降低医疗费用减少抗生素

4、选择性压力，防止耐药,为CAP治疗提供公式化的流程,疾病严重性 可能的病原体 耐药出现的形式 可用的指南 治疗的疗程 治疗选择的安全性 化费和临床转归,2001(ATS)：CAP患者分组及可能的致病原 CAP患者分为4组：I组：为门诊患者，无心肺疾病，无修正因子。患者的核心致病原有：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒以及其他类型致病菌（如军团菌、结核分支杆菌和真菌）。II组：为门诊患者，有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心致病原有：肺炎链球菌包括耐药肺炎链球菌（DRSP）、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原或病毒混合感染、

5、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、呼吸道病毒及其他类型致病菌（粘膜炎莫拉菌、军团菌、误吸后的厌氧菌、结核分支杆菌和真菌）。,III组分为IIIA组和IIIB组：（1）IIIA组：为轻、中度住院患者，有心肺疾病和（或）修正因子。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原混合感染、革兰阴性肠道细菌、误吸后的厌氧菌、病毒、军团菌及其他类型致病菌（结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫）。（2）IIIB组：为轻、中度住院患者，无心肺疾病及修正因子。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体

6、（单独或混合感染）、细菌和不典型致病原混合感染、病毒、军团菌及其他类型致病菌（结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫）。,IV组分为 IV A组和 IV B组：（1）IV A组：为重度住院（ICU）患者，非铜绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原有：肺炎链球菌（包括DRSP）、军团菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性肠道细菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、呼吸道病毒及其他类型致病菌（肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌）。（2）IVB组：为重度住院（ICU）患者，铜绿假单胞菌感染的高危人群。患者的核心感染原包括上述所有IVA组的致病原及铜绿假单胞菌。,2001ATSCAP指南的修改,关于分组：,ATS指南分组的比

7、较,CAP分组:2001(ATS),CAP,门诊治疗,住院治疗,无心肺疾病,无,有,心肺疾病史,轻中度肺炎,重症 CAP,无修正因素,+/-修正因素,假单胞菌风险,无心肺疾病无修正因素,有心肺疾病或修正因素,青霉素耐药和耐药肺炎球菌（DRSP)感染的危险因素,年龄65岁 3个月内有使用内酰胺类药物治疗史 有慢性酒精中毒史 有免疫缺陷疾病（包括使用激素 治疗）有多种内科疾病史 有与托儿所的儿童接触史,青霉素耐药的危险因素,Clavo-Sanchez AJ,et al.Clin Infect Dis.1997;24:1052-1059.,革兰阴性肠道细菌感染的危险因素,住养老院病人，有潜在的心肺疾

8、病，有多种内科疾病，有近期使用抗生素治疗史。,铜绿假单胞菌危险性,结构性肺疾病（如支扩）糖皮质激素治疗（强的松10mg/d）近1月内广谱抗生素治疗7d营养不良,需兼顾的病原体,1.肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法 未能发现病原体者。2.所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。3.入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单孢菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确危险因素时才考虑它的临床意义。,一些特殊人群的病原学特征如下：1.酗酒者的常见致病原有：肺炎链球菌（包括DR

9、SP），厌氧菌，革 兰阴性肠道细菌，结核分支杆菌。2.COPD和（或）吸烟者的常见致病原有：肺炎链球菌，流感嗜血杆 菌，粘膜炎莫拉菌，军团菌。3.在养老院居住者的常见致病原有：肺炎链球菌，革兰阴性肠道细菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，厌氧菌，肺炎衣原体，结核 分支杆菌。4.牙齿卫生差者的常见致病原有：厌氧菌。5.流行性退伍军人病的致病原有：军团菌。6.有与编幅接触史的常见致病原有：组织胞浆菌。7.有与鸟类接触史的常见致病原有：鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌。8.有与兔接触史的常见致病原有：土拉热弗郎西斯菌。9.至美国西南部旅游者的常见致病原有：球孢子菌病。10.有与农场动物或临产的猫接

10、触史的常见致病原有：伯氏柯克斯体（Q热）。,社区流感流行常见致病原有：流感病毒，肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌。怀疑大量误吸的常见致病原有：厌氧菌。结构性肺病（支气管扩张，囊性纤维化等）的常 见致病原有：铜绿假单胞菌，洋葱假单胞 菌，金黄色葡萄球菌。有药物注射史者的常见致病原有：金黄色葡萄球菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子 虫。发生支气管内阻塞的常见致病原有：厌氧菌。新近用抗生素治疗的常见致病原有：DRSP，铜绿假单胞菌。,病原体检测及诊断流程,所有病人都应该进行X线检查所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色不是必须的。所有住院病人都应该评价气体交换、常规血

11、液生化检查和血培养（两个部位采血）。,关于病原体检测,4.一旦明确CAP，明确病原菌与治疗应同时进行不能因诊断耽误治疗的时间，起始的抗生素治疗不应迟于8h，以免增加死亡的危险。存在混合感染的可能，即使痰培养为肺炎链球菌，也不能不兼顾不典型病原体的治疗。,病原体检测及诊断流程,5.倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Grams染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。,病原体检测及诊断流程,6.不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。,CAP

12、病情程度的评估及住院决策,病人病情程度评价方式预报模式(PORT study，PSI)BTS 标准重度 CAP判定,Patient Outcomes Research Team(PORT）,CAP病人,假如年龄50岁,根据记分进入分组 II-V,病人是否有以下疾病史？恶性肿瘤充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病肝脏疾病,病人是否有体检的异常？意识异常脉搏 125/分呼吸频率 30/分收缩压 90 mmHg体温 35 C 或 40 C,进入分组 I,是,是,是,否,否,否,特征记分人口统计学资料年龄男年龄(yrs)女年龄(yrs)10护理院+10合并症肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血

13、管疾病+10肾脏疾病+10体检精神状态改变+20呼吸频率 30 次/分+20收缩压 90 mmHg+20体温 35或 40+15脉率 125 次/分+10,Pneumonia Severity Index(PSI),特征记分实验室和影像学表现动脉血 pH 250 mg/ml(13.9mmol/L)+10血球压积30%+10Po2 60 mmHg或SaO290%+10胸腔积液+10,严重性评价(IDSA):PSI,Risk categories according to 2 validation cohorts(38039 inpatients and 2287 in and outpatien

14、ts),入院决策(IDSA):PSI,总分组死亡率%治疗无修正因素10.1 0.4门诊 7020.6 0.7门诊71 9030.9 2.8留观91 13048.5 9.3住院130527 31.1进入ICU,Fine MJ,et.al(1997).N Engl J Med;336:243-250,CAP 病情严重程度的评价,具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。（中华医学会呼吸病学分会1998）,1.年龄 65 岁。2.存在基础疾病或相关因素:慢性阻塞性肺疾病;糖尿病;慢性心、肾功能不全;吸入或易致吸入因素;近1 年内因CAP 住院史;精神状态改变;脾切除术后状态;慢性

15、酗酒或营养不良。3.体征异常:呼吸频率 30次/min;脉搏120 次/min;血压20 109/L,或 50 mm Hg;血肌酐(Scr)106mol/L 或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L;Hb 90 g/L 或红细胞压积(HCT)30%;血浆白蛋白 215 g/L;败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少;X 线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,住院决策（指征）,住院决策是“医学的艺术”，预后记分方法作为一种辅助工具可以支持但不能代替医生的决策。一般来说，存

16、在多项危险因素的患者需要住院。此外，各种社会的、而非医学因素也是住院决策时需要考虑的。,严重CAP,主要标准是:(1)48h内肺部浸润 增加50（2）需要机械通气（3）败血性休克或需要血管活性物质4h（4）急性肾衰 尿量2mg/dl）次要标准是:(1)R30次/min（2）PaO2/F1O2250（3）双侧或多叶肺炎（4）收缩压90mmHg（5）舒张压60mmHg符合2条次要标准或1条主要标准即为严重CAP,需要入住ICU,BTS 预报高死亡率的标准,1.1987BTS最初的标准:R30/min,舒张压 60 mm Hg,BUN 19.6 mg/dL（7mol/L）3条中出现2条为高死亡率，敏

17、感性88%，特异性79%，2.1991增加到4条标准,增加意识障碍,CURB（Confusion,Urea,Respiratory rate,Blood pressure）4条中出现2条增加死亡率到23%敏感性83%，特异性70%，Neill et al:Thorax 1996;51:1010-1016,2003年提出 CURB-651.0-1个危险因素，死亡率约1.5%，门 诊治疗2.2个危险因素，死亡率约9.2%，建议住院3.3个危险因素，死亡率约22%，ICU,社区门诊 CRB-651.0个危险因素，死亡率约1.2%，门诊治疗2.1-2个危险因素，死亡率约8.15%，建议住院3.3个危险

18、因素，死亡率约31%，ICU,理想的抗菌药物,覆盖CAP常见病原体包括耐药菌株有好的组织穿透性无药物见相互作用无付反应单药治疗低耐药率和可接受的费用,关于最初经验性治疗(ATS),组,ATS关于最初经验性治疗（组）,ATS关于最初经验性治疗(组A),ATS关于最初经验性治疗（组B）,ATS关于最初经验性治疗（组A）,ATS关于最初经验性治疗（组B）,疗程和转归,疗程一般规则肺炎链球菌或其它细菌学肺炎710 d肺炎支原体和肺炎衣原体1014 d免疫正常军团菌感染1014 d 如长期应用强的松治疗需14 d或更长需参考有无基础疾病、有无耐药菌感染及是否是重症肺炎等情况综合考虑。,治疗反应,治疗的3

19、个阶段起效期：13 d，2472 h 是观察初始治疗是否有效的阶段稳定期：3 d 后，临床症状和体征开始好转恢复期：临床症状和体征开始消失延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素老年存在合并症多叶段肺炎酒精中毒,治疗反应,临床恢复（肺炎链球菌）退热 24 d 白细胞正常4 d罗音消失 7 d 2040%影像学恢复50岁以下肺炎链球菌肺炎 4 w 完全恢复仅60 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症 4w 吸收25肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢,治疗评价,治疗反应分组临床有效组：转为口服、出院缺乏临床反应：需在治疗3 d 才能判断临床恶化组：最早可发生在2448 h

20、内处理原则2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断原则上72 h 不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据,胃肠道治疗和出院,转口服治疗的原则咳嗽和气急好转体温正常白细胞下降胃肠道能耐受口服治疗出院在没有其它合并症和威胁生命的合并症前提下，转为口服就可以出院出院前没有必要进行胸片检查，直到出院后46周,无反应和恶化,1.起始的治疗不足：没有覆盖或耐药2.少见病原体感染 结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等3.并发症:感染相关的并发症,非感染并发症4.非感染性疾病,预防：在有危险因素的人群中，可应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗来预防肺炎，对吸烟者来说戒烟是非常重要的。,社区获得性肺

21、炎诊断和治疗指南(草案),中华医学会呼吸病学分会.1998,1、青壮年、无基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2、老年人或有基础疾病患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,3、需要住院患者:常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球

22、菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择:第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类;新喹诺酮类或新大环内酯类;青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,4、重症患者:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;碳青霉烯类;青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,2004.CAP新指南简介,4.IDSA,免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗,补

23、充说明的几个问题,一.内酰胺类与大环内酯类抗生素联用 无实验研究资料证明大环内酯类拮抗内酰胺类的抗菌作用,而临床的经验总结说明二者联合应用有助于改善预后。多因素回归因素分析进一步表明内酰胺类与大环内酯类联合治疗方案在 非ICU 内CAP 患者预后影响的危险度显著降低,ICU患者组危险度亦有降低,但未达到统计学上的显著差异。,二、关于氟喹诺酮类药物 在成年人下呼吸道感染尤其是社区获得性肺炎(CAP)的治疗中占有重要地位。在我国的确存在此类药物的滥用倾向,造成了耐药菌的增加,尤其是大肠杆菌,我国已成为大肠杆菌对喹诺酮耐药率最高的国家。在一定时期、一定范围内限制其使用是可取的,三、关于大环内酯类药物

24、 近年大环内酯类抗生素对CAP 常见病原菌的耐药率增加,对其单独作为一线经验性治疗用药的价值存在许多争议。,四.降阶梯治疗 对于重症CAP，一定要遵行降阶梯治疗的原则,五.病毒性肺炎 病毒感染的确存在一定比例,尤其是在儿童中。我国还没有关于病毒在成年人肺炎中的流行病学资料。,菌阴肺结核的诊断 定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 诊断标准:1、典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2、抗结核治疗有效。3、临床可排除其它非结核性肺部疾患。4、PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5、痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6、肺外组织病理证实结核病变。7、BALF 检出抗酸分支杆菌。8、

25、支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16 中3 项或78 条中任何1 项可确诊。,抗生素简介,氨基青霉素 氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 羧基青霉素 羧苄青霉素 羧噻吩青霉素（特美汀）酰脲基青霉素 美洛西林 1.PG 阿洛西林 哌拉西林（特治星）抗酶青霉素 甲氧苯青霉素 邻氯苯甲异噁唑青霉素 苯甲异噁唑青霉素 双氯苯甲异噁唑青霉素 氟氯唑青霉素 乙氧萘青酶素,2.头孢菌素 一代 二代 三代 四代 头孢噻吩 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢匹罗头孢噻啶 头孢孟多 头孢唑肟 头孢吡肟头孢来星 头孢替安 头孢曲松头孢氨苄 头孢尼西 头孢他啶头孢唑啉 头孢雷特 头孢哌酮头孢拉定 头孢克罗 头孢匹胺头孢乙腈 头孢丙

26、烯 头孢甲肟头孢匹林 头孢磺啶头孢硫脒 头孢嘧唑头孢羟氨苄 头孢克肟 头孢地妥仑酯 头孢特仑酯 头孢他美酯 头孢布烯 头孢地尼 头孢泊肟酯,3.头霉素4.碳青霉烯类抗生素 硫霉素 亚胺培南（Imipenem）美洛培南（Meropenem）5.单环内酰胺类抗生素（Monobactams）氨曲南（Aztreonam）,7.内酰胺酶抑制剂（1）.克拉维酸：阿莫西林（奥格门丁）替他西林（特美汀）（2）.舒巴坦：氨苄青霉素（优力新）头孢哌酮（舒普深）（3）.他唑巴坦：哌拉西林（特治星）,8.氨基糖甙类抗生素 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、西索米星、阿米卡星、奈替米星、异帕米星、巴龙霉素、福提米星、地贝卡星、达地米星、小诺米星、大观霉素9.四环素类抗生素 四环素、多四环素、米诺环素10.氯霉素,11.大环内酯:十四元环：红霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素 十五元环：阿齐霉素 十六元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、乙酰麦迪霉素12.多肽类抗生素（1）.万古霉素和去甲万古霉素（2）.替考拉宁,13.林可霉素和克林霉素14.甲硝唑15.喹诺酮类16.TMP-SMX,谢谢！,