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1、,病历书写诊断学,教学内容病历编写基本要求住院病历的格式及项目,病历重要性病历在临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面具有重要意义。,第一章病历书写的基本规则和要求,一内容真实、书写及时问诊认真仔细,査体全面细致,分析辨证客观,判断正确科学1.内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明2.门诊病历及时书写,急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写住院病历应于次日上级医师查房前完成,最迟24小时内.危急病历及时完成抢救者应在结束后6小时内补记注明抢救时间和补记时间详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属告知的重要事项.尸检?3.各项记录应注明时间:年,月,日,时,分,采用24h制和国际记录方式,
2、如:201907-06,15:08,二格式规范,项目完整1.各种表格必填写,无内容划“/”或“-”每张记录纸填写楣栏(姓名,住院号,科别,床号)及页码凡药物过敏者,病历中红笔注明过敏药名称2.度量衡单位采用法定计量单位要全面,各项填全,不可遗漏3.检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐,三描述精练,用词恰当1.按新华字典规范用字,标点正确,避免错字;双位以上数字用阿拉伯数字,一位数字用汉字.2.应使用中文和医学术语,通用的英文缩写和无正式中文译名的症状,体征,病名等可用外文患者述及的既往疾病和手术名称加引号.3.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合国际疾病分类的规范要求.,四字迹工整,签名
3、清晰字迹清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改应保持原记录清楚可辨,并注明时间,签名或盖章。1.使用蓝黑墨水或碳素墨水2.各项记录结束右下角签全名3.签署同意书:患者本人或法定代理人,五审阅严格,修改规范1.实习及试用期医师书写的病历,必经上级医师审阅修改并签名,72小时内完成,并必须上级医师书写首次病程记录.2.进修医务人员需由接收机构认定3.错字错伺句,六法律意识,尊重权利1.签署同意书种类:有创检査、特殊检查、特殊治疗、手术、输血、麻醉、新的治疗方法、实验性临床医疗签署人:患者、法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人o不中南老挡南融时生如A折亲属、关系人3.医疗美容由本人和监护人签字。,
