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附件4湖南省集中育秧设施建设补助申请表姓名/组织名称身份证号码（统一社会信用代码）联系人联系电话设施地址开户行账号或卡号申请补贴清单设公泉信息（实施主1本据实填写）设施设备名称生产（安装）企业名称型号数量单价（元）总价（元）确认数量确认补贴单价（元）确认补贴总价（元）合计合计实施主体承诺1 .本人对所提供的资料和相关证明材料的真实性负责，如存在弄虚作假及其它违法违规行为，自愿承担一切后果；2 .申请补贴的集中育秧设施已按相关建设规范要求完成施工，且符合相关补贴政策要求。申请人（法人代表）签名：（手印、章）年月日设施设备是否已投入使用确认人员签字年月日县级农业农村部门意见（盖章）年月日县级财政部门意见（盖章）年月日备注：本表一式3份，实施主体、县级农业农村部门、财政部门各留存1份。
