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1、木僵与紧张症,概述运动障碍的症状学紧张症综合征紧张症的诊断标准木僵症状的鉴别捡查紧张症的鉴别诊断结语,概述(一),不同角度对木僵有不同的认识.一种看法:“木僵是一种深睡,或者行为无反应状态.这些病人只能被强烈和重复的刺激所唤醒,大多数木僵病人有弥漫的器质性脑功能减退.”(Plum Posner 1980)另一种观点:“木僵是一种描述性术语,它的三个基本症状是:不动,不语,和意识相对保持”(Joyston Bechal 1966),概述(二),基本分歧在于病人的意识水平.前者认为木僵是意识清晰至昏迷这一连续过程中的一个阶段,Berrios(1981)称之为“过渡性木僵”,通常是器质性病变所致;后
2、者涉及一种相对完整的意识水平,往往见于精神障碍患者.,概述(三),木僵是一种状态,但常用为紧张症的同义词;狭义而言,精神障碍的木僵仅是紧张症综合征的一个症状.在精神科,紧张症综合征是动作行为障碍的一大类型,并不少见,也绝非仅见于精神分裂症的紧张型.,运动障碍的症状学(一),牛津教科书罗列的运动障碍:Catalepsy(同义词:waxy flexibility,flexibilitas cerea)维持不舒服姿势,与negetivism相反;Posturing 维持不舒服姿势,可有妄想性意义;Stupor 清醒,无交流,缺乏反应;Akinesia 不动;Mutism 不语;Echolalia 重
3、复他人讲话;Echopraxia 重复他人动作;,运动障碍的症状学(二),Mannerism 姿势,言语,行为的怪异表达;Grimacing 奇特的面部表情,(作鬼脸);Stereotypy 重复动作;Verbigeration重复言语,(重复杂乱语言jargon);Tic 面部或四肢肌肉的快速运动;Akathisia 不能保持坐定或站立,(静坐不能);Psychomotor retardation 精神运动迟缓;Psychomotor agatation 精神运动激动(arousal,如焦虑).-引自New Oxford textbook of Psychiatry,2000.,紧张症综合征
4、,紧张症综合征(catatonia syndrom)是一种意志行为障碍的外部表现.可分为二类症状:活动减少或消失的“阴性”症状;活动在量方面增加,和/或在质方面异常的“阳性”症状.各种症状常有交错和重叠.,紧张症综合征-阴性症状(一),木僵(stupor)-是一种以缄默,运动缺乏或减少,以及精神运动无反应性为特征的状态;(-Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms,WHO,1994)为严重的精神运动性抑制;是一种对内外刺激缺乏反应,或很少反应的状态.轻度木僵称为亚木僵:表现为不言,不动;但生理性要求常可进行.,紧张症综合征-阴性症状(二),僵
5、住(catalepsy)-僵住也为不动,不能自动启动;这是一种持续的姿势;蜡样屈曲(蜡僵,waxy flexibility),是僵住的一种,病人对一个偶然的或强加于他的姿势保持长久不变;蜡僵是一种被动服从现象;临床上远较上述硬僵多见;也有认为,僵住是一种严重的木僵状态,患者完全不言不动,并且不食不便.,紧张症综合征-阴性症状(三),抗拒症(违拗,negativism)-是对一切要求或命令的抗拒;对要求或命令不予反应,称为被动抗拒症(passive negativism);如果发生恰恰相反的反应,则称为主动抗拒症(active negativism);主动抗拒可加以利用,即所谓“从命抗拒症”;严
6、重患者对本身的生理要求也产生抗拒,称作生理性抗拒症(physiological negativism),或称内在抗拒症(inner negativism),紧张症综合征-阴性症状(四),缄默症(mutism)-言语缺乏,不语;见于木僵;也可单独存在,不完全缄默时,常以手势示意;可有言语表达的抗拒.矛盾意向(ambitendency)-是矛盾征(ambivalency,Bleuler 的4 A之一)的意志行为表现;存在着矛盾意志,以致不能完成有目的性的行为,常行动减少或缺.,紧张症综合征-阳性症状(一),刻板症(stereotype)-刻板可涉及动作,行为,姿势,言语,书写,甚至思维,意志等各方
7、面;刻板是较为恒久单调的重复;刻板动作和行为,是一种自发性的运动异常.装相,作态(mannerism)-包括面部表情的做鬼脸,姿势的怪异,行为举动的做作,言语的装腔.,紧张症综合征-阳性症状(二),模仿症(echo phenomena)-模仿可见于动作,言语,单字或音节,以及表情等;模仿是一种学样是一种被动性的运动异常;模仿动作(echopraxia,echomatism)模仿言语(echolilia,echophrasia)模仿表情(ecomimia),紧张症综合征-阳性症状(三),自动服从症(automatic obedience,从命自动症),或称被动服从(passive obedien
8、ce)-与抗拒症恰恰相反,对外界任何暗示和要求均有不同程度的服从;服从症,和蜡样屈曲都是服从:服从症是服从要求;蜡僵是服从摆布.,紧张症综合征-阳性症状(四),紧张性兴奋(excitement)-运动增加常为刻板,造作,无目的性;冲动性;紧张性冲动为一种突然的,攻击行为,可产生破坏性.精神运动性兴奋的区别:躁狂性兴奋-协调性兴奋;青春性兴奋-愚蠢做作行为;器质性兴奋重复持续言动;谵妄性兴奋-惊恐冲动行为.,紧张症的诊断标准(一),Lhr and Wiesniwski criteri:(-Lhr et.al.,1987)1.基本要点:a.Catalepsy;b.Positivism(e.g.au
9、tomatic obedience);orc.Negativism.,紧张症的诊断标准(二),2.下列几点中具备2点:a.Stereotypies;b.Mannerism or grimacing,bizarreries;c.Posturing;d.Echo phenomena;e.Excessive muscular tension;f.Mutism;g.Staring.,紧张症的诊断标准(三),3.此外,Retarded 或 withdrawn catatonia,应有hypokinesia;Excited catatonia,需有impulsiveness,combativeness,d
10、enudativeness,以及其他 excessive activity.,木僵的鉴别捡查(一),病史:病史了解颇为重要;特别要了解既往有无神经系统疾患,精神疾病,以及木僵发作史;物理捡查:1.应注意病人的眼睛,紧闭眼睑,不肯睁眼,强制开眼后立即紧闭,提示是一种精神疾病;眼球凝视,开眼后眼球固定,说明意识清醒,但需排除竞无动缄默症;眼球游动,特别是无规则的游动,通常仅见于器质性疾病.,木僵的鉴别捡查(二),物理捡查:2.防御能力-存在眨目反应,逃避疼痛刺激等,有明确的防御反应,则可能是精神性的;3.植物神经亢进症象,多见于精神性疾患,可有心动过速,血压增高,瞳孔扩大,对光反应灵敏等;4.一般
11、而言,精神性木僵常有昼夜波动,昼重夜轻的表现.,木僵的鉴别捡查(三),特殊捡查:1.HenryWoodruff s 征阳性症状是病人的眼球总是转向卧侧的地上;这一征象提示精神性木僵.2.头眼反射(ocuiocephatic reflex)方法是快速把患者头部转向一侧,病人的眼球同相偏向对侧,是为阳性;.如果这一反射持久阳性,则强力提示器质性脑病变.,木僵的鉴别捡查(四),3.眼前庭反射(oculovestibular reflex)方法是给病人外耳道卜灌注冷水(4c).正常的眼球反应是,规则节律的眼震,慢相向试验侧耳朵;这一症状提示意识清醒.4.静脉注射Amytal 试验精神病木僵,当注射Am
12、ytal后(一般为0.25),可迅即解除木僵,而使其他精神症状明朗化;器质性病变的患者,较小剂量的Amytal就能引起意识障碍的加深.,木僵的鉴别捡查(五),脑电图捡查严重木僵病例,有相对正常的EEG,可除外器质性因素;器质性障碍病人,EEG常现慢活动;局灶性的EEG异常,则存在脑局灶性病变;精神分裂症的紧张性木僵,常见低幅慢波.,紧张症的鉴别诊断(一),主要的鉴别在于器质性和非器质性障碍;器质性木僵可见于各种脑病,包括弥漫性脑结构病变和弥漫性脑功能病变.非器质性木僵精神性紧张症以精神分裂症,心境障碍,以及心因性障碍为多见.下面鉴别几种木僵和紧张症:,紧张症的鉴别诊断(二),紧张性木僵(cat
13、atonic stupor)紧张症症状较多而且典型,特别是如果病人有僵住,刻板,和从命症等症状时,则多为精神分裂症.抑郁性木僵(depressive stupor)是为精神活动的严重抑制,见于急性重度抑郁症;木僵常不完全,常可流露抑郁情绪.心因性木僵(psychogenic stupor)为强烈精神创伤所致的反应状态,精神活动普遍抑制,甚至可有僵住.,紧张症的鉴别诊断(三)-PC(1),周期性紧张症(periodic catatonia)R.Gjessing(1938)首先描述;后Gjessing父子(1961)进一步阐述;临床特点为周期出现的紧张性兴奋,和/或紧张性木僵;间歇期正常;生化异常
14、,伴有氮代谢平衡的失调,呈周期性氮的潴留和过度排泄;躯体变化,植物神经肾上腺素能占优势,基础代谢率增高(10-25%);,紧张症的鉴别诊断(三)-PC(2),本症归属仍有争议,是精神分裂症,还是不典型躁郁症?治疗:近年来发现,大多数病人对抗精神病药有良好反应,药物维持治疗可防止复发;部分患者对甲状腺制剂,锂盐治疗有效.-资料引自Kaplan&Sadocks Comprehensive textbook of Psychiatry,7th ed.2000.,紧张症的鉴别诊断(四)-LC(1),致死性紧张症(lethal catatonia 也称deadly 或hyperthermic catay
15、onia)Stauder(1934)提出 die todliche katatonie;本症是一种少见,但常致死的精神障碍;一般发病年龄较轻,起病急,进展快;临床特点是,剧烈的精神运动性兴奋,并反复出现紧张性木僵或亚木僵;伴有高热,意识混浊,和植物神经紊乱等躯体症状(如皮肤潮红,出汗,心动过速,肢端紫绀等);多数病例若未予积极治疗,很快发生衰竭症状,发展为恶病质,谵妄,抽搐和昏迷;(Pearlman,1986),紧张症的鉴别诊断(四)-LC(2),致死性紧张症的归属问题:Stauder 认为是精神分裂症的一种表现;后来的研究者认为可能存在器质性因素;现代观点:包含二类不同诊断Organic l
16、ethal catatonia,如脑血拴,甲亢,镇静-催眠药戒断等;Functional lethal catatonia,包括精神分裂症,心境障碍.,紧张症的鉴别诊断(四)-LC(3),致死性紧张症的治疗:支持疗法很重要,特别是OLC病例;而对FLC,抗精神病药常可控制兴奋;ECT有时是一种救命的措施.据报道1960-1986年间,世界文献共报告LC.292例.-资料引自Ayd jr,Lexicon of Psychiatry,Neurology and Neurosciences,2nd ed.2000.,紧张症的鉴别诊断(五)-NMS(1),神经阻断剂恶性综合征(Neuroleptic
17、malignent syndrome,NMS)本征自1960 开始报道;这一综合征可能存在于一组对抗精神病药物有特异质的病人;多见于年轻男性;兴奋激动或脱水的病例容易发生;据统计,应用抗精神病药1年的患者中,发生率为0.02%-2.4%;这是一种罕见,但可致死的反应,死亡率据报告为10-20%(Kellam 1987,15%;Caroff 1987,20%);,紧张症的鉴别诊断(五)-NMS(2),各种典型抗精神病药均或多或少可引起NMS,不典型药物如Risp.Cloz.也有NMS的报告,但Cloz.较罕见;综合征常发生于药物治疗早期或增量时;特别在应用高剂量或胃肠道外给药时;临床特点为锥外系
18、症状和下丘脑功能紊乱:严重肌强直,高热;和其他症状,如大汗,吞咽困难,失禁,意识障碍(confusion至coma),血压升高或不稳定等;血清肌酸磷酸激酶(CPK)明显增高;严重病例可发生肌红蛋白尿(myoglobinuria)和急性肾衰.,紧张症的鉴别诊断(五)-NMS(3),NMS的诊断标准:DSM-4 Research CriteriaA.应用神经阻断剂时发生严重肌强直和体温升高;B.下列至少2点:1.出汗(diaphoresis);2.吞咽困难(dysphagia);3.震颤(tremor);4.失禁(incontinence);5.意识改变confusion至coma;6.缄默(mu
19、tism);7.脉速(tachycardia);8.血压升高或不稳定;9.白细胞增高(leukocytosis)10.实验证明有肌损伤,eg.CPK.,紧张症的鉴别诊断(五)-NMS(4),C.排除其他物质,如phencyclidine(苯环利定,镇痛药),或其他神经系或内科病变,如病毒性脑炎;D.排除某些精神障碍,如伴有紧张症症象的心境障碍.,紧张症的鉴别诊断(五)-NMS(5),NMS的治疗:停用APD为首要,对预后起重要作用;通常在停药后5-10天症状可缓解;支持疗法:保持水和电解质平衡;稳定植物神经功能;抗胆碱药物:如amantadine(金刚胺);肌肉松弛剂:如dantrolene(
20、硝苯呋海因),或安定类;DA激动剂对高热有效,如bromocriptine(溴隐亭).,紧张症的鉴别诊断(五)-NMS(6),NMS的预防APD应用宜低剂量,逐渐递增;关注病人的水盐平衡;对EPS应早期监察并干预,特别是严重肌强直;重视发热病例.继续APD治疗问题-NMS好转后2周,必要时可再用APD,须少量渐增,应用含抗胆碱能的药物,或加用抗胆碱药.-资料引自Kaplan&Sadocks Comprohensive textbook of Psychiatry,7th ed.2000.,紧张症的鉴别诊断(六)-AC,医原性紧张症(atrogenic catatonia)为一种神经阻断剂药物过量的反应;也可发生在药物敏感而仅用中等剂量的患者;临床表现为极度强直和不言不动;意识清晰,对周围有反应;停止用药,或给予拮抗药物即可缓解.,结语,木僵可为紧张症的一种症状;但木僵常用作紧张症的同义词;木僵分二大类:器质性木僵和精神性木僵;近年来,紧张症的发生率有明显下降的趋势;临床典型病例少见,应重视不典型的木僵病例;精神病性木僵(紧张症),若能及时明确诊断,治疗效果良好;器质性木僵(紧张症),应积极病因治疗,并给予充分的支持治疗.,谢谢!,
