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1、机械通气的临床应用,铜陵市人民医院 呼吸内科,主要内容,呼吸机的治疗作用机械通气的适应症和禁忌症人工气道的建立和管理机械通气模式及功能机械通气患者的呼吸功能监测机械通气的撤离机械通气的并发症及防治,机械通气的治疗作用,改善通气功能，纠正严重的呼吸性酸中毒。纠正严重的低氧血症：提高吸氧浓度，延长吸气时间，纠正通气/血流比例失调，呼气末正压。减少呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。建立人工气道，保持呼吸道的通畅减轻呼吸困难，防止镇静麻醉药呼吸抑制，减少心肌耗氧量，降低颅内压。,机械通气治疗的呼吸生理标准,呼吸频率35次/分VC1015ml/kg体重P（Aa）O26.67kPa（FiO2=0.21）P（Aa）O
2、240kPa（FiO2=1.0）最大吸气压力2.45kPaPaCO26.67kPaVD/VT60%肺内分流（QS/QT）15%,机械通气的适应症-COPD,严重的呼吸性酸中毒，pH3040/分或出现呼吸抑制。严重的神志障碍。,机械通气的适应症-重症哮喘,呼吸抑制和神志障碍。极度呼吸困难,胸腹矛盾运动及静止肺。治疗后,PaO2逐渐减低和PaCO2逐渐升高。一般状况恶化,重度衰竭表现。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。呼吸心跳停止。,机械通气的适应症-ARDS,低氧血症,FiO25060%,PaO245mmHg或呼吸性酸中毒,机械通气的适应症-心肺脑复苏,经口气管插管，迅速建立人工气道维持基本的肺通气
3、功能对心脏复苏至关重要保护脑功能，预防严重缺氧造成的不可逆脑损害保护其他脏器功能,机械通气的适应症-神经肌肉疾病,呼吸频率3040次/分VC1015ml/kg体重最大吸气压力2.45kPa,机械通气的禁忌症,未经抽气或引流的严重气胸高张力性巨大肺大疱多发性肋骨骨折,断端未确实固定者大咯血急性期,人工气道的建立,经鼻气管插管经口气管插管气管切开鼻面罩无创通气,人工气道的护理,确保人工气道的位置正确并固定定期放松气囊保持人工气道的通常及湿化掌握正确的吸痰方法正确的无菌操作,气囊上分泌物清除技术,气囊上声门下持续吸引技术手法气囊上分泌物清除技术定期放松气囊气管内吸引技术,呼吸机的分类-1,定压型（p
4、ressure control）定容型（volume control）定时型（time control）混合型（versatile control）,呼吸机的分类-2,有创机械通气无创机械通气：适用于某些较轻呼吸衰竭患者的机械通气，对纠正低氧血症效果好，纠正高碳酸血症较差。鼻咽腔狭窄、神志不清、无自主呼吸或微弱、痰多及鼻面部病变等不宜无创通气,呼吸机的分类-3,高频正压通气：60100/分高频喷射通气：100200/分高频震荡通气：200900/分常频通气,常用呼吸机模式及功能,间歇正压通气（IPPV）间歇正、负压通气（IPNPV）持续气道正压通气（CPAP）同步间歇指令通气（SIMV）指令分
5、钟通气（MMV）适应性压力支持通气（ASV）压力支持通气（PSV）容量支持通气（VSV）压力调节容量控制通气（PRVC）双相或双水平正压通气（Bi-PAP）,间歇正压通气（IPPV）,是机械通气最常用的通气模式，吸气相产生正压，将气体压入肺内；呼气相压力降至0，靠胸廓和肺的回缩呼出气体。同步或非同步，控制或辅助通气参数调节：潮气量或吸气压，流速，呼吸频率，吸呼比，吸氧浓度，触发灵敏度，各种报警限。,间歇正、负压通气-IPNPV,吸气相产生正压，将气体压入肺内；呼气相转为负压，帮助呼气。优点是对循环系统的影响较小，缺点是负压呼吸易引起气道和肺泡的萎馅。胸外型IPNPV呼吸机。,持续气道正压通气-
6、CPAP,自主呼吸的情况下，整个呼吸周期均施加一定程度的气道正压。吸气时持续的正压气流，使潮气量增加，呼吸功减少；呼气时正压防止气道和肺泡萎馅，增加功能残气量。缺点是有些患者感觉呼气费力。主要用于撤机前准备及睡眠呼吸障碍病人。对循环系统的不利影响及要求具有自主呼吸,间歇和同步间歇指令通气-IMV/SIMV,指令通气时与控制通气相同，每分钟按设置的呼吸参数（频率、潮气量、流速、吸呼比及触发敏感度等）指令通气；自主呼吸的频率、潮气量、流速、吸呼比不受呼吸机的影响，但自主呼吸期可加PSV。主要用于撤机前准备，较直接脱机成功率高，对循环系统的影响小。使用中存在的问题：设置合适的SIMV频率、支持容量或
7、压力，多合用PSV，呼吸肌疲劳时不宜使用，应设置分钟通气量下限，一些COPD患者应用此模式不能达到锻炼呼吸肌的目的。,指令分钟通气-MMV,根据年龄、性别、身高、体重及血气指标，预设分钟通气量。如自主呼吸预设分钟通气量时，呼吸机只提供持续的正压；当自主呼吸预设分钟通气量时，呼吸机提供指令通气，达到预设分钟通气量。优点为既能保证足够的分钟通气量，又能发挥患者的自主呼吸能力，锻炼和维持呼吸肌功能。缺点是浅快呼吸、死腔通气增加及产生内源性PEEP。,适应性压力支持通气（ASV）,Adaptive Support Ventilation(ASV)was designed to minimize the
8、 risks and limitations of MMV.In contrast to MMV,ASV attempts to guide the patient using a favorable breathing pattern(tidal volume and rate)that is calculated using Otis equation,and avoids potentially detrimental patterns like rapid shallow breathing,excessive dead space ventilation and inadverten
9、t PEEP.,Advantages of ASV,Maintain a preset minimum minute ventilationTake spontaneous breathing into accountPrevent tachypneaPrevent autoPEEPPrevent excessive dead space ventilationFully ventilate in apnea or low resporatory driveGive control to the patient if breathing activity is okay and do all
10、this without exceeding an applied pressure of Pasvlimit.,Prepare RAPHAEL for clinical use,Set Pasvlimit,Body Wt,and%MinVol,Ventilate patient for a period of time,Set alarms appropriately,Check blood gases and clinical statusObserve trend of Pinsp,fControl,fSpont,fSpont and blood gases acceptable?,Pi
11、nsp8cmH2O?,Consider weaning complete,Consider reducing%MinVol,Adjust%MinVol,yes,yes,NO,NO,压力支持通气-PSV,自主呼吸时，每次吸气都接受一定水平的压力支持，吸气压力随患者吸气动作开始，吸气流速减少到一定程度或有呼气动作而结束。增加潮气量和降低呼吸功。主要用于有自主呼吸的患者，撤机前准备或锻炼呼吸肌，观察潮气量的变化和设置分钟通气量十分重要。,容量支持通气-VSV,辅助通气的新模式，设置潮气量和分钟通气量。供气有自主呼吸触发，实际TV或MV高于或低于设置的TV或MV时，呼吸机通过反馈信息减少或增加吸气支持
12、压力，使实际和设置的TV或MV一致。患者自主呼吸停止时，自动转变为PRVC模式。VSV和PSV的区别：VSV可根据患者的气道阻力、肺胸的弹性阻力及时调整支持压力，以达到预设的TV或MV，既能充分发挥自主呼吸能力，又能保证通气量。PSV则压力固定，TV不恒定。,压力调节的容量控制通气-PRVC,Servo 300特有的通气模式。在VSV的基础上发展而成，同样受压力和容量双重调节。不同之处为PRVC即可用于辅助通气，也可用于控制通气，需设置呼吸频率、吸呼比及TV或MV。通过持续监测患者肺和胸的容量/压力变化，自动调节支持压力，在保证TV或MV的前提下，将支持压力降至最低水平。,双相或双水平正压通气
13、-BiPAP,是新的通气模式，吸气和呼气相的压力均可调。需设置吸气压力（P1），吸气时间（T1），呼气压力（P2）和呼气时间（T2）。P1=吸气压力，P2=0或PEEP，相当于IPPVP1=PEEP，T1无限大时，相当于CPAP,Setting tube resistance compensation(TRC),To reduce the patients work of breathing while on the RAPHAEL,the ventilators TRC feature offsets the flow resistance imposed by the endotrache
14、al(ET)or tracheostomy tube(Trach Tube).TRC may be active during both inspiration and exhalation in all modes except NIVWarnings:To prevent possible patient injury due to inappropriate compensation,make sure to set the tube type and size appropriately.TRC may induce autotriggering.If atotriggering oc
15、curs,lower or disable the TRC setting,其它机械通气功能,PEEP：概念及设置方法，治疗作用，最佳值的探讨，对人体的影响及注意事项。吸气末屏气叹息手控吸气末屏气反比通气,新的机械通气技术,腹卧位机械通气气管内吹气肺泡打开技术液体及部分液体通气ECMO氦氧混合气的吸入声门下吸引技术,呼吸机与自主呼吸的协调,呼吸机与自主呼吸不协调的影响呼吸机与自主呼吸不协调的原因呼吸机与自主呼吸不协调的一般处理方法呼吸机与自主呼吸不协调的药物治疗,呼吸机与自主呼吸不协调的影响,MV/TV下降呼吸作功增加低氧血症加重循环负担增加,呼吸机与自主呼吸不协调的原因,病人因素使用呼吸机前
16、未经过度期缺氧未纠正急性左心衰咳嗽及分泌物阻塞精神或心理因素代谢性酸中毒发热、抽搐和肌肉痉挛,机器方面因素呼吸机同步性能差触发灵敏度设置不当PEEP设置不当呼吸机管道漏气所致通气不足,机械通气患者的监测,生命体征监测呼吸机自动监测动脉血气分析及血氧饱合度监测胸部X线监测其它重要脏器和系统功能监测,撤离呼吸机要考虑的几个问题,导致呼吸衰竭的原发病及诱因是否解除患者的通气和氧合能力咳嗽和主动排痰能力：咳嗽反射，呼吸肌的力量及气道是否通畅,撤机的标准-通气功能,VC1015ml/kg，TV58ml/kg，FEV110ml/kg分钟通气量（静态）10L/kg最大吸气压-20cmH20每分钟最大自主通气量20L,撤机的标准-氧合指标,FiO240%，PaO260mmHgFiO2=100%，PaO2300mmHgQs/QT15%VD/VT0.550.6,撤机的方法,直接撤机法逐步撤机法,机械通气的并发症,通气过度或通气不足气压伤肺不张呼吸机相关性肺炎胃肠道涨气及出血,病例分析,患者，男性，76岁。因AECOPD合并呼吸衰竭机械通气治疗第3天，突然出现严重呼吸困难、紫绀，SpO2下降至30%。应采取什么措施？可能的诊断？进一步检查措施？,谢谢！,
