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1、重症疟疾的救治,河南省全球基金疟疾项目办,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的评估、监控抗疟药物的应用重症疟疾并发症的防治,疟疾,疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约有3-5亿人患病。超过100万人死于疟疾，主要为5岁以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，它的发病率是0.5-1，但其死亡率高达到20-50。近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。,根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血
2、红蛋白尿等症中的一项或多项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断重症疟疾。临床表现：严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环衰竭，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳酸症，高原虫血症。,重症疟疾,脑型疟,红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型疟疾cerebral malaria(CM)。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临床过程较重，预后较差。脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采用世界卫生组织推荐的格拉斯哥（
3、Glasgow come scale 30分钟者，可认为是脑型疟疾,脑型疟的发病机制,机械性阻塞假说炎症假说细胞因子假说弥散性血管内凝血的假说沉积假说，渗透性假说，等等,脑型疟的发病机制,近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，导致粘附滞留（sequestration）,从而造成微循环障碍、代谢障碍、机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可能是重症疟疾的病理基础,恶性疟病人脑标本切片,凶险发作可致脑组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变浅。
4、显微镜下毛细血管充血，内含大量染疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、Durcl肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。,国内外重症疟疾导致死亡的差异,死亡原因的差异 非洲 高热抽搐 严重贫血 严重脱水 国内 多脏器功能衰竭死亡时间的差异 多在发病后前3天内 多在发病后1周以后死亡人群的差异 非洲 小于5岁幼儿、孕妇 国内 青壮年,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾患者的病情评估、管理抗疟药物的应用重症疟疾并发症的防治,重症疟疾患者的病情评估,尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染及时作出昏迷评分，明确昏迷程度及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关的辅助检查，正确评估
5、病情,格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）,意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把意识状态分为五级清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）（见下表）GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好
6、，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处于1315分者定为轻度，912分为中度，38分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。,格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）,重症患者的全面评估,昏迷程度评分有无并发症 常规评估:血常规 HB,尿常规，血糖，肝功能，肾功能，凝血功能，血气分析，眼底检查 有创检查：中心静脉压，脑脊液检查有严重并发症的患者应紧急转送监护室,重症患者的管理,昏迷的患者应给予精心护理（特护）常规导管插入（无菌导尿）插鼻饲管，准确记出入量记录多功能心电监护动态观察症状
7、、体征、辅助检查变化,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾患者的病情评估、管理抗疟药物的合理应用重症疟疾并发症的防治,国外常用的抗疟药物,Chloroquine(氯喹)Amodiaquine（阿莫地喹）Sulfadoxine（磺胺多辛）Pyrimethamine（乙胺嘧啶）Mefloquine（甲氟喹）Artemisinin and its derivates（青蒿素及其衍生物）Lumefantrine（本芴醇）Primaquine（伯氨喹）Atovaquone（阿托伐醌）Proguanil（氯胍）Chlorproguanil（氯丙胍）Dapsone（氨苯砜）Quinine（奎宁）Tetracyc
8、line（四环素）Doxycycline（强力霉素）Clindamyccin（克林霉素）,国内常用的抗疟药物,Active against red blood cell parasites antimalarial(杀灭红细胞内疟原虫的药物)Chloroquine(氯喹)Piperaquine(哌喹)Pyronaridine(磷酸咯萘定)Artemisinin and its derivates Artesunate(青蒿琥酯)Artemether(蒿甲醚)Artemotil(蒿乙醚)Dihydroartemisinin(双氢青蒿素)Arteminin-based combination th
9、erapy(ACT)Active against liver cell parasites antimalarial(杀灭肝细胞内疟原虫的药物)Primaquine(伯氨喹),一些常见抗疟药的抗疟作用,抗疟药物的合理应用原则,为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性及预防抗药性的传播，世界卫生组织给出了早期、足量、有效、联合的治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，最好使用世界卫生组织推荐的ACT类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、肌肉或静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉
10、输入。,以青蒿素类药物为主的联合治疗Arteminin-based combination therapy(ACT),Artemther(蒿甲醚)-lumefantrine（本芴醇）AL Atesunate(青蒿琥酯)+amodiaquine（阿莫地喹）AS+AQ Artesunate(青蒿琥酯)+mefloquine（甲氟喹）AS+MQ Artesunate(青蒿琥酯)+sulfadoxine-pyrimethamine(磺胺嘧啶)AS+SP,早期及时治疗,防止昏迷的发生防止严重并发症的发生高度疑似患者应立即给予抗疟疾治疗确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗,coma and para
11、site development,重症疟疾治疗方案,蒿甲醚注射剂 80mg肌肉注射连用7天，首剂加倍。危重患者可加大剂量至80mg，q4-6h。青蒿琥酯注射剂（首选）60mg静脉注射连用7天，首剂加倍 危重患者可加大剂量至60mg，q4-6h。,重症疟疾支持治疗,持续吸氧鼻饲饮食，保证营养观察24H出入水量，注意水电解质平衡紊乱确有颅高压可考虑脱水治疗适当应用抗炎药物慎用肾上腺皮质及激素适当应用改善脑代谢药物,重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾患者的病情评估、管理抗疟药物的合理应用重症疟疾并发症的防治,重度贫血,严重贫血：血红蛋白5g/100ml或红细胞压积15。输血治疗：压积红细胞 大剂量输血
12、时注意体液平衡，必要时可给与利尿药物应用,急性肾功能衰竭的特点,急性肾功能衰竭是严重威胁患者生命的并发症可出现血清肌酐、血尿素氮升高，严重者可出现少尿、无尿，最终导致急性肾小管坏死。疟疾患者急性肾小管坏死的机制尚不完全清楚。疟疾患者急性肾功能衰竭通常是可逆的。,急性肾功能衰竭的治疗,首先须排除肾前性原因，必要时进行颈静脉或中央静脉压力测量 确有钠水潴留的患者可给与利尿药物应用，检查液体平衡和尿钠通过监测血尿素氮、血肌酐，一旦明确急性肾功能衰竭诊断，最有效的方法是尽快给予血液透析，床旁血液滤过时应注意并发出血。利尿剂、多巴胺的作用在急性肾功能衰竭中应用没有得到证实。,低血糖的特点,低血糖：血液中
13、的葡萄糖浓度2.2 mmol/升;或 40 mg/100ml在清醒的病人，低血糖可出现焦虑，出汗，呼吸困难等症状症状，可出现窦性性心动过速等，这可能进一步加重意识障碍，甚至出现全身抽搐，加重昏迷。有时意识水平下降可能是低血糖唯一的标志。实验室确认是必要。如果可能，动态监测血糖变化,低血糖的治疗,明确低血糖诊断应立即给予50葡萄糖50毫升静脉推注（1.0毫升/儿童的身体重量公斤）。继续给予5或10葡萄糖静脉滴注继续监测血糖水平，以调节葡萄糖输入速度。,代谢性酸中毒,典型的表现为出现深大呼吸多见于合并肾功能不全、严重低血糖、高原虫血症患者。主要由于乳酸酸中毒引起。治疗主要为去除病因，保持呼吸道通畅
14、，纠正低血糖，低血压。严重时可给与补充碳酸氢钠,急性肺水肿,疟疾患者最严重的并发症，死亡率高（超过80）。在大多数情况下考虑急性呼吸窘迫综合征，意味着肺血管通透性增加。它也可能由于过快、过量补液。最初可能表现为呼吸频率加快，进而出现氧合障碍血气分析可见动脉血氧分压降低。缺氧可能会导致患者意识水平下降，病人可在几小时内死亡。,急性肺水肿治疗,使患者取倾斜45度体位，下垂四肢监测血流动力学变化，使用血管活性药物给予高浓度吸氧可给与辅助通气，给予呼气末正压（PEEP）/连续气道正压通气（CPAP），纠正危及生命的低氧血症，必要时行气管插管静脉注射利尿剂，如呋塞米。暂停或限制静脉输液。,休克,患者收缩
15、压低于80毫米汞柱（10.7千帕）舒张压低于50毫米汞柱（6.67千帕），出现四肢湿冷，皮肤紫绀，脉搏细速等体征休克可能合并革兰氏阴性杆菌败血症有关，也可出现在急性肺水肿、严重代谢性酸中毒、消化道大量出血血容量不足也是休克的诱发因素,休克的治疗,观察生命体征。怀疑败血症者应给与留取血培养，一旦血培养有阳性发现应依据药敏试验的结果，给予适当的抗生素血容量不足者应尽快补充准确的血流动力学，监测中心静脉压,凝血功能异常,重症疟疾患者可出现牙龈出血，鼻出血，皮肤瘀斑。如合并弥漫性血管内凝血（DIC），临床可出现严重出血，如呕血或便血，发生率不到10输入型疟疾患者更易出现凝血功能异常通常由于血小板减少症
16、，在疟疾有效得到治疗后，血小板计数可恢复正常,凝血异常的治疗,输血 冷沉淀血浆 新鲜血小板给予缓慢静脉注射维生素K，10毫克。,高热,高烧（39-40），尤其是常见于儿童，并可能导致抽搐和意识障碍有证据表明，在孕妇的高体温可导致胎儿窘迫。持续的高体温（42 C以上），这可能导致患者脑功能不可逆损伤。,高热治疗,物理降温：使用冷敷、冰毯，应当注意不要温度过低，这可能会引起皮肤血管收缩，诱发更高的深部温度。解热药：使用扑热息痛15mg/kg的体重，每4小时或布洛芬5毫克/公斤体重，特别是如果温度 38.5C。增加肛温监测,血红蛋白尿,与疟疾有关的血红蛋白尿较少见，往往与疟原虫导致红细胞破坏和肾功能
17、损伤有关与葡萄糖-6磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者伯氨喹等类药物导致血管内溶血有关,红蛋白尿治疗,如果高原虫血症持续存在，继续适当的抗疟治疗如存在严重贫血可考虑输入鲜血监测中心静脉压，以避免液体超负荷和血容量过低如果少尿，并出现持续血的尿素氮和血清肌酐水平上升，可给与腹膜透析或血液透析,抽搐,常见于感染恶性疟原虫的儿童抽搐可能是高热和脑损伤的共同作用有时抽搐可能是脑型疟的前驱症状前驱症状目前没有证据表明抗惊厥药物预防对 疟疾患者有益,抽搐治疗,保持呼吸道通畅缓慢静脉注射地西泮（0.15毫克/公斤体重，最多10个成人毫克）或肌内注射三聚乙醛（0.1毫升/公斤体重）如患者体温高于38.5度，给予退热药物不可预防使用抗惊厥药,
