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1、1,固原市人民医院心内科,护,理,教,学,查,房,2,急性心肌梗死,acute myocardial infarction,3,查房目标,1,、,掌握,急性心肌梗死的概念及临床表现,。,2,、,掌握,急性心肌梗死的观察护理要点。,3,、,掌握,急性心肌梗死的健康指导。,4,查房程序,病例汇报,护理查体,知识回顾,讨论分析,5,病例汇报,患者,:,陈贵林，男性，,41,岁，主因,“,劳力性,胸痛,3,年，加重,2,天,”,入院，入院后仍诉胸痛，,心前区压榨样疼痛，并向咽部放射，伴有出,汗，无明显胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐,等不适。遵医嘱给予抗血小板、抗凝、扩管、,调脂、稳定斑块、平稳降压、抑酸
2、保护胃粘,膜、镇静等对症治疗。,6,入院,生命体征,相关检查,神清，推入,病房。,T,:36.4,P,:70,次,/,分,R,:20,次,/,分,BP,:150/110,mmHg,CK-,MB:21.6ng/ml,MYO:305ng/ml,TNI:0.75ng/ml,身高,:172cm,体重,:73kg,一般情况,7,病例导入,?,既往病史：,高脂血症、重度脂肪肝病史,5,年；高血压病史半年，最,高,150/110mmHg,，服用硝苯地平片，血压控制不平稳。否认糖尿病,、肝炎、结核病史；否认药物过敏史。阑尾炎术后,10,余年，有慢性,肠炎病史。,?,初步诊断：,1,、冠心病,非,ST,段抬高急
3、性心肌梗死,心功能,I,级（,Killip,分级）,2,、高血压病（,3,级,极高危）,3,、混合性高脂血症,4,、脂肪肝（重度）。,8,1,病危,特级护理,低盐低脂饮食，,绝对卧床休息，,持续心电监护、,低流量吸氧,2,阿司匹林,0.1g/QD,波利维,150mg/QD,氟伐他汀,40mg/QN,倍他乐克,37.5mg/Bid,坎地沙坦,8mg/QD,治,疗,3,长期静滴：,5%GS250ml+,丹红,40ml 1/,日,5%GS250ml+,左卡,尼汀,4.0 g 1/,日,4,临时泵入：,硝酸甘油,25mg,20ug/min,静,脉持续泵入,于,10,月,9,日十时遵医,嘱调至,10ug
4、/min,于,10,月,10,日十一时,遵医嘱暂停泵入,实验室检查,肌酸激酶,432U/L,肌酸酶同功酶,41U/L,甘油三酯,2.93mmol/L,总胆固醇,6.97mmol/L,，,腹部彩超示：,脂肪肝（重度）,白细胞,12.37,109/L,心脏彩超示：,左房略大,左室前壁搏幅减,低,EF:51%,10,心电图,心电图示：窦性心律，,V2-V4,导联,ST,段抬高,2014-10-8,11,心电图,心电图示：窦性心律，,V2-V4,导联,ST,段抬高,2014-10-10,12,心电图,心电图示：窦性心律，,V2-V4,导联,ST,段抬高,2014-10-14,13,14,一、,定义：,
5、是在冠状动脉病,变的基础，发生,血供急剧减少或,中断，使相应的,心肌严重而持久,地急性缺血导致,心肌坏死。,二、病因和发病机制,基本病因是冠状动脉发生了粥样硬化，造,成血管腔严重狭窄和心肌供血不足，而此时侧,支循环还没有充分建立起来，在此基础上，一,旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地,急性缺血达,20-30,分钟以上，即可发生心肌梗,死,斑块破裂、血栓形成,并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,临床表现,先兆（,50%,81.2%,）,在发病前数日出现心绞痛（初发型心绞痛,）,原有心绞痛加重（恶化性心绞痛）,临床表现,症状,（疼痛）,疼痛
6、部位、性质与心绞痛相同,疼痛程度较重,持续时间较长,含用硝酸甘油都不能缓解,?,患者常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感,?,部分患者疼痛位于上腹部、放射至下颌、颈部、背部、咽部,疼痛的特点,临床表现,症状（全身症状,）,有发热（体温,很少超过,39,度，,持续约,1,周）,心动过速,血沉增快,白细胞增高,?,坏死物质吸收所引起,?,一般在疼痛发生后,2448,小时出现,临床表现,症状（胃肠道症状,）,疼痛剧烈时常伴有,频繁的恶心、呕吐,和上腹胀痛，重症,者可发生呃逆,迷走神经受坏死心肌刺激,心排血量降低组织灌注不足,体征,（一）,心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期,喀喇音,?,为二尖瓣乳
7、头肌功能失调或断裂所致,10%20%,在起病第,23,天出现心包摩擦音,?,为反应性纤维性心包炎所致,可出现第四心音奔马律，,少数有第三心音奔马律,心尖区第一心音减弱,体征,（二）,原有高血压者，可能不再恢复到起病前的水平,血压,并发症,二、心力衰竭,一、心律失常,三、心源性休克,?,是最常见的并发症（,75%-,95%,）。,?,多发生在起病,12,天，而以,24,小时内最多见，以室性心律失,常最多见，尤其是室性期前收,缩，如频发（每分钟,5,次以上）,、成对出现或呈短阵室速，多,源性或呈,RonT,，常为心室颤动,的先兆。,?,AVB,和束支阻滞也较多见，前,壁,AMI,如发生,AVB,表
8、明梗死范围,广泛，病情严重。,并发症,并发症,二、心力衰竭,一、心律失常,三、心源性休克,?,主要是急性左心衰，,可在起病最初几天发生，,为梗死后心脏收缩力显,著减弱或不协调所致，,发生率,32%48%,。,?,右心室心肌梗死者一,开始即出现右心室衰竭,表现，伴血压下降。,并发症,二、心力衰竭,一、心律失常,三、心源性休克,并发症,?,最致命的并发症。,?,心源性休克，为心肌广泛,（,40%,以上）坏死，多在起,病数小时至数日内发生，见,于约,20%,的患者。心排血量,急剧下降所致。,?,休克表现有烦躁不安、皮,肤湿冷、神志迟钝、脉细而,快、血压下降。,并发症,其他并发症,并发症,28,心肌梗
9、死诊断,?,典型临床表现,：缺血性胸痛的病,史，疼痛持续,30,分钟以上,?,特征性心电图,?,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,心肌梗死的定位导联,V1V3,导联,前间壁,V3V5,导联,前壁,V1V5,导联,广泛前壁,、,、,avF,导联,下壁,、,avL,导联,高侧壁,V7V8,导联,正后壁,30,该患者存在哪些护理,问题？,31,护理问题,1.,疼痛,与心肌缺血坏死有关。,2.,自理缺陷,与绝对卧床休息有关。,3.,便秘,与活动量少有关。,4.,恐惧,与害怕急性心肌梗死导致死亡有,关,32,护理、观察要点是什,么？,33,护理评估,1.,心前区疼痛的剧烈程度,观察疼痛持,续时间、性质
10、、放射部位，是否有大汗，,服用硝酸甘油后是否缓解。,2.,血清心肌酶,观察酶峰有无提前。,3.,心电图的演变过程,观察抬高的,S-T,段,及,ST-T,的变化。,34,护理措施,（二）专科护理。,1.,疼痛的护理,积极采取止痛措施，遵医嘱给度冷丁,50,100mg,肌肉注射。若病人心情紧张、恐惧等，应给予及时安慰，做好心理,疏导。,2.,活动指导,可根据病情分为三个阶段。第一阶段绝对卧床休息。,由护理人员协助洗漱、饮食、大小便，并对其进行被动肢体活动。,第二阶段为床上活动阶段。抬高床头，使病人容易起身，在床上进,行四肢活动或轻微动作。第三阶段为离床活动。可由床边站立至室,内缓步走动，教病人使用
11、病房中的活动设备，如床栏杆、椅背、,走廊的扶手等等。活动量渐增，要询问病人有无心慌、胸闷等不,适，若有异常，立即停止活动。,3.,防止便秘,嘱病人不要用力排便，严禁在急性期内下床排便。,若,2,3,天无排便，可给缓泻剂或开赛露通便，必要时可进行温盐水,低压灌肠。,35,胸痛的护理,1,、嘱患者急性期绝对卧床休息,3,天。,2,、严密监测病情，观察疼痛发作时间、部位、性质、持续时,间，注意询问发生胸痛前后有无诱因。,3,、心前区疼痛时遵医嘱给予硝酸甘油或硝酸异山梨脂，舌下含服,或静脉泵入，注意监测血压，必要是给与吗啡或哌替啶止痛，,随时询问病人疼痛及其伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑,制，脉搏
12、加速等不良反应。,4,、低流量持续吸氧,2-4,升,/,分，经皮血氧饱和度波动在,94%-,100%,。,5,、加强病人心理护理，战胜疾病的信心。,36,（三）病情观察。,经常巡视病房，密切观察病人面色、心率、,呼吸及血压的变化，观察有无心律失常及心源,性休克的发生。持续心电、血压监测，如有异,常应及时报告医生并做好记录,护理措施,37,如何对该患者进行健康,教育,？,38,健康教育,（一）环境适宜,保持环境安静，空气新鲜，温度,20,-,22,，湿,度,50%-,70%.,（二）饮食选择,选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖类饮,食，多吃蔬菜、保持大便通畅。,（三）合理安排日常活动,调整生活方式，保证充足睡眠，逐步增加,活动量，,6,周后可进行步行锻炼，打太极拳等。如出现胸痛、,呼吸困难、心悸、头晕应暂时中断或减轻活动量。,（四）心理卫生,保持良好情绪，树立战胜疾病的信心，使病人懂得避免精,神紧张和情绪激动的重要性，防止疾病再次复发。,（五）医疗护理措施的配合,指导病人正确的用药方法，如心绞痛发作时可,给硝酸甘油,1-2,片舌下含服。溶栓治疗过程中及用药后，有无出血倾,向，如有皮肤出血点，鼻内出血等，及时报告医护人员。,39,
