《心律失常及药物治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常及药物治疗课件.ppt（62页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、心律失常及药物治疗,概述,心肌细胞膜电位（静息电位）,膜电位变化（动作电位）,兴奋传导,兴奋-收缩藕联,泵血功能,基础,始动因素,兴奋传导,兴奋传导,心律失常（arrhythmia)心肌细胞膜电位变化的异常导致心动节律或频率改变，发生心动过速、过缓或心律不齐，统称为心律失常。,心肌的生理特性,自律性：兴奋性：传导性：收缩性：,自律性细胞可自动除极而发生节律性兴奋。,心肌细胞受到刺激后，发生除极和复极，形成动作电位。自律细胞可自动的产生兴奋。,心肌细胞的兴奋可传布出去的性质。,工作细胞被兴奋后，通过兴奋-收缩藕联，产生收缩。,正常心肌电生理,心肌细胞膜内外离子分布不同，其静息电位为膜内负于膜外，
2、约-90mV，当心肌细胞受到刺激（或自发的）发生兴奋，出现除极化，继后复极化，构成动作电位。动作电位分为5个时相，其中与抗心律失常药关系最密是的是0相、3相、4相。,心肌细胞内外的离子浓度（mmol）,离子 细胞外浓度 细胞内浓度 Ei（mV）Na+145 15+60 K+4 150-94 Cl-120 5-83 Ca2+2 10-4+129,膜电位,静息电位：K+的平衡电位动作电位（AP）：当非自律细胞受到刺激或自律细胞自发舒张期去极化到阈电位，引起去极和复极过程,动作电位5个时相,0相 除极期：Na+内流,1相快速复极初期：K+一过性外流.,2相缓慢复极期：K+外流 Ca2+内流,3相快速
3、复极末期：K+外流,4相静息态：特殊Na+增加（自律性细胞）,Membrance,工作细胞动作电位（快反应非自律细胞）,静息电位,阈电位,影响心肌细胞兴奋性的因素-工作细胞,细胞膜静息电位的大小 阈电位水平 Na+通道的状态,影响心肌细胞自律性的因素,最大除极电位的水平 阈电位水平 4期自动除极的速度,阈电位,最大除极电位,有效不应期,ERP：在动作电位时程中，从0相到3相有一段时期，心肌细胞对外界任何刺激全无反应，或只有局部反应，不能产生扩布性兴奋，引起动作电位，这段时间为有效不应期。ERP/APD越大，较多冲动落入ERP,不易发生快速型心律失常。,APD:动作电位时程ERP:有效不应期AR
4、P:绝对不应期,APD:动作电位0相至3相的时程。,心肌细胞兴奋周期与动作电位、心电图的关系,0,1,2,3,4,0,绝对不应期,有效不应期,相对不应期,超长期,-90,+20,心电图,mV,-55mv,-60mv,心律失常的发生机制及抗心律失常药物作用机制,(一)冲动形成异常 自律性增高(二)冲动传导异常 折返形成,降低心肌自律性消除折返,一、冲动形成异常,1.异位起搏点自律性增高 在自律细胞中，窦房结自律性最高，为正常起搏点。窦房结功能低下或潜在起搏点自律性增强，均导致冲动形成异常。如体内Ca增多、电解质紊乱、心肌缺血、药物中毒等。,自律性与4相自动除极速度、最大舒张电位及阈电位水平有关。
5、4相自动除极速度过快（如K外流减少或Na、Ca2+内流加快）、最大舒张电位变小（静息膜电位变小，即负值变小，如心肌缺血导致的细胞内失K）、阈电位增高。,1,2,3,阈电位,1 舒张期除期坡度增大,2 阈电位下降,3 最大舒张电位上升,心脏自律性增高的因素,最大舒张电位,后除极：是在AP的0相除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，其振幅小，频率快，膜电位往往呈震荡性波动，一旦达阈电位，易引起异常冲动，即触发活动。分为：早后除极 迟后除极,发生在2相或3相中，由于Ca2+内流增多,发生在4相早期，由于Na+内流所致,药物降低自律性,抑制自律细胞4相Na+或Ca2+内流，使4相除极减慢而降低自
6、律性。促进K+外流，增大最大复极电位，使膜电位与阈电位的距离加大而降低自律性。,(二)冲动传导异常折返形成,折返激动：指一个冲动沿着环行通路传导返回到其起源的部位，并可再次激动原已兴奋过的心肌而继续向前传播的现象。病理条件下心肌细胞传导功能障碍或相邻心肌细胞有效不应期的不一致，均易形成折返激动。单个折返早搏；连续折返心动过速、扑动；多个微型折返颤动。,折返激动（reentry）发生机制,27,折返激动（reentry）发生机制,正常心肌,单向传导阻滞,折返形成,药物消除折返,加快传导：消除单向传导阻滞。如苯妥英钠、利多卡因促进K+外流，增加静息电位，使0相除极和传导速率加快。减慢传导：变单向传
7、导阻滞为双向传导阻滞。如奎尼丁抑制Na+内流，使0相除极和传导速率减慢。延长或相对延长有效不应期：使冲动落入有效不应期而减少折返或使邻近细胞不均一的ERP趋向均一。,类 钠通道阻滞药 A类适度阻钠，且抑制K+外流 B类轻度阻钠，促进K+外流 C类重度阻钠类 受体阻断药类 延长动作电位时程的药物类 钙通道阻滞药,抗心律失常药分类,常用抗心律失常药,类 钠通道阻滞药,A类钠通道阻滞药,（1）适度阻滞钠通道，抑制4相Na+内流，降低自律性；降低0相上升速率，减慢传导；不同程度地抑制心肌细胞膜K+和Ca2+的通透性，延长复极过程（APD、ERP），有膜稳定作用。（2）多属广谱抗心律失常药，对室上性心律
8、失常的疗效较好。（3）药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺,奎尼丁（quinidine）,体内过程 1.起效迅速，作用持续6h。2.心肌浓度比血内浓度高10倍。3.肝代谢产物仍有活性，主要经肾排泄，酸化尿液可使药物排泄增多。,奎尼丁,药理作用l、降低自律性：减慢Na+内流，使自律性降低。对心房肌和浦肯野纤维的作用较强,从而抑制心房异位起搏点，对窦房结影响小。2、减慢传导速度：可抑制0相Na+内流，降低心房肌、心室肌和浦肯野纤维O相除极的速度和幅度，减慢传导。使病理状态下的单向传导阻滞变为双向传导阻滞，消除折返。,3、延长APD和ERP：对钾通道和钙通道均有一定的抑制作用，抑制3期K外流和2相Ca2
9、+内流，延长复极化过程，延长APD和ERP，尤其是ERP。某些浦肯耶纤维病变时ERP缩短，造成临近细胞复极不一致而形成折返。奎尼丁可延长ERP使临近细胞的ERP趋于一致消除折返。,4、抗胆碱作用和受体阻断作用 使外周血管舒张,血压下降而反射性兴奋交感神经。临床应用 广谱抗心律失常药。常用于治疗房颤、房扑、室上性和室性心动过速。不良反应大，不作为首选药物。,不良反应1、胃肠道反应：腹泻最常见。2、心血管反应低血压：Ca2+内流受阻使心肌收缩力减弱，阻断受体，扩张血管，血压下降。故不宜静脉给药.心律失常：有效浓度内即可减慢传导，引起心动过缓。中毒浓度可引起严重心动过缓或停搏，也可引起室性心动过速或
10、室颤。,3、栓塞4、金鸡钠反应：久用可引起耳鸣，听力障碍，视力减退,神志不清、精神失常等反应。可通过降低剂量减少其发生。5.其他:长期用药可引起血小板减少、出血等。目前提倡血压监测，心电图监测。,不过近年来，心电生理专家们重新提出使用奎尼丁，因为它对钠通道有较强的阻滞作用，对1相短暂性钾外流通道有更强的阻滞作用。奎尼丁可使Brugada综合征患者动作电位时程和2相平台期恢复正常，防止2相折返和多型性室速的发生。,轻度阻滞钠通道，轻度抑制4相Na内流，降低自律性，对传导的影响较轻；促进K+外流，缩短APD，相对延长ERP，有膜稳定作用或局麻作用。治疗室性心律失常。(3)药物：利多卡因、苯妥英钠等
11、,B类钠通道阻滞药,利多卡因（lidocaine）,体内过程1.首关效应大，故不宜口服给药，需静脉滴注。2.消除与心输出量和肝血流量有关，与受体阻断药合用，对心衰或肝功不全者，应注意剂量及静滴速度。,药理作用具有对心室肌高选择性，对心房几乎无作用。l、降低自律性:选择性作用于心室内浦肯野纤维，减少4相Na内流，促进K外流，降低自律性。升高心室肌阈电位。治疗量对正常窦房结无明显影响。2、缩短APD和相对延长ERP：促进K外流，使ERP/APD比值增加。,3、改变病变区传导：治疗量对正常心肌传导无影响。在缺血区抑制0相Na内流，减慢传导，使单向阻滞转为双向阻滞，消除折返；对低血钾或心肌细胞损伤时则
12、促进K外流，加快传导，消除折返。,临床应用对心房作用弱，主治室性快速型心律失常。防治急性心肌梗死伴发的室性早搏、室性心动过速及室性纤颤的首选药物，对强心苷中毒引起的室性心律失常疗效肯定，对室上性心律失常疗效差。,不良反应 安全范围广，抗心律失常较安全药物。1.中枢神经系统症状：头昏、眩晕、震颤、共济失调、精神失常等。2.对原有传导阻碍或心动过缓者，偶见传导阻滞或窦性停搏。相似的药物还有：美西律、妥卡尼美西律：对利多卡因治疗无效的患者，仍有效。妥卡尼：口服吸收完全。,苯妥英钠,临床应用 治疗室性心律失常的效果优于室上性心律失常，洋地黄类中毒引起的快速型室性心律失常首选，能改善被强心苷抑制的房室传
13、导。不良反应静注大剂量可引起低血压、心动过缓及房室传导阻滞。,（1）明显阻滞钠通道，显著降低0相上升速率 和幅度，减慢传导的作用最明显。（2）对室性心律失常作用较强。（3）药物：普罗帕酮、氟卡尼等。,C类钠通道阻滞药,普罗帕酮(propafenone),药理作用1、抑制Na+内流，减慢浦肯野纤维和心肌细胞的传导。2、提高心肌细胞阈电位、降低自律性。3、适度延长ERP和APD。4、轻微的受体阻滞和钙通道阻滞作用。,类 受体阻断药,(1)机制：阻断心脏受体，对抗儿茶酚胺对心脏的作用，降低窦房结和房室结和传导组织的自律性，减慢传导，延长ERP、APD。(2)主治：房室结折返形成的心律失常或交感神经功
14、能增强有关的心律失常(3)药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔等,类-受体阻断药,这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响，某些药在高浓度时还有膜稳定作用。心肌自律性 交感神经兴奋 传导速度 有效不应期（阻断）受体阻断药,普萘洛尔（心得安propranolol）,药理作用1.降低自律性：阻断窦房结受体，防止交感活动对窦房结4相除极和异位起搏的影响，降低自律性。对正常心率影响小，对运动、情绪激动或窦房结功能异常而引起的心率加快作用明显。2.减慢传导速度：大剂量降低0相Na内流，减慢浦肯野纤维、房室结的传导性。3.明显延长房室结ERP。,临床应用 治疗室上性心律失常，对房颤、房扑、阵
15、发性室上性心动过速有效，尤其对交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致心动过速疗效更好。对室性心律失常也有效，窦性心动过速的首选药。,类延长动作电位时程药物,(1)机制：钾通道阻滞药，减少K外流，从而延长心房肌和心室肌及传导组织的APD和ERP。对自律性无明显影响。(2)主治：房性和室性心律失常均有效。(3)药物：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔等。,胺碘酮（amiodarone),药理作用对心脏多种离子通道均有抑制作用，降低窦房结和浦肯野纤维的自律性和传导性，显著延长房室结、心房肌、心室肌的ERP和APD，有利于消除折返。非竞争性拮抗肾上腺素受体作用和扩张血管平滑肌作用，可扩张冠脉血管，增加冠脉流量，减少心肌
16、耗氧量。,临床应用 广谱抗心律失常药，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速有效。也适用于冠心病并发的心律失常。,IV类 钙通道阻滞药,阻滞心肌慢钙通道，抑制胞外Ca2+内流，减慢房室结的传导，消除房室结区的折返激动。代表药物：维拉帕米、地尔硫卓,心肌活动,平滑肌张力,神经递质释放,腺体分泌,电压依赖性,受体控制性,Ca2+通道类型,Ca2+参与,慢反应细胞动作电位形成,快反应细胞2相缓慢复级,维拉帕米(异搏定，verpamil),药理作用 抑制Ca2+内流，降低窦房结、房室结的自律性，减慢心率，减慢房室传导速度，有利于消除折返，又能延长APD和ERP。可减少心房颤动和扑动的心室率
17、，并可使部分患者转为窦性节律。还能减弱心肌收缩力，扩张血管，有缓和的降压作用。,临床应用 适用于阵发性室上性心动过速，特别对房室交界折返所致的心动过速疗效好。对伴有冠心病、高血压的心律失常患者尤适用。不良反应 一般常见胃肠道症状和中枢神经症状。心衰、房室传导阻滞、心源性休克、低血压禁用。,奎尼丁、普萘洛尔，维拉帕米为广谱抗心律失常药对室上性和室性均有效。普萘洛尔，维拉帕米主要对室上性心律失常效果较好。普萘洛尔对控制窦性心动过速最有效。维拉帕米对室上性心动过速效果更佳。普萘洛尔、维拉帕米兼有降压和抗心绞痛作用，对合并这些疾病的患者更适用。,快速型心律失常的药物选用,利多卡因、苯妥英钠对室性心律失常有效，对洋地黄所致心律失常最有效。利多卡因对室性心律失常首选。苯妥英钠对洋地黄所致心律失常首选。,抗心律失常药物治疗的一般用药原则,（1）先单独用药，然后联合用药；（2）以最小剂量或副作用取得满意的临床效果；（3）先考虑降低危险性，再考虑缓解症状（4）充分注意药物的副作用及致心律失常特性；（5）初期用药、增加剂量或联合用药时应进行心电监测。,谢 谢！,
