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1、,2021年4月疑难病例讨论,心力衰竭,病人基本情况,床号:34床姓名：李xx性别：男年龄：87岁住院号：入院时间：2021-4-13转入时间：2021-4-16主诉：劳力性呼吸困难心悸5+年，加重20+天。核酸检测：阴性,入院诊断,1.全心衰竭2.高血压3级极高危组心脏扩大心房颤动心功能IV级3.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染4.2型糖尿病5.中度贫血6.低蛋白血症7.前列腺增生8.肝淤血凝血功能异常9.高尿酸血症,病史概况-病情介绍,患者于5+年前反复在较剧烈活动时出现呼吸困难、心累，伴有全身易疲乏，伴有间断腹胀、纳差、下肢水肿，呼吸困难心累在休息后可缓解，偶有夜间阵发性呼吸困难，无头
2、痛、胸痛、耳鸣、心悸、视力下降，无黑曚、晕厥，无偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，无多饮、多食、消瘦，无怕热、出汗、恶心、呕吐。入院前20+天，患者自觉心悸呼吸困难加重，且伴有下肢明显水肿，伴有咳嗽、咯痰气紧，就诊四方医院，肺CT提示慢支炎、肺气肿，双肺下叶实变不张，右侧胸腔中量积液，考虑“高血压心脏病心源性休克频发房早、多器官功能衰竭、高钾血症、高血压病3级极高危组、2型糖尿病、贫血、前列腺增生”，予以头孢哌酮他唑巴坦抗感染、降钾等治疗，患者下肢水肿稍改善，但心累气紧纳差明显，全身乏力明显，食量将为平素五分之一，为进一步诊治，患者要求我院进一步治疗，急诊以“心力衰竭、多脏器功能障碍、慢性阻塞性肺病”
3、收至心内科。4月16日，经治疗患者心累有改善，家属要求转入我科进一步治疗。,病史概况-病情介绍,病员与4月16日11:11由心内科转入我科，神志清楚，精神差，四肢轻度水肿，四肢关节肿大，诉疼痛，右髋部带入4*3cm压疮已结痂，臀裂处2*3cm压疮，全身多处瘀斑，带入尿管，固定在位，引流出黄色尿液，右侧背部带入胸腔引流管，固定在位，引流出黄色液体，右上肢带入留置针一枚。病员诉稍感心累，医嘱：一级护理，内科护理常规，告病危，记录24小时尿量，心电监测，血氧饱和度监测，吸氧，建立静脉通道予以抗感染、解痉、护胃等对症治疗。,病情概况-护理相关评分,病史概况-既往史,既往史：既往史：平素健康状况一般；既
4、往有“高血压病史”年，血压最高达180/?mmHg,服用降压药物不详，血压控制不详。近期诊断糖尿病，糖尿病服药不详，有“慢支炎、肺气肿”病史，近日仍有咳嗽咯痰。否认食物药物过敏史；否认外伤史；否认手术史。否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史不详。有胃出血病史。有吸烟史，不饮酒。,病史概况-辅助检查,2021.4.16C反应蛋白137.2mg/L、#白细胞10.9*109/L、中性粒细胞百分率92%、淋巴细胞百分率4.9%、嗜酸性粒细胞百分率0%、中性粒细胞数10.05*109/L、淋巴细胞数0.54*109/L、嗜酸性粒细胞数0*109/L、#红细胞3.25*1012/L、#血红蛋白76g
5、/L、#红细胞压积24.6%、平均红细胞体积75.7fL、平均血红蛋白含量23.4pg、平均血红蛋白浓度309g/L、红细胞分布宽度-变异系数23.1%、红细胞分布宽度-标准差64.1fL、#血小板87*109/L;血气及电解质分析(简参）：酸碱度7.45、二氧化碳分压41.8mmHg、氧分压79.9mmHg;#尿素27.52mmol/L、#肌酐135umol/L、#尿酸450umol/L、#葡萄糖8.62mmol/L、#钾2.9mmol/L、#钙2.09mmol/L、镁0.62mmol/L、二氧化碳30mmol/L、乳酸脱氢酶280U/L、肌钙蛋白I0.191ng/mL、肌酸激酶同工酶MB2
6、.58ng/mL、N端-B型钠尿肽前体12000pg/mL、降钙素原1.1ng/mL;凝血酶原时间16.6秒、PT国际标准化比值1.47、活化部分凝血酶原时间52.5秒、纤维蛋白(原)降解产物30.9mg/L、D-二聚体17.97mg/L、抗凝血酶51.4%;大便常规+隐血检测,病史概况-诊疗计划,诊疗计划：1、低盐低脂糖尿病饮食。2、予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星联合抗感染治疗，完善痰培养,据痰培养结果回调整用药方案;继续给予解痉、化痰、降压、补充造血原料、纠正低蛋白血症、抑制胃酸分泌、营养支持等治疗。3、患者心衰继续给予强心、利尿、扩血管、纠正电解质紊乱治疗。4、加强胸腔引流管护理，择期复
7、查胸部DR胸水吸收后拔管；5、患者甲状腺功能异常，待病情平稳后可进一步完善甲状腺彩超检查及甲状腺抗体检查明确病因。6、待上级医生查房后进一步完善诊治方案。,病史概况-病情变化,2021.4 16 11:11病员心衰，医嘱予以0.9%氯化钠注射液48ml+硝酸甘油注射液10mg以1ml/h微量泵入。5葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射。14时11分接到检验科危急值报告：TnI:结果值(0.191),指标较前下降，患者无胸闷胸痛症状，考虑为心衰所致，已给予抗血管、强心、利尿治疗，动态监测。告知患者病情，密切观察，择期复查。15：00病员输完蛋白后体温37.4，嘱病员多饮水，
8、给予呋塞米利尿，半小时后尿管引流出黄色尿液约200ml。24小时尿量：1000ml。胸腔引流量：600ml。,病史概况-病情变化,2021.4.17 08：30 神志清楚，精神差，四肢轻度水肿，四肢关节肿大，诉感全疼痛，全身多处瘀斑，尿管固定在位，引流出黄色尿液，右侧背部带入胸腔引流管，固定在位，引流出黄色液体，诉感心累气促，继续给予0.9%氯化钠注射液10ml+硝酸甘油注射液5mg以1ml/h微量泵入，予以5葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射改善心功能。11:50病员输完蛋白后体温37.4，给予呋塞米利尿，半小时后尿管引流出黄色尿液约200ml。24小时尿量：2000
9、ml。胸腔引流量：300ml。,病史概况-病情变化,2021.4.18神志清楚，精神差，全身多处瘀斑，双下肢水肿有减轻，四肢关节肿大，仍感全疼痛，尿管固定在位，引流出黄色尿液，右侧背部带入胸腔引流管，固定在位，引流出黄色液体，诉感心累气促，偶有咳嗽咳痰，协助病员翻身拍背促排痰，予以5葡萄糖注射液20ml+去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射改善心功能。12：50病员体温37.5，告知医生后，仍输 白蛋白，人血白蛋白输完后体温37.8，嘱病员多饮水，温水擦浴。予以呋塞米20mg静脉注射。半小时后尿管引流出黄色尿液约200ml。16：40 体温降至37.4。24小时尿量：2150ml。胸腔引流量：
10、150ml。,病史概况-病情变化,2021.4.1908:30 神志清楚，精神差，双下肢水肿有减轻，上肢轻度水肿，四肢关节肿大，仍感全疼痛，尿管固定在位，引流出黄色尿液，右侧背部带入胸腔引流管，固定在位，引流出黄色液体，病员心率波动在41至58之间，暂停富马酸比索洛尔。病员感心累气促有缓解，仍有咳嗽、咯痰，协助病员翻身拍背促排痰。遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液10ml+硝酸甘油注射液5mg以1ml/h微量泵入，0.9%氯化钠注射液50ml+米力农注射液5mg以5ml/h微量泵入改善心功能。复查血：N端-B型钠尿肽前体21600pg/mL、降钙素原2.91ng/mL、肌钙蛋白I0.252ng/m
11、L，心衰较前加重，感染加重，换头孢哌酮舒巴坦改成哌拉西林他唑巴坦抗24小时尿量：2150ml。胸腔引流量：150ml。,病史概况-病情变化,2021.4.20 治疗同前24小时尿量：1000ml。胸腔引流量：ml。,病情概况-24小时尿量,相关知识心力衰竭,心力衰竭心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭,【诱 因】,1.感染（肺部感染最常见）2
12、.心律失常（房颤最常见）3.血容量增加（静脉输液、摄盐过多）4.过度劳累、情绪激动、妊娠后期、分娩5.治疗不当（洋地黄、-阻滞剂、利尿）6.原有心脏病加重或又并发其他疾病（MI甲亢、贫血）,相关知识心力衰竭,1.肺淤血症状（1）劳力性呼吸困难。早期，休息可 缓解。（2）端坐呼吸。为了减轻症状。（3）夜间阵发性呼吸困难（4）急性肺水肿。,左 心 衰,咳嗽、咳痰-夜间发生，多为白色 泡沫样痰，由于肺泡和支气管粘膜 淤血所致。咯血-由于慢性淤血，肺静脉压增加，导致肺循环与支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管破裂所致。,2.咳嗽、咳痰、咯血,脑供血不足头昏、眼花、乏力。心供血不足心
13、动过速、血压下降。肾供血不足尿少。皮肤供血不足苍白。骨骼供血不足乏力。,3.心排血量下降的症状,1）肺部湿罗音：多为双侧，肺毛细血管压增加，液体渗出到肺泡引起。2）心脏体征：,4.体征,左心室肥大、心尖搏动左下移位、瓣膜杂音舒张期奔马律、肺动脉瓣第二心音亢进,1、消化道症状症状：食欲不振、恶心、呕吐2、劳累性呼吸困难,右 心 衰,3、体征,1）颈静脉怒张。2）肝脏增大。3）肝颈静脉回流征阳性。4）水肿。身体下垂部位；对称性、压陷性5）胸水、腹水、心包积液。6）基础心脏病的体征。,全心衰左心衰+右心衰的症状及体征。,全 心 衰,肺淤血的症状不明显,心功能分级,I级:有心脏病，但体力活动不受限制。
14、II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。III级:体力活动明显受限制，轻微活动有 症状，休息时无症状。IV级:休息时有症状，不能从事任何体力 活动。,强心+利尿+扩血管,【治 疗】,治疗原则：病因治疗、纠正心衰，以达到目的。提高运动耐力、改善生活质量、防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。,健 康 教 育,1.一般患者应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位。2.限制体力活动，心力衰竭较重的患者以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。3.一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，同时还要保证充足的睡眠。4.少量多餐，低盐饮食，每日食盐不宜超过5克。5.按医嘱服药；预防呼吸道感染。,问题讨论,如何预防心衰加重？输注人血白蛋白的注意事项,
