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1、左右半结直肠癌的区别,ppt课件,早在1990年Bufill就提出近端和远端结直肠癌（左右半结直肠癌）是两种截然不同的肿瘤,左右半结直肠癌是否也应为“两脏器疾病”？,Bufill JA.Ann Intern Med.1990;113(10):779-788.,“Differences were noted in the epidemiologic,pathologic,cytogenetic,and molecular features of proximal and distal colorectal cancer.”“近端和远端结直肠癌在流行病学、病理、细胞遗传学及分子特征方面均存在明显的
2、差异。”,Dr.Jose A.Bufill内科肿瘤学专家圣约瑟区域医疗中心癌症遗传学项目主任,ppt课件,如何划分左右半结/直肠癌？,1.Benedix F,et al.Dis Colon Rectum.2010;53(1):57-64.2.Bufill JA.Ann Intern Med.1990;113(10):779-788.3.Cheng L,et al.Am J Clin Oncol.2011;34(6):573-580.4.Wang F,et al.Chin J Cancer.2015;34(9):384-393.5.CALGB/SWOG 80405.updated data pr
3、esent at 2016 ASCO meeting.6.Missiaglia E,et al.Ann Oncol.2014;25(10):1995-2001.,右半结肠癌：盲肠、升结肠、横结肠近端2/3左半结直肠癌：横结肠远端1/3、降结肠、乙状结肠、直肠1,2,右半结肠癌：盲肠、升结肠、横结肠左半结直肠癌：脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠 1-4,右半结肠癌：盲肠、升结肠、肝曲左半结直肠癌：脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠5,6,目前左右半结直肠癌尚无绝对统一的分界,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,ppt课件,左右半结肠虽同为结肠但为两个脏器
4、,Carethers JM.Gastroenterology.2011;141(2):411-442.Lee GH,et al.Eur J Surg Oncol.2015;41(3):300-308.,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,ppt课件,7,ppt课件,8,左右半结直肠癌在男女患者中的发生比例不同,1 Rebecca L.Siegel,et al.CA CANCER J CLIN 2017;67:177193.2.Benedix F,et al.Dis Colon Rectum.2010;53(1):57-64.3.Lee GH,
5、et al.Eur J Surg Oncol.2015;41(3):300-308.,患者年龄不同,患者中位年龄,右半结肠癌的患者年龄更大1-3,P0.001,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,ppt课件,左右半结直肠癌的组织学类型不同,Benedix F,et al.Dis Colon Rectum.2010;53(1):57-64.,患者百分比,*,*,*,*,*组间比较，P0.01,右半结肠癌患者中粘液癌、未分化癌、印戒细胞癌比例更高,ppt课件,左右半结直肠癌的组织学分级不同,1.Price TJ,et al.Cancer.2015
6、;121(6):830-835.2.Weiss JM,et al.J Clin Oncol.2011;29(33):4401-4409.3.Meguid RA,et al.Ann Surg Oncol.2008 Sep;15(9):2388-2394.,患者百分比,*,*,*组间比较，P0.001,右半结肠癌患者中低分化肿瘤比例更高1-3,ppt课件,左右半结直肠癌的肿瘤形状及生长方式不同,Snaebjornsson P,et al.Int J Cancer.2010;127(11):2645-2653.,患者百分比,*,*,左半结肠癌中肿瘤呈息肉状、环形生长的患者比例更高,*组间比较，P0.
7、01,1995年-2004年在所有冰岛结肠癌患者中进行了一项回顾性、以人群为基础的研究。共2293例患者（男1148，女1145）纳入分析，并对所有组织病理学材料进行了重新评估。研究对左右半结肠癌进行了全面的比较。,ppt课件,左右半结直肠癌的肿瘤侵润深度及血管受侵情况不同,Snaebjornsson P,et al.Int J Cancer.2010;127(11):2645-2653.,*组间比较，P0.01,右半结肠癌肿瘤侵润程度更深，血管受侵更常见,*,*,患者百分比,1995年-2004年在所有冰岛结肠癌患者中进行了一项回顾性、以人群为基础的研究。共2293例患者（男1148，女11
8、45）纳入分析，并对所有组织病理学材料进行了重新评估。研究对左右半结肠癌进行了全面的比较。,ppt课件,左右半结直肠癌的淋巴结阳性比例不同,1.Meguid RA,et al.Ann Surg Oncol.2008;15(9):2388-2394.2.Snaebjornsson P,et al.Int J Cancer.2010;127(11):2645-2653.,手术标本中检查到的淋巴结数目（中位数）,淋巴结阳性患者比例,P0.001,P0.001,右半结肠癌中检查到的淋巴结数目更多1,2,右半结肠癌中淋巴结阳性患者比例更高1,2,本研究是一项回顾性生存分析，目的是在一个纵向人群数据库中对
9、比右半和左半结肠癌的生存期。研究数据来自监测、流行病学和最终结果（SEER）前瞻性队列数据库，从中筛选出1988-2003年因病理证实为结肠腺癌而行根治手术的患者，最终共对77987例进行分析。研究中右半结肠癌包括盲肠至横结肠，左半结肠肿瘤包括脾曲至乙状结肠1,ppt课件,左右半结直肠癌各分期所占比例不同,1.Snaebjornsson P,et al.Int J Cancer.2010;127(11):2645-2653.2.Meguid RA,et al.Ann Surg Oncol.2008;15(9):2388-2394.3.Nawa T,et al.J Gastroenterol H
10、epatol.2008;23(3):418-423.4.Lee GH,et al.Eur J Surg Oncol.2015;41(3):300-308.,AJCC各分期的患者比例,右半结肠癌中AJCC肿瘤分期较晚的患者比例更高1-4,所有分期组间比较，P0.01,1995年-2004年在所有冰岛结肠癌患者中进行了一项回顾性、以人群为基础的研究。共2293例患者（男1148，女1145）纳入分析，并对所有组织病理学材料进行了重新评估。研究对左右半结肠癌进行了全面的比较。,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,ppt课件,左右半结直肠癌的患者入院
11、原因不同,Benedix F,et al.Dis Colon Rectum.2010;53(1):57-64.,不同原因入院患者百分比,组织学证实为肿瘤,右半结肠癌因肿瘤相关症状、疼痛及肛周出血/大便潜血入院的患者比例更高，左半结肠癌则因肿瘤、便秘及急诊入院的患者比例更高,肿瘤相关症状(贫血、乏力、体重下降),疼痛,肛周出血/大便潜血,便秘,急诊(肠梗阻、穿孔),*,*组间比较，P0.01；*组间比较，P0.001,*,*,*,*,*,患者入院原因：,ppt课件,左右半结直肠癌肿瘤大小不同,1.Meguid RA,et al.Ann Surg Oncol.2008;15(9):2388-239
12、4.2.Snaebjornsson P,et al.Int J Cancer.2010;127(11):2645-2653.,肿瘤大小（mm）,P0.001,本研究是一项回顾性生存分析，目的是在一个纵向人群数据库中对比右半和左半结肠癌的生存期。研究数据来自监测、流行病学和最终结果（SEER）前瞻性队列数据库，从中筛选出1988-2003年因病理证实为结肠腺癌而行根治手术的患者，最终共对77987例进行分析。研究中右半结肠癌包括盲肠至横结肠，左半结肠肿瘤包括脾曲至乙状结肠1,右半结肠癌手术时肿瘤更大1,2,ppt课件,左右半结直肠癌的转移部位不同,Price TJ,et al.Cancer.20
13、15;121(6):830-835.,患者百分比,P=0.056,P0.001,P=0.06,P0.001,P0.001,P0.01,(肺除外）,(肝除外）,#,#其他部位指脑、骨、盆腔、腹腔内、淋巴结、未知,左半结直肠癌仅肝或(和)肺转移更多见，右半结肠癌则转移至其他部位更多见,ppt课件,左右半结直肠癌的症状学差异,1.Snaebjornsson P,et al.Int J Cancer.2010;127(11):2645-2653.2.Price TJ,et al.Cancer.2015;121(6):830-835.3.Ghazi S,et al.J Gastroenterol.201
14、2;47(6):619-634.4.Benedix F,et al.Dis Colon Rectum.2010;53(1):57-64,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,22,ppt课件,散发性结直肠癌发生的主要分子机制,EJSO 41(2015)300-308,左半结直肠癌,右半结肠癌,ppt课件,左半CRC患者中高CIMP、MSI及BRAF突变发生率低,Yamauchi M,et al.Gut.2012;61(6):847-54.,CIMP-high：高CpG岛甲基化表型；MSI-high：高微卫星不稳定BRAF mutation：BR
15、AF突变；MSS：微卫星稳定,左半结直肠癌,ppt课件,24,S.Stintzing et al./European Journal of Cancer 84(2017)69-80,从盲肠到乙状结肠，KRAS突变的频率在逐渐降低，KRAS和BRAF野生型频率在逐渐升高,ppt课件,绝大多数左半CRC患者为预后最好的CMS2,Guinney J,et al.Nat Med.2015;21(11):1350-6.,在基因表达为基础的分子亚型中反应重要生物学差异的CRC共识分子亚型分类,CRC复发后生存期,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,ppt
16、课件,多项大型研究证实：左半结肠癌较右半结直肠癌预后好，尤其晚期患者中差距显著,1.Meguid RA,et al.Ann Surg Oncol.2008;15(9):2388-2394.2.Weiss JM,et al.J Clin Oncol.2011;29(33):4401-4409.3.Benedix F,et al.Dis Colon Rectum.2010;53(1):57-64.4.Price TJ,et al.Cancer.2015;121(6):830-835.5.Presented at 2016 ASCO meeting by Schrag D(abstr 3505).,
17、2008年SEER分析1,2008年SEER分析1,2011年SEER分析2,德国多中心观察研究3,2008年SEER分析1,南澳大利亚mCRC登记数据分析4,研究：,人群：,-期结肠癌,期结肠癌,期结肠癌,-期结肠癌,期结肠癌,期结直肠癌,人数：,77,978,21,475,17,148,9,030,10,143,2,972,右半 vs 左半：,P=0.001,1.02-1.11*,P0.001,P=0.02,1.16-1.28*,P0.001,左半结(直)肠癌患者与右半结肠癌患者相比死亡风险下降的百分比值,2016年SEER分析5,期结肠癌,91,009,1.09-1.15*,2016年S
18、EER分析5,期结肠癌,64,770,1.22-1.27*,*HR的95%CI；包括结肠癌和直肠癌患者,12%,6%,12%,12%,25%,25%,22%,4.2%,ppt课件,28,66项研究的荟萃分析左、右半结肠癌患者总生存率,左侧原发肿瘤部位较右侧降低18%死亡风险,ppt课件,2011年SEER 老年患者数据：在可切除结肠癌中，II、III期左右半结肠癌预后有差异,J Clin Oncol 2011，29:4401-4409,ALL,I期,II期,III期,2011年SEER数据：1992-2005年53,801例 66岁以上IIII期可手术CRC，67%为RCC调整后生存分析，左右
19、半结肠癌在I期预后相近，II期右半结肠癌预后好于左半，而III期右半结肠癌预后差于左半,ppt课件,2016年SEER分析显示：在/期患者中，右半结肠癌的生存期显著低于左半结肠癌，而左半结肠癌与直肠癌预后相似,Presented By Deborah Schrag at 2016 ASCO Annual Meeting（abstract 3505),ppt课件,31,NCCTG N0147(Alliance)期结肠癌基于肿瘤部位的预后分析,从盲肠到乙状结肠，OS和TTR越来越好,ppt课件,中国大型回顾性研究显示：从左半到右半结肠癌，无复发生存期和总生存期越来越短,Zhang Y,et al.
20、Int J Colorectal Dis.2015;30(9):1173-1183.,9.0,15.2,19.1,24.9,40.5,53.6,尚未达到,中位RFS(月),15.5,22.6,28.6,50.1,58.0,尚未达到,尚未达到,中位OS(月),这是一项回顾性研究，共入组895例组织学证实为III期结肠癌的患者，这些患者均有肿瘤标本且于2004年7月-2009年6月在湘雅医院接受了根治性切除术。所有患者均在术后6周内开始化疗。根据解剖部位，将所有患者分为7组，即盲肠n=73，升结肠n=143，肝曲n=97，横结肠n=155，脾曲n=57，降结肠n=77，乙状结肠n=293。患者随访
21、截止日期为2014年3月7日，中位随访时间为37.5个月。,从盲肠到乙状结肠，无复发生存期越来越长,从盲肠到乙状结肠，总生存期越来越长,RFS：无复发生存期，是指根治性手术与首次影像学证实复发的时间间隔,ppt课件,START,左右半结直肠癌有何区别？,左半结直肠癌,START,右半结肠癌,ppt课件,34,RAS wt 晚期结直肠癌的一线治疗？,2.以疾病控制为目的,1.以缩瘤治疗为目的，潜在转化,治疗目标：,ppt课件,35,RAS wt 晚期结直肠癌的一线治疗？,2.以疾病控制为目的,1.以缩瘤治疗为目的，潜在转化,治疗目标：,ppt课件,36,2017 ASCO#3586更新的FIRE
22、3数据中显示:在右半结肠中西妥昔单抗组的ORR/ETS/DpR高于贝伐珠单抗组,右半肿瘤西妥昔单抗的ORR/ETS/DpR优于贝伐珠单抗,V.Heinemann,et al.2017 ASCO Poster#3586.,ppt课件,对于晚期结直肠癌，西妥昔单抗联合化疗ORR显著较高，缩瘤效果显著，不分左右,1.Wang F,et al.Chin J Cancer.2015;34(9):384-393.2.Modest DP,et al.Anticancer Drugs.2014;25(2):212-218.3.Lu HJ,et al.Asia Pac J Clin Oncol.2016 Mar
23、 3.Epub ahead of print 4.FIRE-3 Presented at 2016 ESMO meeting.5.von Einem JC,et al.J Cancer Res Clin Oncol.2014;140(9):1607-1614.6.Sunakawa Y,et al.2016 ASCO GI Abstract 613.7.Peeters,et al.2016 ESMO,单独化疗,贝伐珠单抗+化疗,西妥昔单抗+化疗,ppt课件,2016 ESMO 荟萃分析证实：抗EGFR单抗联合化疗，均可为左半，右半患者带来显著的缩瘤效果,Arnold D.Presented at
24、 2016 ESMO.,抗EGFR优于抗VEGF,ppt课件,39,RAS wt 晚期结直肠癌的一线治疗？,2.以疾病控制为目的,1.以缩瘤治疗为目的，潜在转化,治疗目标：,ppt课件,40,左右半结直肠癌中西妥昔单抗、贝伐珠单抗、化疗的疗效差异,EGFR单抗在左右半肠癌的疗效差异巨大，而贝伐及化疗疗效差异较小,ppt课件,41,以疾病控制为目标,RAS wt 晚期左半结直肠癌的一线治疗？Beva+CT VS Cet+CTCet+CT VS CT RAS wt 晚期右半结直肠癌的一线治疗？Beva+CT VS Cet+CTCet+CT VS CT,ppt课件,42,以疾病控制为目标,RAS w
25、t 晚期左半结直肠癌的一线治疗？Beva+CT VS Cet+CTCet+CT VS CT RAS wt 晚期右半结直肠癌的一线治疗？Beva+CT VS Cet+CTCet+CT VS CT,ppt课件,43,80405&FIRE-3：左半患者西妥昔单抗能带来更大的OS获益,*已对生物制剂、化疗方案、既往辅助治疗、既往放疗、年龄、性别进行校正,1.FIRE-3 Internal data,used internal only.2.CALGB 80405 Presented at 2016 ASCO meeting.,ppt课件,Arnold D.Presented at 2016 ESMO.
26、,2016 ESMO 荟萃分析：化疗+抗EGFR单抗为左半患者带来更长的PFS获益,左半,ppt课件,Arnold D.Presented at 2016 ESMO.,2016 ESMO 荟萃分析：化疗+抗EGFR单抗为左半患者带来更长的OS获益,左半,46,ppt课件,CRYSTAL研究左半数据：西妥昔单抗在化疗基础上显著延长无进展生存期和总生存期,无进展生存率,月,HR=0.50(95%CI:0.34-0.72)P0.001,左半肿瘤,Cetuximab+FOLFIRIFOLFIRI,事件，n/N%54/142(38)71/138(51),月,总生存率,ppt课件,47,S Qin,et
27、al.2017 ASCO-GI.abstract No.683.,TAILOR研究2017ASCO-GI新数据：对于RAS野生型左半患者，西妥昔单抗+FOLFOX能显著延长PFS及OS,TAILOR是一项开放、随机、多中心的期临床研究，入组393名RAS野生型转移性结直肠癌患者，旨在评价西妥昔单抗FOLFOX4一线治疗RAS野生型的mCRC患者的有效性和安全性,西妥昔单抗+FOLFOX能显著延长RAS野生型左半患者PFS,HR(95%CI)=0.68(0.50-0.91)；P=0.009,PFS(月),西妥昔单抗+FOLFOX能显著延长RAS野生型左半患者OS,HR(95%CI)=0.69(0
28、.53-0.90)；P=0.006,OS(月),3.3 m,ppt课件,多项研究一致显示：西妥昔单抗能为左半(K)RAS野生型mCRC患者带来大于3年的总生存期,1.Loupakis F,et al.J Natl Cancer Inst.2015 Feb 24;107(3).2.Wang F,et al.Chin J Cancer.2015;34(9):384-393.3.Internal data,used internal only.4.Lu HJ,et al.Asia Pac J Clin Oncol.2016 Mar 3.doi:10.1111/ajco.12469.Epub ahea
29、d of print5.FIRE-3 Presented at 2014 ASCO meeting.6.CALGB 80405 Presented at 2016 ESMO meeting.7.Sunakawa Y,et al.J Clin Oncol 34,2016(suppl 4S;abstr 613).8.Houts AC,et al.J Clin Oncol 34,2016(suppl 4S;abstr 550).,中位OS（月）,AVF2107g,回顾性研究,CRYSTAL,NO16966,AVF2107g,NO16966,病例对照研究,FIRE-3,CALGB 80405,真实世界
30、研究,病例对照研究,JACCRO CC 05/06,CALGB80405,FIRE-3,真实世界研究,JACCRO CC 05/06,研究：,ITT1,ITT2,RAS wt3,ITT1,ITT1,ITT1,KRAS wt4,RAS wt5,RAS wt6,KRAS wt8,KRAS wt4,KRAS wt7,RAS wt5,RAS wt6,KRAS wt8,KRAS wt7,人群：,单独化疗,贝伐珠单抗+化疗,西妥昔单抗+化疗,相比化疗约有16-17个月OS获益,相比贝伐珠单抗约有6-10个月OS获益,ppt课件,49,以疾病控制为目标,RAS wt 晚期左半结直肠癌的一线治疗？Beva+C
31、T VS Cet+CTCet+CT VS CT RAS wt 晚期右半结直肠癌的一线治疗？Beva+CT VS Cet+CTCet+CT VS CT,ppt课件,50,ppt课件,51,J.W.Holch et al./European Journal of Cancer 70(2017)87e98,ppt课件,52,2016ESMO报道CRYSTAL亚组分析：在右侧肿瘤中,西妥昔联合化疗较单纯化疗可以改善OS和PFS,ppt课件,53,TAILOR研究2017ASCO-GI新数据：在右侧肿瘤中,FOLFOX-4+西妥昔可以明显改善PFS,OS和ORR,S Qin,et al.2017 ASC
32、O-GI.abstract No.683.,ppt课件,54,我院416例晚期结直肠癌病人的回顾性分析结果,西妥昔单抗未能给右半结肠癌病人带来生存获益,ppt课件,55,Beva+CT,Cet+CT,CT,RAS wt右半结肠癌的一线姑息治疗？,优于,优于,不优于,ppt课件,小结一：,右半结肠癌,左半结直肠癌,比例较高随时间的下降幅度大男性多见年龄较小,比例较低随时间的下降幅度小女性多见年龄较大,流行病学,腺癌、粘液癌、未分化癌、印戒细胞癌低分化息肉状肿瘤、肿瘤呈环形生长浸润性肿瘤边缘多见,腺癌、粘液癌、未分化癌、印戒细胞癌低分化息肉状肿瘤、肿瘤呈环形生长膨胀性肿瘤边缘多见,组织学和肿瘤特性
33、,因肿瘤、便秘及急诊入院因肿瘤相关症状、疼痛及肛周出血/大便潜血入院合并症肿瘤分期较早仅肝或(和)肺转移，转移至其他部位,因肿瘤、便秘及急诊入院因肿瘤相关症状、疼痛及肛周出血/大便潜血入院合并症肿瘤分期较晚仅肝或(和)肺转移，转移至其他部位,临床表现及症状,BRAF mt、APC、KRAS、SMAD4、TP53 EGFR或HER2扩增、EREGCIN CMS2,BRAF mt、CIMP-high、MSI-H锯齿状通路CMS1,生物学特征,预后不同疗效迥异,ppt课件,57,小结二：,以缩瘤为治疗目标时：Cet联合化疗对于左右半获益均显著优于化疗或贝伐联合化疗，缩瘤的速度和深度：期待ETS，DpR与肿瘤部位的数据以疾病控制为治疗目标时：左半结直肠癌：Cet联合化疗的OS优于化疗或联合Beva右半肠癌：Cet联合化疗劣于化疗联合Beva,
