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1、急性致命性胸痛的鉴别诊断和处置,2014.9.17,急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%20%，三级医院约占20%30%。北京地区的研究显示，在未收住院的胸痛患者中30 d随访发现，高达25%的患者出现院外死亡。而若把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。致命性胸痛临床变异性大、治疗时效性强、致死致残率高的特点。早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，反之则带来灾难性后果。准确诊断及鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。,前 言,胸痛的常见原因,根据我国的研究资料显示，急诊就诊的胸痛患者中，ACS 高居致命性胸痛病因的
2、首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。因此，本次讲座对这三种致命性胸痛疾病作重点叙述。,急性致命性胸痛,急性冠脉综合征,主动脉夹层,肺栓塞,急性冠脉综合征的概念,ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚焦、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病。,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes,ACS）,ST段抬高的 不稳定 非ST段抬高的 心肌梗死 心绞痛 心肌梗死 STEMI UAP NSTEMI,非ST段抬高型ACS,血栓形成,脂池,ACS的病理基础-不稳定斑块,有裂缝的薄纤维帽,典型的心
3、绞痛,胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂，一般持续2-10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5 min 内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。,UA的诊断,UA 胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。变异型心绞痛可表现一过性的ST 段抬高。aVR 导联ST 段抬高超过0.1 mV，提示左主干或三支血管病变。,NSTEMI的诊断,典型缺血性胸痛30min心电图仅有ST段压低或T波倒置反映心肌坏死的特异标记物CK-MBcTNT，cTNI水平升高（高限两倍）UA和NQM
4、I在得到特异性心肌坏死标志前很难鉴别。,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛持续时间常 30 min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。心电图的动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高并且动态演变,ACS危险分层,对于患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。STEMI 患者具备如下危险因素：高龄、女性、收缩压100 次/min、肺部啰音、Killip 分级一级，心房颤动、前壁心肌梗死、cTn 显著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等预示死亡风险增高。,UA及NSTEMI的危险分层,所有ACS 的患者，均可采用GRACE 积分系统，对其在院内
5、及院外的死亡风险进行评价,急性冠脉综合征总体治疗方案,确认ACS,ST段抬高,ST段不抬高,尽快再灌注治疗溶栓30分钟内开始PCI 90分钟内开始再灌注时间窗12小时,风险评估,高危、中危早期介入,低危保守治疗,收入CCU，病情稳定进行后期评估,急诊室反复评估,急性主动脉夹层,主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。流行病学 AD的平均年发病率为0.51/10万人口，最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下的比较罕见，应除外家族史及马凡综合
6、征或先天性心脏病等。,主动脉夹层病因及高危因素,有半数主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃。遗传性血管病变如马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤血管炎症性疾病包括Takayasu 动脉炎、白塞病、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤，健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。,主动脉夹层筛查量表,注：评分0分为低度可疑，1分为中度可疑，23分为高度可疑结果为中度或高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊。,临床特点,骤然发生的剧烈胸痛为主诉，疼痛性质多为
7、刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。,辅助检查,实验室检查、心电 图无特异性表现。胸部X线平片可在 60%以上的AD患者中 发现主动脉影增宽。,显示主动脉根部情况，但降主动脉夹层超声诊断的应用受到限制，假阳性率也相对较高。（AD经食道 超声图像）,I:intimal flap 内膜片T:true lumen 真腔F:false lumen 假腔,超声心动图及多普勒,可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，
8、是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是不利于撕裂口的位置以及动脉分支血管情况的判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定。,强化CT扫描,intimal flap(I)内膜片true lumen(T)真腔false lumen(F)假腔,主动脉夹层CT图像,MRI无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制。,MRI,尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留着诊断夹层“金标准”的地位。目前多采用经
9、动脉逆行插管造影的方法，最大优点是能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，其缺点是有创性，特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性。,主动脉造影,11/15/2020,30,主动脉造影（DSA）,诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解。疼痛伴休克样证候,而血压反而升高或正常或稍降低。短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征,可伴有心力衰竭。突发急性腹痛、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等。胸片显示主动脉增宽或外形不规则。本病确诊有赖于影像学诊断技术。,治疗,手术药物治疗血管内导管介入治疗,原则是封闭撕裂的入
10、口，治疗因夹层所造成的并发症。,治疗原则,对于升主动脉夹层（A型），虽经过有效抗高血压内科治疗，其发生主动脉破裂或心包填塞等致命性并发症的危险性仍相当高（约90%）。目前主张一经确诊，条件允许情况下应首选及时手术治疗。由于B型主动脉夹层发生破裂的危险性相对较低，且降主动脉手术具有很高的死亡率，在手术期间，主动脉钳夹所致的急性缺血可造成截瘫、急性肾衰等严重并发症。有资料证明手术治疗与保守治疗疗效相当。,主动脉夹层的药物治疗,主要是防止主动脉夹层的扩展，内科药物治疗主要侧重两个方面：降低收缩压；降低左室射血速度（dp/dt）。早期治疗的目的是及时把收缩压降至100110mmHg或降至能足够维持心、
11、脑、肾等重要器官灌注量的最低水平。均应给予-阻滞剂或有负性肌力作用的CCB，使心率控制在6065次/分，以减低动脉dp/dt。急性期硝普纳是控制血压最有效的药物。镇痛，镇静，通便。,介入治疗,由于近年无创性诊断技术的提高，对III型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过2cm，动脉瘤本身无过度迂曲，介入通路通畅就可以考虑采用覆膜支架介入治疗。,主动脉夹层支架置入,肺栓塞,流行病学,改变观念，非少见病！美国：DVT1，PTE0.5，年发病60万人 法国：年发病数10万 英国：住院PTE6.5万/年未经治疗的肺栓塞病死率25
12、30%漏诊率和误诊率普遍偏高,临床表现,多种多样，缺乏特异性最常见症状：呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或唯一症状。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血同时出现不足30%患者。,体征,呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。血压下降、休克提示大面积肺栓塞
13、。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。,D二聚体,D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，敏感性高，但特异性差。肺栓塞主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。D-二聚体阴性排除诊断价值高，D二聚体500ug/L可除外急性肺栓塞。,血气分析,PE通常伴有低氧血症，但超过20%的患者（Pa02）正常。多数病例伴有低碳酸血症，其敏感性常高于Pa02。,心电图,窦性心动过速，V1-V4 导联及、aVF 导联的T 波改变及ST 段异常；部分患者可有SiTQ征
14、（导联S 波加深，导联出现Q 波及T 波倒置）其他心电图改变包括右束支传导阻滞、肺型P 波、电轴右偏等右心室负荷增加的表现。,PTE的影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查,核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影,螺旋/电子束（CTPA）,肺动脉造影（PAA）,确诊方法,D,超声心动图,直接征象：肺动脉近端或右心血栓。间接征象：肺栓塞面积较大的多数患者可见右心室壁局部运动幅度减弱、右心房和（或）右心室扩大、室间隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺动脉扩张、肺动脉高压三尖瓣反流流速增加，下腔静脉搏动消失。,血管彩超,PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。尸解证实，90%的PE来源于下
15、肢DVT，血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT。对于诊断或怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。,核素肺通气/灌注扫描,典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配对亚段以下的肺栓塞具有一定的诊断价值 A：通气扫描 B：灌注扫描,CT肺血管造影,能发现段以上的肺动脉内栓子，推荐作为临床首选的影像学检查 直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失。,CT肺血管造影,PE诊断金标准：肺动脉造影,肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT 检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。缺点：有损伤 技术性强，需
16、一定条件 术后抗凝易引起出血并发症,肺动脉造影示主干血栓,急性肺栓塞筛查量表,急性肺栓塞诊断流程图之一,高危（high risk；大面积PTE，massive PTE）SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。中危（intermediate risk；次大面积PTE,submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm；RV横径/LV横径1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE）,PTE临床表现分型,基于危险分层的处理方案,
17、PTE相关期 休克或 右心功 心肌 可能的死亡风险 低血压 能不全 损伤 治 疗 高危15%+溶栓或血 栓清除术 非 中危-+高 315%+-住院治疗危-+低危-早出院或 1%家庭治疗,56,何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证,57,关于PTE诊断的“灰区”,58,急性PTE的手术和介入治疗,肺动脉血栓切除术介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 指征待作进一步评价近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症充分抗凝后仍反复发生PTE近端高危血栓溶栓治疗前伴有肺动脉高
18、压的慢性反复性PTE,胸痛救治中心方针,早期评估、危险分层、合理救治、正确分流避免高危患者的漏诊，显著缩短了ACS、主动脉夹层、肺栓塞从发病到获得专业救治的时间，降低了死亡率；并能高效筛查出低危胸痛患者，避免过度检查和治疗，具有重要的社会价值和意义。,胸痛诊治流程开通生命绿色通道,随着新的CT影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，有望成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站式筛查的有用工具。为致命性胸痛快速、准确诊断提供保障。,谢谢,1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。23.3.2123.3.21Tuesday,March 21,20232、阅读一
19、切好书如同和过去最杰出的人谈话。03:41:0503:41:0503:413/21/2023 3:41:05 AM3、越是没有本领的就越加自命不凡。23.3.2103:41:0503:41Mar-2321-Mar-234、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。03:41:0503:41:0503:41Tuesday,March 21,20235、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。23.3.2123.3.2103:41:0503:41:05March 21,20236、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2023年3月21日星期二上午3时41分5秒03:41:0523.3.21
20、7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2023年3月上午3时41分23.3.2103:41March 21,20238、业余生活要有意义，不要越轨。2023年3月21日星期二3时41分5秒03:41:0521 March 20239、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午3时41分5秒上午3时41分03:41:0523.3.2110、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。3/21/2023 3:41:05 AM03:41:052023/3/2111、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。3/21/2023 3:41 AM3/21/2023 3:41 AM23.3.2123.3.2112、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。21-Mar-2321 March 202323.3.2113、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Tuesday,March 21,202321-Mar-2323.3.2114、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。23.3.2103:41:0521 March 202303:41,谢谢大家,
