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1、抗菌药物的临床运用,上海中医药大学附属龙华医院呼吸内科 耿佩华,抗菌药物的分类,按作用机制分类繁殖期杀菌剂：-内酰胺类、糖肽类、喹诺硐类 静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类 速效抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素 慢效抑菌剂：磺胺类,按化学结构分类 青霉素类-内酰胺类 头孢菌素类 其他-内酰胺类（如碳青霉烯类）氨基糖甙类大环内酯类林可霉素类糖肽类喹诺酮类四环素类磺胺类呋喃类硝咪唑类抗真菌药抗结核药其它：磷霉素、氯霉素,青霉素类,代表药物 天然青霉素：青霉素G（青钾、青钠）半合成青霉素：耐酶青霉素：氯唑西林、双氯西林 耐酸青霉素：阿莫西林、哌拉西林 氨苄西林-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸
2、 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦,适应症1.G球菌感染：溶血性链球菌、肺炎链球 菌、部分产酶菌等2.少数G感染：绿脓杆菌、变形杆菌等（哌 拉西林、替莫西林）,注意事项 1.青霉素G不耐酸不能口服（易被胃酸破坏）2.青钾不能快速静脉滴注（疼痛、高钾）3.过敏反应居所有药物首位（皮疹、休克）给药前务必询问过敏史、做青霉素皮试 皮试阴性仍有可能发生过敏反应 4.临用临配，在碱性溶液中易失活,头孢菌素类,代表药物 一代：头孢氨苄（先锋）头孢唑啉（先锋）头孢拉定（先锋）二代：头孢呋辛（赛福欣）头孢孟多 头孢克洛（希克劳）三代：头孢曲松（罗氏芬）头孢噻肟 头孢哌酮（舒普深）头孢他定四代：头孢吡肟（马斯平
3、）头孢匹罗,*G+：四代一代二代三代*G-：一代二代三代四代,适应症 一代：G为主，特别是耐药金葡菌所致的 轻、中度呼吸道、尿路感染等 二代：G/G-，大肠杆菌、克雷伯、枸橼酸杆 菌等引起的感染 三代：G-所致的中、重度胆道、呼吸道感 染、尿路感染、脑膜炎、败血症等 四代：用于对其他抗菌药物耐药的细菌（产酶 菌除外）引起的各系统严重感染或其 他抗菌药物治疗无效的严重感染,不良反应1.过敏（休克、皮疹）2.胃肠道反应、静脉炎3.肾毒性（一代、二代）4.凝血功能障碍5.双硫仑反应6.菌群失调,碳青霉烯类,代表药物 亚胺培南（泰能）、美罗培南（美平）帕尼培南（克倍宁）适应症 1.多重耐药但对本类药物
4、敏感的革兰阴性杆菌 所致严重感染（绿脓、产ESBLs、AmpC酶)2.脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重 症患者。3.病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中、重度感 染的经验治疗。,不良反应 1.中枢毒性反应 主要见于亚胺培南 美罗培南、帕尼培南可用于中枢神经系统感染 2.肾毒性 主要见于亚胺培南 克倍宁（倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性）3.过敏、胃肠道反应等,特点1.超广谱，覆盖G/G、厌氧菌/需氧菌等，嗜麦芽窄食单胞菌耐药2.对多数-内酰胺酶高度稳定 3.抗葡萄球菌、肠球菌等：首选帕尼培南 抗绿脓杆菌、肠科杆菌等：首选美罗培南4.酶抑制剂：泰能（酶抑制剂西司他汀）美平,氨基糖甙类,代表药物 庆大
5、霉素、链霉素、阿米卡星(奈替米星)适应症 革兰阴性杆菌感染：绿脓杆菌、大肠杆菌等 少数革兰阳性菌感染：金葡菌、表葡菌等 结核、非典型分支杆菌感染：人型结核杆菌、偶发分枝杆菌等,不良反应 听神经损害、肾脏损害、神经肌肉阻滞等本品口服不吸收，极易产生耐药性,氟喹诺酮类,代表药物 一代：萘啶酸二代：吡哌酸 三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 四代：加替沙星（奎泰）、莫西沙星（拜复乐）、吉米沙星呼吸喹诺酮：加替沙星、莫西沙星、左氧氟沙星*抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著增加，并保留了环丙沙星等3代喹诺酮类的抗G杆菌活性，且对呼吸道非典型病原体亦具良好活性的一类喹诺酮类药物,适应症 抗菌谱广，对G、G、衣原
6、体、厌氧菌等呼吸、泌尿道、皮肤软组织感染均有疗效不良反应1.过敏（皮疹、静脉炎）2.影响胎儿、儿童的骨骼发育3.光敏感（洛美沙星）4.横纹肌溶解、肌腱断裂（培氟沙星）5.Q-T间期延长（格帕沙星）6.低血糖/高血糖反应（加替沙星）,大环内酯类,代表药物 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（抒罗康）适应症 革兰阳性菌、支原体、衣原体、军团菌等引起 的呼吸道、皮肤软组织、消化道及口腔等感染不良反应 肝损、胃肠道反应、静脉炎抗菌谱与青霉素相似，可作为青霉素过敏者的代替用药,林可霉素类,代表药物 克林霉素、林可霉素（洁霉素）适应症 金葡菌、肺炎球菌等敏感的革兰阳性菌及厌氧菌引起的呼吸道、骨、关节、皮肤织等感染
7、 不良反应 胃肠道反应为主，偶见严重的伪膜性肠炎,糖肽类,代表药物 万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）替考拉宁（他格适）适应症 耐药的革兰阳性菌特别是MRSA、MRSE、肠球菌所致的严重感染不良反应 耳、肾毒性，胃肠道反应细菌耐药性产生慢，国内未见明显耐药菌,磷霉素,1.抗菌谱广，对常见的葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属抗菌作用较强，对部分厌氧菌、绿脓 杆菌也有效2.组织浓度高、分布好，可用于呼吸道、皮肤软 组织、脑膜炎等各种感染3.不良反应少，肝肾功能不全者亦可安全使用4.可与其它如-内酰胺类、氨基糖甙类抗生素联 合运用,抗结核药,代表药物异烟肼缩写 INH，H利福平缩写 RFP，R吡嗪酰
8、胺缩写 PZA，Z乙胺丁醇缩写 EMB，E复方制剂卫非特（异烟肼利福平吡嗪酰胺）卫非宁（异烟肼利福平）,药物剂量、用法及主要毒副反应,我国结核病标准化疗方案,*其中S代表链霉素*数字代表治疗时间（月）,抗真菌药,社区获得性肺炎（CAP）,2005年社区获得性肺炎诊断和治疗指南建议治疗方案,医院获得性肺炎（HAP）,医院获得性肺炎建议治疗方案,抗菌药物的使用原则,一、明确用药指征、换药指征、停药指征,用药指征：细菌、真菌、支原体、衣原体等造成的 感染 非用药指征：病毒感染 不明原因发热（肿瘤、风湿病）预防/局部用药（严加控制或尽量避免）换药指征：72小时后无明显疗效可考虑更换 停药指征：一般宜用
9、至血常规、体温正常、症状消退后7296小时,二、查明感染原，根据病原菌种类及药敏试验 结果选用抗菌药物,明确感染,细菌培养药敏试验,目标治疗,培养阳性,培养阴性,未做细菌培养,经验用药,三、按照抗菌作用及其体内过程特点选择用药,1.适应症2.抗菌谱3.药动学(PK)和药效学(PD)4.不良反应5.相互作用,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度（Cmax）,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关短PAE,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类氟喹诺酮类,多数-内酰胺类林可霉素类,碳青霉烯类糖肽类大环内酯类,主要参数A
10、UC0-24/MICCmax/MIC,主要参数TMIC和t1/2,主要参数TMICPAE，t1/2,四、治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 特点制订,1.生理状态（性别、年龄、妊娠、哺乳等）2.病理状态（肝、肾功能不全等）3.病原菌种类特点（G、G、耐药情况等）4.病情（药物、给药途径、剂量选择、疗程）,肾功能 正常值 轻度 中度 重度 GFR 90 6089 3059 30(ml/min),肾功能减退,减量标准 2/31/2 1/21/5 1/51/10,*尽量选用经肝脏或肝、肾同时排泄、低毒的品种*如有明确使用有肾毒性的抗生素指征需进行血药浓度监测,肾功能不全时的用药原则,肾功能不全时药
11、物的选用,肝功能不全时药物的选用,妊娠时药物的选用,五、联合用药的原则,1.病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者 的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的严重或混合感 染。3.长期用药，病原菌易产生耐药的感染。4.加强抗菌作用、减少毒性反应。,细菌的基本结构,抗菌药物的作用机制,一、抑制细菌细胞壁合成二、损伤细菌细胞膜三、抑制细菌蛋白质合成四、抑制细菌核酸代谢五、抑制重要新陈代谢物的合成 1.抑制叶酸合成 2.抑制结核环脂酸合成,细菌的耐药机制,一、产生灭活酶（水解酶、钝化酶）二、细菌细胞壁通透性改变三、细胞内靶位结构的改变四、其他 1.增加对药物具有拮抗作用低物的产量 2.改变代谢途径或利用分路途径,抗菌药物使用的三大任务,总结：抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键所在。,谢 谢！,
