5ICU相关工作制度与人员岗位职责.doc

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1、ICU相关工作制度与人员岗位职责一、ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度（一） 医院重症 ICU质量与安全管理委员会 （二） 医院ICU（重症病房、加强医疗）病房管理制度 （三） ICU病人实施危重程度评分制度 （四） 危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 （五） ICU的收治范围 （六） 为病人提供非医疗技术方面的服务制度（七） ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度 医疗质量控制制度（十四） 转入、转出ICU制度（十五） 抢救设备操作管理制度（十六） 疑难重症患者会诊制度（十七） 不良医疗事件防范及报告制度（十八） 人员紧急召集制度（十九） 患者出入重症监护病房标准（一）

2、 ICU护理质量与安全管理组织 （二） ICU护士准入制度 （三） ICU护理管理制度 （四） ICU护理工作制度 二、管理工作制度（一） 会议制度（二） 请示报告制度（三） 医院总值班制度（四） 卫生工作制度（五） 病历管理制度（六） 进修工作管理制度（七） 医院职工上岗前教育制度（八） 在岗职工规范化培训制度（试行）（九） 医德教育和医德考核制度（十） 制度、操作常规变更批准制度（试行）（十一） 卫生技术人力资源管理制度（试行）（十二） 投诉处理管理制度（试行）（十三） 员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）（十四） 患者知情同意告知制度（试行）（十五） 医师外出会诊管理制度

3、（试行）（十六） 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（十七） 医院应急管理制度（试行）三、ICU（重症病房、加强医疗病房）岗位职责（五） 感染控制管理制度 （六） ICU医师岗位职责 （七） ICU科主任岗位职责 （八） ICU病房主诊医师岗位责任制 （九） ICU住院医师岗位责任制 （十） ICU护理人员岗位职责 （十一） ICU护士长职责 （十二） ICU护士岗位职责 （十八） 质控小组组长职责医疗相关法律法规(一) 中华人民共和国执业医师法(二) 医师执业注册暂行办法(三) 医师资格考试暂行办法(四) 医师定期考核管理办法(五) 医疗事故处理条例(六) 医疗事故技术鉴定暂行办法(七) 医

4、疗事故分级标准(八) 医疗机构管理条例(九) 医疗机构管理实施细则(十) 医疗机构病历管理规定(十一) 病历书写基本规范（试行）(十二) 江西省(试行)实施细则(十三) 处方管理办法(十四) 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定(十五) 中华人民共和国传染病防治法(十六) 中华人民共和国职业病防治法(十七) 中华人民共和国献血法(十八) 医疗机构临床用血管理办法(十九) 突发公共卫生事件应急条例(二十) 疫苗流通和预防接种管理条例(二十一) 艾滋病防治条例(二十二) 医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）(二十三) 医疗机构传染病预检分诊管理办法(二十四) 江西省肺结核病人规范化管

5、理办法（试行）(二十五) 医师外出会诊管理暂行规定(二十六) 人体器官移植条例(二十七) 医疗技术临床应用管理办法(二十八) 肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范非血缘造血干细胞移植技术管理规范(二十九) 心血管疾病介入诊疗技术管理规范(三十) 临床输血技术管理规范(三十一) 医院感染管理办法(三十二) 医疗废物管理条例(三十三) 医疗废物管理办法药学相关法律法规(一) 中华人民共和国药品管理法(二) 中华人民共和国药品管理法实施条例(三) 麻醉药品精神药品管理条例(四) 药物不良反应报告和监测管理办法(五) 医疗机构药事管理暂行规定(六) 抗菌药物临床应用指导原则(七) 麻醉药品临床应用指

6、导原则(八) 精神药品临床应用指导原则(九) 江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）(十) 江西省医疗机构药剂管理规范(十一) 江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法管理工作制度一、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每 2 周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达

7、上级指示，研究和安排本周工作。5科务会：由科室正副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正副主任或正副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班 15 分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主

8、要问题，布置当日工作。9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次, 科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11党政联席会 : 由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。二、请示报告制度凡有下列情况, 必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:1当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2有严重工伤、重大交通事故

9、、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4. 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5发生医疗事故或严重差错 ，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6. 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8. 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。10参加院外进修学习，接收来院进修人员等。11国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。三、医院总值班制度1医院总值班

10、由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知, 签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，

11、不得擅自离开岗位。四、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生A五四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7有计划地植草、种树，美化环境。8认真做好环境保护工作, 按国家规定, 对A三废（废水、废气、废渣）进行

12、无害化处理。五、病历管理制度1医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。3有适宜的病历编号系统，病历 编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加 强 病历的内 涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控

13、，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5患者出院时，由医师按照规 定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 24至 48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 , 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续 , 按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历 , 不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外 , 其他院外单位一般不予外借。院

14、外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7 有病历安全管理制度，设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等 特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10二 级甲等及 以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于

15、l：50 ；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。六、进修工作管理制度1进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。2医院要有专人负责进修工作，认真 执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根 据 进 修 人员具体情 况拟定计划，定期检查，努力完成。3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。4医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权 , 由指导医师提出 , 并经科主任同意，报请医疗管理部

16、门批准授权，进修结束自动终止。5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7医 疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况, 关心他们的学习和生活, 定期召开座谈会 , 征求意见，改进工作。 8进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者 , 由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。9进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。七、医院职工上岗前教育制度1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培

17、训的时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在 医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。八、在岗职工规范化培训制度（

18、试行）1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持

19、岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。九、医德教育和医德考核制度1医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2医院须认真贯彻执行卫 生部发布的关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)。3医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度 , 制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。4医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6医德考核成 绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医

20、德规范 , 触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。十、制度、操作常规变更批准制度（试行）1制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。3变更程序：3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。3.3 将修改的或新 制定的制度、操作 常规 提 交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。3.4 制度、操作常规变更后或 新 制定的，应当设置 36 个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3

21、.5 制度、操作常规变更或 新 定后，文件上均 标有本制度执行起止时间及批准人。4变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。5重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。十一、卫生技术人力资源管理制度（试行）1医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。2医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。3医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合执业医师法、护士条

22、例规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比 应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际 技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于 97 %时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。4建立实行全院岗位职务聘用的体 制 与 程 序，设置 试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5在院 执 业 的卫 生 技术人员

23、全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规 要 求具有 执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。8有保护医务人员职业安全的规范与措施。十二、投诉处理管理制度（试行）1贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，医院设有专门部门 (或专人) 负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门

24、通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。2公布投诉电话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3医院接到患者投诉后，一般应当于 5 个工作日内向投诉人反馈处理情况, 涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加 时间 进一步调 查时，应当事先向投诉者告知。4对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

25、十三、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）1医院应当制定防止和处理员工感染 ( 包括化学、放射等 )与职业损伤意外 ( 包含注射针刺伤等 ) 事件的管理文件，提供员工遵守。2医院根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等 ) 的要求，制定员工遭受感染 (包括化学污染) 与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。3应当能如实地 追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。4应当有对员工进行受到感染与 职 业损伤 ( 含化学损伤等各类损伤) 时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。十四、患者知情同意告知制度（试行）1患者知情同意

26、是患者对病情、诊疗 ( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时 , 在

27、患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人

28、在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除外。十五、医师外出会诊管理制

29、度（试行）1患者知情同意是患者对病情、诊疗 ( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时 履 行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输

30、血、血液制品、麻醉时 , 在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知

31、可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及 家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检

32、者除外。十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度1根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，为保证医疗安全, 提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求, 建立相应报；告制度与运行机制。 2医院内部应当 建 立与 完 善 医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记；和处理制度。3报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。4受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部

33、门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。6对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于 12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7 日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。8须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下： 8.1 医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；8.2 医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。十七、医院应急管理制度（试行）1为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危

34、害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳入整个医院管理的体系中。2医院制定有各 类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案文件手册。3医院定 期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。4医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部 与 外 部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5院长是实施A 医 院的灾害与突发公 共卫生事件 应 急管理的责任者 , 院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。6建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机

35、制。7医院应当有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制 , 根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。8对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责（一）、医院 ICU质量与安全管理委员会（试行） 集中救治危重病人的 ICU病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范 ICU病房管理，提高医疗救治

36、水平，必需加强对各类 ICU病房的管理。 1.人员组成 1.1主持：主管业务院长 1.2成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类 ICU病房的主任；相关临床科室主任。 2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临床正常运行。 2.1 ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。 2.2 ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。 2.3定期与不定期对 ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。 2.4对 ICU与院内各科室、以及各类 ICU间

37、提出协调意见。 2.5对 ICU临床技术的准入与培训提出意见 2.6完成院长交办的其它工作。 3.工作要求： 3.1由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。3.2有会议记录、内容纪要。 3.3对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。 （二）、医院 ICU病房管理制度（试行） 1.入住 ICU病房的病人选择： 1.1严格执行收治标准（见ICU的收治范围）。 1.2各类 ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住 ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或

38、有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重复合创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性药物中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3术后恢复室：全麻术后需观察的病人可短期在 ICU病房观察，待情况稳定后及时转到普通病房。 1.4不适宜 ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2.ICU病房医师与护士配备： 2.1医师配备： 2.1.1根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1： 0.8-1，固定的 ICU专业医师，

39、不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。 2.1.2应由从事 ICU专业的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于 6个月。 2.1.3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。 2.2护士配备： 2.2.1根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1： 2.5-3，固定的 ICU护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。 2.2.2应由从事 ICU专业五年及以上资历的护师领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于 12个月。 2.2.3制定与实施 ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗

40、，进修与见习期人员不得单独执业。 2.2.4对 ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。 2.3医院有 ICU医护人员应急调配的预案（注 ICU常因手术季节及突发公共卫生事件应急因素，员工妊娠、临产、生病等减员原因导致人员紧张，工作超负荷时间过长，护患矛盾、监护隐患、安全隐患凸显，致使医疗纠纷增加，护士流失增加，医院应随时调配人力资源，以确保每一位 ICU患者的安全。） 2.3.1医务处、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案” 2.3.2医务处、护理部适度安排临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受 ICU培训/ ICU临床轮转。 3.建立健全规章制度并严格

41、执行。 3.1在已有院级规章制度的基础上，各 ICU病房应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。3.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 4.加强医疗质量关键环节的管理，包括诊疗方案的讨论与制定、院内感染监控、抗菌药物及胃肠外营养的合理应用、患者（或家属）知情同意等。 5.对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。 6.严格执行危重病人出、入 ICU病房优先原则。 7.入住与出 ICU病房的病人需进行 APACHE II评分，各 ICU病房及医务处定期进行分析总结。

42、8.建立 ICU病房医疗质量月报制度，各 ICU病房按时上报ICU病房医疗质量月报表。 9. ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好，保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。 10.各 ICU病房之间应加强合作，相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。 11. 医院临床实验室可随时（24小时7天）为所有的 ICU提供服务，若不能提供此种服务时，则须在 ICU内或紧邻 ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；医学影像与药学部门同样可随时（24小时7天）为所有的 ICU提供服务。 （三）、ICU病

43、人实施危重程度评分制度（试行） 1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU资源。 2.入住与出 ICU病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各 ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法 3.1 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统 3.2 MODS多脏器功能障碍评分 3.3 MODS多器官功能失常综合症评分 3.4 ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分 3.5 TISS-28治疗干预评分 3.6或根据自身 ICU的性质与功能选用其它认为适宜

44、的评分方法 4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的 ICU可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。 5.评分工作在医务处领导下实施，综合 ICU与专科 ICU都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院 ICU质量与安全管理委员会，用于医院 ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。 （四）、危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，

45、实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。 1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。 3. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。 3.1由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。 3.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 3.3应当结合操作者的理论水平和实际操

46、作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 3.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。 4.1达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。 4.2经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 4.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。 5. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于。例如：经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术。经皮气管造口术环甲软骨切