《XX医院绩效管理实施(细则).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《XX医院绩效管理实施(细则).doc（43页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、XX医院绩效管理实施细则二零一零年四月二日目 录目 录1第一章收入、成本核算1第一条、收入项目核算1第二条、成本项目核算3第二章质量考评6第一条、质量考评项目分类6第二条、机关对科室共同部分质量考评（50分）7第三条、医务部、护理部对科室专业质量考评（20分）14（一）临床医疗专业质量考评(20分)14（二）非临床医疗专业质量考评(20分)15（三）门急诊专业质量考评(20分)17（四）信息科专业质量考评(20分)18（五）护理病区质量考评(20分)19第四条、政务部对科室质量考评（10分）21第五条、院务部对科室质量考评（10分）22第六条、财务部对科室质量考评（10分）23第七条、院领导对
2、机关工作质量考评（20分）24第三章附件31第一条、科室二次分配指导原则31第二条、其他科室绩效奖励31第三条、分配比例表32第四条、临床科主要效率指标33第五条、综合质量评价指标35第六条、三级科及护理病区评价指标体系39第七条、科室固定资产维修院外服务报销申请41第一章 收入、成本核算第一条、 收入项目核算表1 收入项目核算核算项目门诊分配比例住院分配比例门诊开单门诊执行门诊护理住院开单住院执行住院护理药品费西药费40%60%0%40%60%0%中成药费40%60%0%40%60%0%中草药费50%50%0%50%50%0%化验费化验费25%73%2%20%68%12%病理费病理29%69
3、%2%20%80%0%心电图费心电图29%69%2%28%68%4%脑电图费脑电图29%69%2%28%68%4%内窥镜费胃镜29%69%2%28%68%4%肠镜29%69%2%28%68%4%气管镜29%69%2%28%68%4%心功检查费心功检查29%69%2%28%68%4%检查费检查费29%69%2%28%68%4%专科检查费听觉检查29%69%2%28%68%4%眼科检查29%69%2%28%68%4%肺功能费肺功能29%69%2%28%68%4%氧气费氧气费0%100%0%20%76%4%治疗费治疗费29%69%2%50%46%4%介入费DSA29%69%2%23%73%4%介入治
4、疗29%69%2%23%73%4%心介检查29%69%2%23%73%4%心电监护费心电监护费24%74%2%30%66%4%护理费护理费98%2%964%针灸理疗费理疗29%69%2%28%68%4%针灸29%69%2%28%68%4%诊察费诊察费98%0%2%100%0%放疗费MM5029%69%2%25%68%7%NOVALIS29%69%2%25%68%7%影像检查费CT29%69%2%25%68%7%MRI29%69%2%25%68%7%数字胃肠29%69%2%25%68%7%CR29%69%2%25%68%7%超声检查费超声检查29%69%2%28%68%4%PET/CTPET/C
5、T29%69%2%25%68%7%手术费手术费69%29%2%55%42%3%麻醉费麻醉费24%74%2%96%4%血费血费100%0%100%0%床位费床位费10%88%2%10%90%挂号费挂号费50%0%50%50%0%50%调温费调温费100%100%会诊费会诊费20%80%0%20%80%0%特殊耗材费特殊耗材费100%100%0%其他费其他费100%0%50%50%第二条、 成本项目核算表2 成本项目核算编号成本项目名 称核算办法录入部门1药品费西药费按收入的100%计入科室和病区计算机生成中成药按收入的100%计入科室和病区中草药按收入的100%计入科室和病区2试剂费试剂费按进价
6、金额计入科室检验科、病理科、物资管理科等3血费血费全额计入科室检验科、财务科4特殊耗材特殊耗材按收入的100%计入科室和病区使用科室、供应室、物资管理科5材料费低值易耗品按领用数100%计入病区使用科室、供应室、信息科、物资科卫生材料费按领用数100%计入病区办公用品按领用数100%计入科室和病区计算机耗材按领用数100%计入科室和病区其他材料费按领用数100%计入科室和病区消毒低值易耗品按领用数100%计入科室和病区供应室、物资科消毒卫生材料费按领用数100%计入科室和病区消毒材料费按领用数100%计入科室和病区各类器具器械消毒按医院内部价格执行供应室、经管科6人力成本工资按实际发生数计入相
7、关科室和病区人事科、财务科、经管科加班、值班补助按实际发生数计入相关科室和病区绩效奖金按上月实际发生数计入相关科室和病区其他工资按实际发生数计入相关科室和病区职工福利费按发生总额分摊或直接计入相关科室和病区档案托管费按发生额计入相关科室和病区7折旧费设备仪器类折旧根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区医工科、物业科、财务科房屋折旧根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区其他类折旧根据单位按使用年限折旧计入相关科室和病区8水、电、汽、排污费水费根据用水总量单价计入相关科室和病区物业科、经管科电费根据用电总量单价计入相关科室和病区汽费根据用汽总量单价计入相关科室和病区排污费根据排污总量单价计入相
8、关科室和病区9维修费医疗设备仪器维修费按实际发生额计入使用部门信息科、医工科、物业科、财务科配件、器材费按实际发生额计入使用部门10车辆费用用车公里费临床科室使用车辆，按车辆实际行驶车公里公里单价计入相关科室车队、财务科车辆维修、油费、保险费按实际发生额计入车队，同时由车队摊入科室、机关成本。11会诊费外部会诊费按实际开支计入相关科室科室财务科、经管科12医疗保险费医疗保险费按科室参保医生人数参保单价计入相关科室人力资源科、财务科13通讯、网络、电视收视费电话通讯费按实际使用台数单价计入相关科室和病区信息科、财务科、经管科网络费用（含外网）按实际使用台数单价计入相关科室和病区电视收视费按实际使
9、用台数单价计入相关科室和病区14办公费学术会议费及学会会费、其他会议费用按实际发生额计入相关科室发生科室及机关、财务科、经管科差旅费按实际发生额计入相关科室15保洁、洗涤、打蜡费保洁费按保洁面积计入科室和病区总务科、财务科、经管科打蜡费按保洁面积计入科室和病区洗涤费按洗涤件数单价计入科室和病区16饮用水饮用水按实际用量单价计入科室和病区17药品报废损失费药品报废损失费按实际发生金额从药剂科绩效奖励中扣除财务科、质量管理科18医疗垃圾费医疗垃圾费按实际床位数2元/每床每日计入相关病区总务科、财务科、经管科19外协费外部加工费按实际支出计入科室科室、质量管理科、财务科、经管科外部检验费按实际支出计
10、入检验科20技术研究和开发费技术研究和开发费按实际支出计入科室财务科、质量管理科21电梯费电梯保养费按使用科室和病区单价计入科室和病区物业科、财务科、经管科22职工教育培训经费职工教育经费发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门科室、机关各部23无形资产无形资产摊销（土地）发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门财务科24广告费广告费发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门企划拓展科、财务科、经管科25银行利息支出银行利息支出发生总额按科室和病区人数、成本各50%分摊到相关部门财务科、经管科26其他类支出其他类支出指不含在以上成本项目中的其他支出，按实际支出
11、计入相关部门财务科经管科说 明1、 新购设备、大型设备维修等造成收不抵支，使用科室可提出成本分期扣除申请，经主管部门审核后提交院长办公会批准，由财务部实施。2、 临床科室所有耗材由护理病区领取，费用由护理病区计入三级科成本。3、 体检中心在标准收费的情况下，团体体检(3人以上团体)总收入的10%返还体检中心用于市场开拓。4、 经医院批准的院外专家会诊或手术以及特色科室病人的诊疗活动，医院予以倾斜支持，所发生费用摊入科室成本。5、 对于个别独立核算室，出现收支倒挂时，其成本由所属二级科的所有三级科共同分担。6、 药费构成比超标金额：药费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成
12、比例；材料费构成比超标金额：材料费构成比超过标准值部分，扣除发生科室效益奖励=超标金额科室提成比例。7、 维修中心、医工科、信息科、辅医中心、车队、洗衣房、保安队、太平间将实行医院内部计价办法做为收入及全成本核算原则进行绩效奖励；在成本可控的和优先保证医院内部服务的前提下鼓励开展院外服务并享受一定提成比例。计算公式1：绩效奖励=【（收入-科室成本）提成比+（院外服务提成比）】质量考评分/100计算公式2：绩效奖励总额=(收入-成本)提成比质量考评分值/100+专项奖励第二章 质量考评第一条、 质量考评项目分类表3 质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门综合管理50分基础质量20医
13、务部护理部医疗安全5科研教学管理5设备管理5服务质量5医保、合疗管理5感染控制管理5专业管理20分(此考评为每个核算单位各占20分)临床医疗质量20非临床科室专业质量20门急诊专业质量20信息科质量20护理病区专业质量20行政管理10分行政、宣传、人事管理质量10政务部后勤管理10分物业设施使用管理质量10院务部经济管理10分物资、经济管理质量10财务部机关工作管理20分（仅考评机关，不占总考评分值）医务部工作质量考评20院领导科 室护理部工作质量考评20政务部工作质量考评20院务部工作质量考评20财务部工作质量考评20第二条、 机关对科室共同部分质量考评（50分）表4 基础质量考评(20分)
14、实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI：5个收治管理未执行收治管理制度的违规收治,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月查网络数据医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗查网络数据新技术、新业务未申报、未开展扣0.5 -2分查专项登记查网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分讨论制度未按规定进行讨论，每例扣0.5-1
15、分抽查病历三级检诊未按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分请示报告未按规定进行请示报告，每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分危重伤病员抢救科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班
16、人员脱岗每例扣1-5分未按规定进行交班及填写交班记录，每次扣0.5分查有关记录考评项目考评内容扣分标准考评方法质量体系（5分）KPI：1个科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分企划拓展（5分）KPI：1个科室积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮带、各种与专业相关的健康节
17、日宣传等社会公益活动。未落实每次扣0.52分现场检查与医院合同单位有密切业务联系，形成互利双赢关系合同单位数量每降低1%扣0.1分医疗市场开拓组织、措施得力，专业特色优势在本外埠有较大影响不达标扣0.1-1分结果落实信息管理（5分）KPI：2个每周至少有2条科室新闻或科普文章在院内外网发表未落实每次扣0.5分现场检查网络数据按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新、远程会诊等任务，24小时内清理不良、垃圾信息。不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书、病人费用等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分病案按规定按时归档，保证病案资料的完整性和正确性不合格每次扣0.5分严格执行电
18、脑操作规范和操作流程不合格每次扣0.3分严格执行网络安全等各项管理制度。不合格每次扣0.3分表5 医疗安全管理考评(5分)实施考评单位：医务部、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理（5分）KPI：3个以责任性缺陷为主的医疗纠纷赔偿扣除金额=赔付金额（科室提成比例+50%60%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据医院纠纷预防与处理规范及相关规章制度进行考评以技术性缺陷为主的医疗纠纷赔偿扣除金额=赔付金额（科室提成比例+20%30%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分难
19、以确定责任性或技术性医疗纠纷的赔偿扣除金额=赔付金额（科室提成比例+40%），从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分科室领导积极处理医疗纠纷并上报三级科、护理病区、二级科领导处理不力、不报告每次扣1-3分未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3
20、、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。表6 科研教学管理考评(5分)实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法科研管理（2分）KPI：2个外出参加学术活动人员必须有论文，并纳入论文集或大会交流，回院后要组织科级或院级培训未落实扣0.2-0.5分查记录外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科研工作计划制定合理无扣0.5分，未落实扣0.5-1分按要求完成医院规定的论文数量不达标每季度扣0.5分季度考核业务培训管理（1分）KPI：1个科室要有培训计划并定期组织科级培训未按规定每次扣0.5分
21、查相关记录按要求参加学术活动无故不参加每次扣0.5分现场考评按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊者每人次扣0.5-2分查相关记录临床教学管理（2分）KPI：2个按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理，禁止到期人员滞留科室不合格每次扣0.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用查相关记录有临床教学小组，带教老师按要求完成教学任务不合格每次扣0.2分带教综合满意率90每降低1%扣0.1分满意度测评表7 设备管理考评 (5分)实施考评单位：医学工程科考评项目考评内容扣分标准考评方法设备管理（5分）KPI：2个有仪器设备的使用、维修、维护保养记录不合格每项扣
22、0.5-1分检查登记仪器设备处于良好备用状态或有报修记录所有仪器设备的使用管理制度规范合理有各种仪器设备的操作规范及操作流程有仪器设备的定期维护保养制度设备档案完善齐全计量设备按期进行计量检定所有仪器设备责任到人无仪器设备丢失现象发生按设备价值扣除并扣0.5-5分表8 服务质量考评 (5分)实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法顾客服务（2分）KPI：2个在院病人满意度90%病人参评率90%门诊病人满意度90%门诊参评率70%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实。在院病人参评率按护士、医生50%、50%责任划分；门诊病人参评
23、率按门诊部、门诊医生、辅诊科室40%、50%、10%责任划分。科间服务保障（3分）KPI：2个科间评估：满意率90% 参评率90%每下降1%，扣0.2分每下降1%，扣0.2分对后勤保障单位满意度及时测评不及时每次扣0.2分科间投诉每起扣责任科室1分搞好科间协作科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分表9 医保合疗患者医疗管理考评(5分)实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法医保合疗管理（5分）KPI:3个患者出院即时提供报销资料未按规定时间提交资料，每人次扣除责任科室1-3分日常审核、医保合疗查房、网上数据自费药、药费比例、次均住院费用/住院定额指标达到医院要求超过指标的费
24、用全额扣除，并扣责任科室1-2分无分解住院及挂床住院医保、合疗患者一例分解挂床住院患者，扣除责任科室1-3分确保医嘱与清单内容相符每处不合格扣除责任科室0.1-0.5分使用自费药品、自费诊疗项目须履行患者/家属知情同意手续无患者/家属签字，每人次扣除责任科室0.5分，纠纷金额从责任科室绩效中扣除出院带药符合医保、合疗规定违规带药的费用全额扣除，并扣除责任科室1分科室医保、合疗患者的身份审核和政策宣传工作落实科室未配有医保合疗协管员或未开展工作，扣科室0.1-0.5分合理检查，大型设备检查阳性率75%。需重复检查，必须在病程中有记录或有上级医师指示阳性率每低1%，扣除责任科室0.1分，重复检查无
25、病程记录，每次扣除责任科室0.1-0.5分使用二、三线抗生素应有循证医学依据和上级医生指示意见无检验或其它循证医学依据、无上级医生指示、病程中无记录、每人次扣除责任科室0.5-1分全员参加医保、合疗政策培训、考试及格培训率每降低1%扣除责任科室0.1分，考试不合格每人次扣0.1分患者满意度95%每降低1%扣0.2分，出现患者投诉，查实有缺陷者，每例扣1分网上数据日常审核按规定接收医保、合疗患者，杜绝冒名顶替发生推诿、拒收每人次扣0.5分，发现冒名顶替每人次扣2分举报、投诉、检查表10 院内感染控制考评(5分)实施考评单位：护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（3分）KPI：3个物业保
26、洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每处0.3分随机抽查医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行医院感染管理规定中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行医院消毒技术规范，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不合格每次扣0.3分院内感染病例按规
27、定上报未上报每次扣0.3分感染监测（2分）KPI：3个消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果不合格每次扣0.2分现场检查重点部门如ICU、产房、母婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣0.4分各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3分紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣0.2分检查使用监测记录，现场监测传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣0.3分抽查病案第三条、 医务部、护理部对科室专业质量考评（20分）（一）临床医疗专业
28、质量考评(20分)表11 临床医疗专业质量考评实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（5分）KPI：3个用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣1分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；抗拒红灯警示者，每次扣0.5分由药学药检室进行网上或实地监测抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣1分网上监控、抽查；药剂科、质量管理科负连带责任应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据
29、，按规定逐级审批不合格每次扣0.5分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物不合格每次扣0.5分辅助用药有明确临床指征，不超期使用不合格每次扣0.5分医疗效率（6分）KPI：4个三日确诊率不达标扣0，5-1.5分网络数据术前平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分药、材费构成比达标（标准见附件）不合格扣0.5-2分急危重症抢救成功率80%不达标扣0.5-1分医疗文书（9分）KPI：1个科主任、科室质量小组对病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改未落实每例扣1.5-3分检查网络数据病案首页填写及时准确不合格每
30、例扣0.3分病历文书符合规定出现丙级病案每份扣9分出现乙级病案每份扣3分出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交不合格每份扣0.2分不按时提交0.2分丢失每份扣0.3分电子病案中必须有完整的诊断证明未落实每份扣0.2分门急诊病案：严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰不落实每次扣0.2分举报抽查各种检查检验诊疗申请单按规定填写不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分按要求履行知情同意签字手续未落实每次扣1-3分严格按规定术后登记漏登每次扣0.2分网络数据处方书写规范不合格每例扣0.2分,药剂科扣0.1分抽查（二）非临床医疗专业质量考评(20分)表12 非临床医
31、疗专业质量考评实施考评单位：医务部科室名称考评内容扣分标准考评方法影像科超声科检验科电生理（20分）KPI：4个数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单不合格每例扣2分现场抽查举报投诉检查定期完成设备运行质量控制,达到各行业基本标准不合格每例扣1-3分按医嘱实施检查、检验不合格每例扣3分按无假日医院管理安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申请单填写,对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣1-3分各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前,应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣1分设备有管理制度、专
32、人管理,符合管理要求不合格每例扣1分检查检验及时合理、一小时出报告不达标扣1-2分药剂科（20分）KPI：4个摆药及时、准确不合格每次扣1分现场抽查举报投诉检查库存管理符合要求，高低限量合理，采购计划能满足临床基本用药和“零库存”需要。不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报不落实每次扣2分执行药品验收、报损制度;及时回收科室积存药物不落实每次扣1-3分,超过1月未回收科室药物扣3分对发出药品严格把关，确保临床用药安全不合格每次扣1分抢救药品供应率100%，药品供应满足临床需要,因不可控原因出现断档,应提前报机关批准，
33、并及时通知相关科室不合格每次扣1-3分合理制定特殊药品使用限量及相关规定规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分特殊药品严格按规定管理、使用不合格每项扣1-3分现场抽查举报投诉按规定引进新特药不合格每次扣1-3分按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量不合格每例扣2分负责全院临床合理用药的监督管理机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分输血科（20分）KPI：1个规范用血管理不合格扣1-2分指导全院合理用血，成份输血率85%每降低1%扣0.2分保证临床科学合理规范用血需要不达标扣1-3分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导未履行职责负连带责任扣0.5-1分保证临床用血
34、安全，血型鉴定及配血试验准确率100%不达标扣1-10分麻醉科（20分）KPI：3个对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录不合格每次扣0.5-3分检查对麻醉科满意度评价90%每下降1%，扣0.2分科室反馈麻醉用药合理规范不合理每次扣1-3分科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要不合格每次扣1分科室反馈按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意制度不达标每项扣1分查病历麻醉意外处理符合要求不合格每次扣3分查病历健康管理科（20分）KPI：2个体检人员（含VIP）信息收集及时准确、完整、资料保管安全。不合格每项扣1-3分检
35、查科室反馈团检老客户规模稳定，新客户稳定增长。不达标扣1-2分体检结果准确、反馈及时不合格每项扣1-3分体检时间流程安排合理，确保医、检分开。不合格每项扣1-3分严格落实体检管理规定，体检系统运行正常.不合格每次扣1分体检单位、人员随访率90%，满意率100%每低1%扣0.2分医学工程科（20分）KPI：3个掌握全院设备的需求动态,制定年度设备购置计划并按计划落实；不合格每项扣1-3分检查科室反馈设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要不合格每次扣1分设备完好率100%，出现故障及时维修并向医务部报告，采取应变措施。不合格扣1-3分每季度提供全院设备需求、使用分析报告不合格每项
36、扣1-3分仪器设备报修响应时间小于30分钟不合格每次扣1分积极配合财务部完成新购设备物价申报工作不落实每次扣1分帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户账，账账、账实相符一项不合格扣1分；上级检查不合格，每次扣1分设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登记齐全不合格扣1-3分严格执行计量管理、放射防护等相关法规不合格每项扣1-3分（三）门急诊专业质量考评(20分)表13 门急诊专业质量考评实施考评单位：医务部 科室名称考评内容扣分标准考评方法门诊部（20分）KPI：5个每月门诊各项指标达标未落实每次扣1分检查科室反馈门诊分诊等运行系统管理到位、更新及时未落实扣2-4分门诊安排合理；对各诊室出诊
37、人员资质、准时、配置及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责迟到、早退、未出诊每次扣0.5分做好医院“窗口”服务，满意率90%出现投诉每次扣1-3分，每下降1%扣0.2分费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督检查不合格每项扣1-3分就医流程合理、服务态度良好、就医环境整洁有序，病人按次序就诊不合格每次扣2分对各诊室服务支持保障到位不合格每次扣0.2分按规定对科室急性传染性疾病监测，及时上报不合格每次扣1分按时、准确向上级报大病、特病数据不合格每次扣2分对导医分诊管理及时快捷，挂号、收费、取药排队小于5人不合格每次扣1分 严格医保合疗管理，按上级要求办理，项目填写准
38、确、齐全；建立登记制度，做到帐卡相符不合格每次扣2-5分出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除信息录入准确，所收费用日结日清，账款相符不合格每次扣1-3分，差额从绩效奖励中扣除指导鼓励门诊医生对持卡病人进行代缴费持卡病人代缴费率达到60%，不合格每次扣0.5-2分收费后开据正式发票不合格扣1-2分，按5倍金额从绩效奖励中扣除按照医保合疗管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核不合格每次扣0.5-1分按时上报单病种病人的费用管理报表不合格每次扣0.5-1分急诊科（20分）KPI：2个急诊留观时间48小时不达标每人次扣1-3分，费用不计入科室收入严格落实急诊病人收容管理规定违反一次扣1-5分严格执
39、行各级院前急救规定不合格每次扣1分急诊值班人员必须在岗在位，抢救病人及时到位不达标每次扣2分不及时出诊每次扣1分有突发卫生事件抢救预案，组织、处置得力不达标扣1-3分（四）信息科专业质量考评(20分)表14 信息科专业质量考评实施考评单位：医务部考评项目考评内容扣分标准考评方法职责管理（2分）信息科对各科室的信息管理和网络安全负有专项监督检查和指导职责，科室不达标，信息科负连带责任不合格每次扣1分检查科室反馈网上监控现场查看抽查相关资料积极配合科室承担并确保远程会诊任务的完成。统计病案图书管理（6分）KPI：1个数据监控、统计、汇总、分析、上报及时准确，能为决策提供依据。及时准确地按规定归档、
40、保管和提供病案，监督指导临床科室按规定整理和提交病案，不合格负连带责任保障电子图书馆的运行，并按规定及时更新信息通讯服务保障管理（6分）KPI：2个网站、触摸屏、展示屏宣传信息准确、及时；对科室信息宣传工作进行监督、指导不合格每次扣1-2分检查科室反馈保证计算机相关硬件设备的正常使用；硬件及计算机终端故障维修、更新及时，价格合理。保证通讯畅通；损坏电话机和通讯线路及时维修、更新，维修，价格合理。保证网络通信畅通；损坏网络设备和网络线路及时维修、更新，价格合理。内外网页内容及时更新，及时删除垃圾、反动和诽谤信息网络信息技术保障（6分）KPI：2个保障医院信息系统平稳运行、故障及时处理不合格每次扣1-2分现场查看调
