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1、市中医医院 病历书写质控管理目标 为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性，保证我院医疗活动的运行安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，特结合我院的实际制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，要求运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在10%以下。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限（书写责任人为经治医师）（1）、首次病程记录在8小时内完成。 （2）、主治医师首次查房记录48小时内完成。 （3）、抢救记录在抢救
2、结束后6小时内据实补记。 （4）、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 （5）、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 （6）、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。 （7）、手术记录由术者于术后24小时内完成。 2.病程记录、上级医师查房间隔时间（l）、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； （2）、对病重患者，至少2天记录一次； （3）、对病情稳定的患者，至少3天记录一次； ()、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师的查房记录； ()、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； ()、高级职称医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的内容必须齐全、完整； 2、各类医疗文书医师的签字齐全； 3、病人的各种知情同意书签字必须详实； 4、各种检查、治疗在病历中都应据实进行记载； （三）法律法规规定的相关要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字
