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1、医疗质量管理核心制度一、 首诊负责制二、 查房制度三、 值班、交接班制度四、 重危病人抢救制度五、 病例讨论制度六、 医疗查对制度七、 会诊管理制度八、 加强转科、转院病人安全的规定九、 病历书写规范与病案质量管理制度十、 术前讨论与审批管理制度十一、 医院手术分级与管理制度十二、 医院医疗技术准入和分类管理制度十三、 临床用血管理制度十四、 手术安全核查与风险评估制度一、首诊负责制一、凡病人经预检挂号到该科就诊或经住院处收住入院（包括留观），应诊医师不得以任何理由推诿病人，要认真询问病情，检查病人，书写病历及做必要的辅助检查。二、若经检查后认为是其他科疾病或与其他科有关的疾病时，经治医师应将
2、病情及意见记录于病历，再请其他科会诊。（进修、轮转、实习医师不能单独提请会诊，必须由上级医师把关签名。）三、若科与科之间诊治意见一时不能统一，各科再请示自己的上级医师后协商解决，若仍不能统一，再请医务处、门急诊部协调。四、在其它科接受该病人之前，首诊科室应负责该病员的一切诊治工作，尤其对重危病员，首诊科室医师要认真观察病情，详细书写病历、病程录，同时采取必要的治疗抢救措施，不得以种种理由贻误病人的病情。五、在其它科接受该病人后，首诊科室医师与接受科室医师之间要详细交班，对转科的急重危病人，应由首诊科室负责将病人送至接受科，向转入科医师床边交班。附件关于住院病人“首诊负责制”的实施办法一、多发伤
3、或其它涉及多科的病人，病房首次接诊（或手术）的科室即为首诊科室。二、由首诊科室负责书写病史及病人的日常医疗工作，包括邀请会诊，与家属谈话，重大问题向医务处、门急诊部报告等。相关科室要协助首诊科室，共同做好病人的诊治、抢救工作。三、住ICU的病人，如为涉及多科的复合伤，病情稳定，有转出监护室指征，应由首诊科室接受。如首诊科室认为涉及本科的病情已好转，病人当前的主要矛盾已经是它科的情况，可以在病人转到本科以后，请相关科室会诊。四、多发伤病人，涉及首诊科室的病情已痊愈好转后，余下的病情需继续医治，应转到相应科室，如涉及多科，应转到相对病情关联最大、矛盾最突出的科室。如需动员病人出院，也应当制订好下一
4、步治疗的方案（包括门诊换药、随访、择期再住院手术等），耐心做好解释工作，让病人满意。五、对病情复杂，各科意见不一的病人，医务处有权决定由哪个科收治。临床科室有不同意见，可以反映，但必须服从。重大抢救、特殊疑难病人可由医务处组织院内外大会诊或疑难病例讨论。二、 查房制度一、各级医师查房时间（一）副主任以上医师查房：一般病人入院后一周内应有副主任以上医师查房，以后查房时间视病情及治疗效果决定；危重抢救病人根据病情需要查房。（二）主治医师查房：每日1次，查房对象由查房医师决定，优先查新病人、疑难、重危病人、一般病人也应安排查房。（三）住院医师查房：每日2次带领实习医生进行（一般病人为上午查房、下午巡
5、视）。对重危病人随时观察病情变化，并及时处理，必要时请主治医师、主任医师诊治。（四）夜查房：各组日班医师在下班前向值班医师（或总住院医师）交班，值班医师（或总住院医师）接班后带领下级医师巡视本病区住院病人，对交班病人进行重点查房。二、查房要求（一）主任、副主任医师：听取下级医师汇报病情及诊疗计划，解决疑难病例，审查重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；决定转科、转院，进行必要的教学工作；检查医嘱、病史、医疗护理质量；检查医护人员服务质量等。（二）主治医师：对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不明显的病员进行重点诊治；检查病史质量并纠正其中错误的记录；检
6、查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院等。对重危、诊断未明、治疗效果不明显的病员，及时请示或提出讨论。（三）住院医师查房，每天应巡视所分管床位的病员，重点查重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，查阅辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；下达长期或临时医嘱；遵照上级医师要求下达或更改医嘱，并掌握医嘱执行情况。了解病员饮食情况。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。三、查房前的准备工作（一）住院医师负责（并督促实习医师）一切资料的准备，如：病史、X光片、各项有关检查报告及其它资料等。（二）护士准备查房所需的检查物品等，并请病员陪客离开病房。（三）查房期间，与查房无关的工作，
7、如晨间护理、清扫等，应避免同时进行。 附件;患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的
8、诊疗活动。4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等
9、做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患
10、者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。三、值班、交接班制度一、在非日常工作时间（日班医师下班后及节假日）各科主任必须安排值班医师。二、前一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完成，前一班医师应
11、在交接班前对特殊病人（包括：重危、当日手术、新病人）做好查房工作，并要有书面交班，重点病人要进行床边交接班。三、值班医师应检查确定随身呼叫机在正常工作状态。四、值班医师接受各级医师交办的值班期间需进行的医疗工作。五、值班医生在值班期间，肩负本科所有病人诊治和抢救工作，其他组病人病情变化或重危病人抢救，原则上由值班医生负责处理。对个别病情不熟悉，或者处理有困难的病人可以请该组经治医生来院，值班医师协同该组医生一起处理病人，必要时可请本科上级医师到场参与处理病人。值班医师应将重危病员的病情和处理事项写入病程录，并记入交班簿。六、对急诊入院病人，值班医师应及时检查，给予必要的诊治处理，并书写病历、病
12、程记录。七、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。八、值班医师应坚守岗位，若有紧急会诊离开必须向当班护士说明去向，以便联系。九、值班医师可以在本科室的医师休息室休息（一般在中午12时至下午1时30分；夜间22时至次晨6时），当病情有需要时应随时诊治。十、次日晨间交班，值班医师应将病员情况重点向科室报告，做好交班工作。尤其是重危病人，要交清病情及尚待处理的事情。十一、值班医师于次日查房及完成必要的医疗工作后下午可以下班休息。附件一：内科各级医师夜间值班制度为加强医疗值班力量，确保医疗安全，使各级医师得到培养、锻炼和提高，制订内科各级医师值班制度如下：1. 内科系统值班体制为一、二、三、四值
13、班，一值班一般为住院医师；二值班为住院总医师；三值班为主治医师；四值班为副高以上医师。2. 一、二、三值班排班每月由内科各专科自行排定报医务处备案。3. 四值班每月由大内科各科轮流负责在内科系统中统筹安排，报医务处审定，各科应服从统筹排班。4. 各级值班医师职责范围：一值班主要负责本值班病区的诊疗工作；二值班（住院总）主要负责普通会诊、急会诊以及一值班解决有困难的诊疗工作；三值班主要负责内科系统各专科值班医师解决有困难的诊疗工作及二值班急会诊解决有困难的诊疗工作；四值班主要负责三值班解决有困难的诊疗工作，同时有权确定请有关专科主任来院参与诊疗、抢救。各级值班医师对诊疗工作的请示一般应逐级进行。
14、5. 在一层楼面上的内科二个专科病区，住院总医师可互为一组，隔日值班；如对方科室当班主治医师因急会诊暂离病区。住院总在接到对方通知后，暂时负责对方病区的一般诊疗工作，特殊情况应立即向该科主治医师请示、汇报。6. 外院急会诊应限于主治医师以上，离院前三、四值班应互为联系确定留班医师，特殊情况可由行政总值班负责与各专科医师直接联系后派遣。 附件二、关于节日期间加强医疗工作的有关规定为了做好节假日期间医疗工作，提高医疗质量，保证医疗安全，特规定如下：一、各科室要在节前，按医务处规定期限将节日排班表送到医务处。二、对一些需要院内外会诊的重危、抢救病人，要在节日前尽早组织讨论会诊，制订落实诊治措施，并报
15、医务处备案。三、节日要加强住院病人离院请假制度，床位医师要根据病情掌握，对病情不允许请假者，做好说服劝导工作。四、节日期间医师每天按常规查房。五、节日期间要加强值班力量，保证医疗安全。六、值班医生发现病人有异常情况而处理有困难时要及时向上级医师请示汇报。七、凡节日期间实行急诊坐班制的医生，坐班期间有特殊情况离开，需向急诊预检台说明去向（必要时向总值班报告），保证随叫随到。值班通讯联络以电话为主，BP机为辅，联络者与接电话的人均要尽职，确保落实。八、急诊抢救室，由急诊科医生实行24小时值班制。急诊科医生请有关科室会诊，有关科室医生应及时赶到现场，共同做好抢救病人工作。九、内、外、骨、麻醉、神外科
16、，必须安排好节日医疗救护队，节前检查准备好急救药箱，以随时应付各种突发事件。十、节日期间，如遇重大特发事件及其它重要情况，要按照汇报制度，及时向科主任及总值班汇报，必要时总值班要向分管院领导汇报四、重危病人抢救制度一、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。二、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通告书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备案。
17、三、对重危病人要加强三级查房，住院医师（含进修医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师（副主任医师）临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。四、要按要求及时写好病程记录，重危病人（告病危病例）每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员及主持抢救最高年资医师的职称，抢救起讫时间、方法、效果等）。五、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面
18、交班，有的要进行床边交接班。六、当疾病涉及一个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。七、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。八、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢救病人的需要。九、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。 五、病例讨论制度一、临床病例讨论范围时间：（包括临床病理读片讨论会
19、、放射读片讨论会等）（一）诊断不明确或治疗效果不明显的疑难病例，入院二周内讨论。（二）术前病例讨论，术前完成。（三）死亡病例，按卫生部有关配套文件要求，在规定时间内完成。（四）有教学意义的或对提高临床医师业务水平有一定价值的病例（如有尸解、病理资料证实等）。（五）科室认为有讨论价值的其它病例。二、临床病例讨论要求：（一）凡符合以上临床病例讨论范围第1、第2、第3项，必须每例均讨论，第4、第5项可由科室选择。（二）临床病例讨论会可以一科举行，也可以由有关部门科室联合举行。（三）举行临床病例讨论会时，负责经治的医师应将有关材料加以整理，事先做好准备。（四）主持人由经治的主任或主治医师担任，由经治的
20、住院医师报告病例，主任或主治医师作补充并解答有关病历、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。讨论医师充分发表意见，阐明自己的观点。（五）临床疑难病例讨论会内容、死亡病例讨论内容均应详细记录，记入有关讨论记录薄，并整理后记入该病人病程录内。尸检病例可待病理报告出来后再组织一次讨论，特殊病例及有医疗纠纷的死亡病例，讨论时通知医务处、接待办派人参加。（六）术前病例讨论会详见手术制度。六、医疗查对制度为了确保医疗安全，防范医疗过失、医疗事故的发生，特制定本查对制度，全院医务人员务必严格执行。一、各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字
21、迹端正。二、医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格等是否正确，器材是否完好。三、护士每天应核对医嘱一遍，核对时要复诵，核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。护理人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂停执行，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、分发饮食、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。口服药：三查：（1）排药后查对；（2）发药前查对；
22、（3）发药时查对；五对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对日期时间。注射药：三查：（1）查药液是否有沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，药瓶是否有裂痕破损。七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对方法。四、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。核对病人姓名、药品名称。剂量是否与处方相符，发药时应查对所发之药品、用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量
23、。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当当即点清药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。五、采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员要退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单，标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告单上结果与登记本逐项核对无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
24、六、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、验血型、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。七、手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查问是否注射好术前用药及解好大、小便。
25、手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔手术，手术前后均应详细点清各种缝针（刀片、器械）敷料等数目。脑、胸、腹腔等手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及苯甲酸溶解情况及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限剧药时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士，并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕后方可丢失。八、
26、放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、核查治疗要求及部位等。报告发出前仔细核对。九、放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对，X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。十、病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时，要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出
27、。十一、理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。十二、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解苯甲酸溶解情况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡时间；送发时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。十三、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人姓名、性别、年龄、床号、门诊或住院号、科室等，严防粘错。十四、其他如营养室、婴儿室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根
28、据上述要求精神，制订本科室工作的核对制度。七、会诊管理制度一、会诊的范围凡病情涉及他科范围，本科不能有效解决的诊断与治疗问题，应进行院内会诊（与本次疾病诊断和治疗无关的问题，不属会诊范围）。院内会诊后仍不能解决问题，经科主任及医务处同意，可邀请院外专家会诊。二、会诊的决定权和担任者（一）邀请院内会诊由带组组长及以上医师根据病情需要决定；院内点名会诊及邀请院外专家会诊由科主任决定；邀请院外会诊应填好会诊申请单送交医务处，由医务处负责联系，如遇特殊情况须经医务处或行政总值班同意可由科室直接与对方联系。（二）院内会诊医师应由总住院医师及以上人员担任，同一病人首次会诊未能解决问题，再次会诊须由副主任医
29、师及以上人员担任（干部病房和特需病房按相关制度执行）。外院邀请会诊原则上由医务处（夜间、双休日、节假日由行政总值班）与科室协商后安排会诊医师。三、会诊手续（一）一般会诊由住院医师填写会诊邀请单，经带组组长及以上医师审查签名后，由主班护士输入电脑，被邀请科室总住院医师从网上收到会诊邀请后，应及时前往会诊，必须在24小时内完成。急会诊由邀请科室同时电话联系，会诊医师应在10分钟内到达。邀请院外会诊须经科主任或当日值班的最高年资医师查看病人，同意后在会诊邀请单上签名，并向医务处或行政总值班汇报，与被邀请医院联系后方可进行。（二）邀请科室的床位医师必须做好会诊前的准备工作，将已有的检查资料准备妥善，急
30、会诊时邀请科室要在电话中告知会诊目的，同时进行与病员诊治相关的必要的急诊检查（如X光摄片、化验、心电图、血气分析等），做好病员必要的抢救工作和安抚工作。（三）会诊时，特别是急会诊，必须由邀请科室的主治医师或床位医师陪同，邀请他科主任会诊，应当由邀请科室主治医师及以上人员陪同（不包括眼底检查、中医等常规会诊）。（四）会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写，邀请科室的住院医师应将会诊结果详细记入病程录。（五）病员的归属如有争议，且经会诊仍不能明确，病人的诊治应由首诊科室负责，被邀会诊的科室须在会诊中详细阐明与本科疾病有关的诊治意见，可指定医师经常与首诊科医师联系并随访病员，首诊科室在病员病情出现变化
31、时，应及时主动与有关科室联系，首诊科室和有关科室应密切配合，共同协商处理，避免延误病员的诊断与治疗。附件院内会诊路径请院内会诊的病人须经带组组长及以上医师生查看（请院内主任会诊须由科主任确认）一般会诊急会诊网上发邀请，并在会诊单上写明会诊目的1. 电话中告知会诊目的2. 邀请科室必须做好会诊的准备工作（如心电图、脑CT、胸片、血气分析等相关检查）3. 做好病员必要的抢救工作4. 做好病人的安抚工作会诊医师在24小时内完成会诊医师10分钟内到达床位医师陪同，如是主任会诊，必须由主治医师及以上人员陪同主治医师或床位医师陪同，如是主任会诊，必须由主治医师及以上人员陪同四、门诊会诊（一）适应于门诊范围
32、与主诊内容相关的疑难复杂病例、联合门诊诊治病例、突发意外病例等。（二）邀请会诊科室的经治医师应在提出会诊前完成本科的病史、体检、初步诊断及必要的辅助检查，明确会诊目的及要求。（三）会诊医师应按照要求完成会诊工作，包括相关的病史记录，会诊病史按照初诊病例要求书写。（四）一般情况下会诊由病人直接到相关诊室，紧急情况由主治医师或通过护士邀请会诊医师到诊室。（五）会诊过程中如需与邀请科室沟通应采用电话联系的方式，避免病人往返。（六）门诊会诊不需要重新挂号。五、急诊会诊（一）适用于急诊、急诊留观范围与主诊内容相关的复杂病例、复合伤、多系统疾病的病例。（二）会诊要求采用电话和拷机同时通知的方法。（三）一般
33、病情的急诊患者由家属陪送相关诊室，无家属或行动不便的患者由工勤人员护送到诊室；紧急危重病人会诊被邀医师应在10分钟内到达。（四）邀请非坐诊科室或专科医师会诊，邀请医师可以通过预检护士、抢救室护士、观察室护士联系相关科室值班医师。（五）急会诊应由总住院医师及以上人员担任，如需指定副主任医师及以上人员会诊，急诊内科范畴应由急诊科值班主任确认，并在邀请会诊单上签字；其他科室应由当班最高年资医师确认，并在邀请会诊单上签字。邀请医师必须本人或指定专人负责陪同和介绍病情（夜间、双休日、节假日，邀请副主任医师及以上人员从家里到医院会诊，须经总值班同意）。（六）邀请会诊前经治医师应完成本科病史、体检、初步诊断
34、及必要的辅助检查，明确会诊目的及要求（紧急情况除外）。（七）留观病人会诊参照住院会诊管理规定。（八）急诊会诊不需要重新挂号。（九）急诊会诊结束的界定：初步诊疗方案拟订，病员的科室归属明确。六、干部保健病人会诊 一般会诊由副主任及以上医师担任，急会诊由当班最高年资医师担任七、会诊管理（一）院内外会诊的主管部门为院医务处。（二）医务处应对有关人员进行会诊制度的培训。（三）医务处对会诊制度的执行情况进行督导。（四）医务处对会诊情况进行统计分析，并在有关会议上进行讲评。对违反制度人员按院奖惩条例有权进行处罚。注：上述规定如有与以往规定不相一致之处，均以本规定为准。八、加强转科、转院病人安全的规定为了加
35、强转运病人的医疗安全，防止或避免意外的发生，特制定以下规定：一、转科病人事先必须邀请相关科室会诊，院内会诊申请由带组组长（主治或以上医师）审核加签，院外会诊申请由科主任审核加签，请求会诊科室必须做好首诊负责制，对患者的生命体征及医疗安全全面负责。二、会诊医师必须在规定时间赶到请求科室查看病人,提出处理意见,及时处理，如需进一步检查，院内会诊医师必须跟踪检查结果，在第一时间提出处理意见，直至病人稳定为止。如是院外会诊，则在第一时间通知外院会诊医师。三、经会诊需转运至相关科室治疗（一）经会诊后确定需转科、转院的情况，会诊请求科室和会诊科室应向本科室当班最高年资医师汇报，同意后方能转科、转院。（二）
36、请求会诊科室医师（主治医师或以上医师）向家属告知病情并记录在病程录中，并开出转科医嘱，同时写好转科记录。（三）需人工呼吸机支持的呼衰病人，必须在转运前进行气管插管，以保证气道通畅和供氧。（四）请求会诊科室准备转运中的抢救物品和氧气袋，将病人护送至接收科室，并与接受科室医生进行床边交班，确保相关医学资料的完整，已进行气管插管的病人，必须与麻醉科或接受科室医生共同护送。（五）转运使用特殊床的病人，必须走地面通道，禁止走地下通道。（六）病情危重暂不能转运的，必须由邀请和请求科室共同制定治疗方案，待病情相对稳定方可转运。（七）转至院外的病人须病情相对稳定，如是重症病人则医院医护人员必须陪送至转入医院，
37、并做好交接班工作。四、入院、转科、出院流程门诊急诊就诊留观就诊住院病人凭住院卡入院登记处办理入院手续急诊收费处办理入院手续入住相关病区医疗：医疗小组护理：护理小组康复治疗手术检查给药转科出院通知出院结帐处结账病人离院附件：关于借床收住病人的暂行规定 为了充分利用现有的卫生资源，满足病人的医疗需要，在本科室无床位的情况下，可借用其它科室空床，并制订以下规定：一、凡病员病情需要住院的，经治医师签署住院卡后，本科无床位，由住院处或夜间急诊收费处负责，把病人收住有空床的科室内。二、借床病员的医疗由开住院卡的首诊科医师负责，要按照卫生局及医院的要求做好三级查房，病史质量管理等各项工作。三、借床病员如病情
38、突然发生紧急危重变化时，在来不及通知经治医师立即到位的情况下，护士可先通知床位所在科室医师对病员进行紧急处理与抢救，同时，再通知主管科分管床位医师或值班医师，立即赴现场处理、抢救。四、借床病员的护理工作由所在科的护士负责，若在专业护理上有困难的，可与主管科护理组联系请求帮助，必要时向护理部汇报。五、收住的病员病情危重又需借床的可由住院总医师协同住院处把本科病情较轻或病情已基本稳定的病员转到他科，把重症或危急病员收住本科。六、借床科室在有空床时，应让借床在外病人转回本科。具体操作由住院处负责。七、住院处在下班前应核对各科室空床位数，并告知急诊收费室。九、病历书写基本规范一、基本要求第一条 病历是
39、指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通
40、顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行
41、为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二、门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族
42、、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
43、记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。三、住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时
44、内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
45、等。1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2. 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3. 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5. 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四
46、）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医
