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1、佛山市特种设备作业人员申请考核相关证明表（2014版）姓名性别年龄相片(体检单位盖章)身份证号联系电话申请考核作业项目（代号）健康证明既往病史 有 无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 本人签字:身高 cm血压/ mmHg视力(含矫正)左眼：辨色力（色盲）有 无听力左耳：右眼：右耳：躯干和颈部运动障碍 有 无上肢运动障碍 有 无下肢运动障碍 有 无体检结论检查结论：医生签名: 体检单位（盖章) 年 月 日安全教育和培训证明 已在我单位参加该申请考核作业项目的安全教育和培训，并达到该项目考核大纲规定的课时。 特此证明 专业培训机构(用人单位)(盖章)
2、 年 月 日 实习证明 已在我单位进行了该申请考核作业项目的实习。特此证明 专业培训机构(用人单位) (盖章) 年 月 日注： 1、此表存入特种作业人员发证档案，请用钢笔填写，培训及实习证明复印、涂改无效。2、体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论本年度内有效。3、有关作业人员健康要求和安全技术培训经历要求参见背面。特种设备作业人员健康参照标准基本要求： 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、高血压、色盲等妨碍作业的其他疾病及生理缺陷。特殊要求：1、起重机司机和指挥：双目视力（含矫正）均不低于0.7。2、场（厂）内专用机动车辆作
3、业：身高1.5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）；双目视力均0.7以上（含矫正）；无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向。3、特种设备焊接作业：双目视力（含矫正）在1.0以上，无高血压、癫痫病、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、眩晕症及其他妨碍本作业的疾病及生理缺陷。安全技术培训经历要求场(厂)内专用机动车辆作业人员：场车维修人员、司机的培训经历要求：应当在已经持有相应项目特种设备作业人员证2年以上(含2年)的作业人员指导下，进行1个月以上(含1个月)的操作技能学习（维修人员、内燃观光车司机、蓄电池观光车司机的时间为3个月以上）并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含
4、64学时)培训并取得证明。起重机械安全管理人员和作业人员： 起重机械安全管理人员和作业人员的培训经历要求：应当在已经持有相应项目的特种设备作业人员证2年以上(含2年)的相应作业人员指导下，进行3个月以上(含3个月)的操作技能学习并经其签字确认；或者经过专业培训机构64学时以上(含64学时)培训并取得证明。 佛山市特种设备作业人员申请复审相关证明表（2014版）姓名性别年龄相片(体检单位盖章)身份证号联系电话申请复审作业项目（代号）健康证明既往病史有 无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。 本人签字：身高 cm血压/ mmHg视力(含矫正)左眼：辨色力
5、（色盲）有 无听力左耳：右眼：右耳：躯干和颈部运动障碍 有 无上肢运动障碍 有 无下肢运动障碍 有 无体检结论检查结论：医生签名: 体检单位（盖章) 年 月 日安全教育和培训证明 已在我单位参加该申请复审作业项目的安全教育和培训，并达到该项目考核大纲规定的课时。 特此证明 专业培训机构(用人单位)(盖章) 年 月 日 无违章作业等不良记录证明 在我单位持该作业项目工作期间无违章作业等不良记录。 特此证明 用人单位(盖章) 年 月 日持证期间从事该持证项目证明 在持证期间未间断从事该持证项目作业。 特此证明 用人单位(盖章) 年 月 日注:1此表存入特种作业人员发证档案，请用钢笔填写，培训、无违
6、章和未间断作业证明复印、涂改无效。2体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论本年度内有效。3有关作业人员健康要求和安全技术培训经历要求参见背面。特种设备作业人员健康参照标准基本要求： 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、眩晕症、高血压、色盲等妨碍作业的其他疾病及生理缺陷。特殊要求：1、起重机司机和指挥：双目视力（含矫正）均不低于0.7。2、场（厂）内专用机动车辆作业：身高1.5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）；双目视力均0.7以上（含矫正）；无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向。3、特种设备焊接作业：双目视力（含矫正）
7、在1.0以上，无高血压、癫痫病、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、眩晕症及其他妨碍本作业的疾病及生理缺陷。注意事项特种设备作业人员证每四年复审一次。焊接操作人员首次取得的合格项目在第一次复审时，需要重新进行考试；在第二次以后（含第二次）复审时，需要在合格项目范围内抽考。附：特种设备作业人员体检参照标准序号种类作业项目项目代号健康要求1锅炉作业一级锅炉司炉G1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。二级锅炉司炉G2三级锅炉司炉G3一级锅炉水质处理G4二级锅炉水质处理G5锅炉能效作业G62压力容器作业固定式压力容器操作R1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发
8、性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。移动式压力容器充装R2氧舱维护保养R33气瓶作业永久气体气瓶充装P1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。液化气体气瓶充装P2溶解乙炔气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4车用气瓶充装P54压力管道作业压力管道巡检维护D1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。带压封堵D2带压密封D35电梯作业电梯机械安装维修T1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。电梯电气安装维修T2电梯司机T3身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听
9、觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。6起重机械作业起重机械机械安装维修Q1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。起重机械电气安装维修Q2起重机械指挥Q3身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7流动式起重机司机Q8升降机司机Q9机械式停车设备司机Q107客运索道作业客运索道安装S1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。客运索道维修S2客运
10、索道司机S3客运索道编索S48大型游乐设施作业大型游乐设施安装Y1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、高血压、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。大型游乐设施维修Y2大型游乐设施操作Y3水上游乐设施操作与维修Y49场（厂）内专用机动车辆作业车辆维修N1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。叉车司机N2身体健康，身高150米以上（驾驶大型车辆的，160米以上）；双目视力均07以上（包括矫正视力）；无色盲、色弱；左右耳距音叉050米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。搬运车牵引车推顶车司机
11、N3内燃观光车司机N4蓄电池观光车司机N510安全附件维修作业安全阀校验F1身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。安全阀维修F211特种设备焊接作业金属焊接操作（注）身体健康,双目裸眼视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上,无高血压、癫痫病、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、眩晕症等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。非金属焊接操作注：1、特种设备焊接作业（金属焊接操作和非金属焊接操作）人员代号按照特种设备焊接操作人员考核细则的规定执行。2、以上标准参照特种作业人员安全技术培训考核大纲制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。3、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。学历证明复印件贴身份证正面贴照片处注：学历证明复印件即毕业证书复印件，如原件丢失请附单位开具的学历证明。此份空白表为推荐格式,复印学历证明后,在任意空白处复印上身份证粘贴相片即可。
