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1、张仁华： 我是北京朝阳医院的，不是区医院，是市直属比较大的医院，前两天北京市发改委主任在我这儿调研，前几天北京市副市长调研，再前几天是财政部部长过来调研，还是挺引人注目的。医院里面有两条主线，一条主线是学术学科建设，还有一条是经济经营管理，学术学科建设这块，我昨天给发改委主任讲，我们那儿有号贩子，说明这个医院专科市场不错了，在同仁医院、协和医院号贩子打不掉的，那我们什么时候有号贩子，这是一个漫长的过程。 当然我们医院学术学科很有名的，呼吸重点学科，国家重点学科，很多急诊，中毒救治基地、高压氧等，我们一年收入21亿了，不是北京第一，在北京排第二，门诊量256万，排北京地区第一位。 这几年Sars
2、以后，我陆续投了将近15个亿，收购了原来铁道（音）医院，那里划拨两个亿，后来自己建了8.6万平方米，北京市单体建筑面积最大的医疗用房，国家给了我多少钱？1200万，我花了将近8个亿，协和医院盖一个办公楼，国家给了22亿，你们一个县财政收入多少钱，他盖一个干部楼就22亿，我们医院跟你们一样，是平民医院，靠自己医院管理。 奥运会的时候，还有国庆，花了不少钱，一共花了将近15亿，国家给的很少，我们职工收入多少钱？人力成本大概在11万左右，我们这儿不是很高，有一家医院很高，真敢发钱，为什么敢发钱？因为贺国强跟他是哥们，发多少也没事，67岁还能当院长，我们基本按照规律走，这么一个情况。 医院这几年发展很
3、快，贷款规模很小的，就是九千万，贷款很少，职工收入还不能降低，硬件设施还得投入，靠的是一个机制，叫经济经营管理。我主抓这条线，这几年全成本做得很好，国内很有名，第二件事，把预算体系建完了，第三件事，把绩效体系做起来了，所以国家在我这儿做了一些什么试点呢？ 第一个，最早的国内全成本核算，试点在我那儿。 第二件事，医疗项目成本核算，成本管理这一点，难得在一起，因为他们讲了绩效管理这些东西，我不讲，我就讲两个问题，考核和分配，这当中很有意思的，好多人听完了之后像那么回事。 成本管理和项目成本核算做到什么程度？4046项的项目，每一项成本都计算好，哪个赢、哪个亏，都算一算，另外利用一点时间，07年卫生
4、部委托朝阳医院把工资改了，我带了四、五个博士，在一个山沟里面待了15天，做医务人员的绩效工资问题，后来发生地震了，就没有做下去。 去年总理又讲了，我们要开始做了，所以今年1月1号要兑现的，兑现好了，那这个东西怎么做，今年1月1号要补发的，我们这一块财政已经明确，给你们多少钱，大概60%左右，40%要自己筹钱的，他具体方案不管，给一个大盘，然后分配，又做了一个绩效体系设计系统，做完了，还有预算系统、财务系统，还有财政补偿系统，都在我那儿做试点。 除了什么不在我那儿呢？临床路径不在我那儿，还有平均住院日不在我那儿，平均住院日在北医三院，临床路径在人民医院和北大医院，主要做的是项目成本、补偿，还有绩
5、效，我把这一块跟大家讲一讲。 我先把成本讲一下，这是3月19号健康日报的一篇文章，我写的题目叫“改革是离不开核算”，我的报告完了以后，亏损80%，政策性亏损，领导们现在纷纷出动，干什么呢？为了论证这个事，专门跑过来了，这两天天天做这个事。 成本核算已经做到什么程度？每一个项目都做完了，现在核算结果也都出来了，关于临床路径这一块，为什么提出做临床路径，想学美国诊断相关预付费制度，学美国病种预付费，这个在国内做了一家医院，试点在江西，结果那个医院签约到了年底，赔了600多万，那你们医院都要式行单病种付费，你们医院能不能承担得了，就成了问题了，要做核算，要按照国家临床路径来。 全成本完了做项目成本，
6、将来加上材料和药品，就是病种成本，这样跟临床路径结合，把美国的预付费制度实现，现在还不现实，现在只是试点，做一家医院亏一家医院，我们现在不提倡，但是先要做全成本，把帐先搞清楚。 目前成本这一块已经把这些全做完了，总成本、全成本、科室成本、项目成本做完了，这个就简单了，这个成本加上收费材料，加上药品，就是病种成本。你们先把这几个问题解决清楚，先把帐搞清楚，你需要钱，哪来的钱，大盘就这么多，国家给这么少，我到这儿讲课，我不用费心的，为什么？1.4亿收入的时候，我的结余到1200万，每个月固定的，所以有钱就好办了，钱哪来的？很规范，全按预算走的，把成本基础工作先做好，这一块成本核算做得很清楚了。 实
7、际上这些工作都是财务的事，财务的基本工作做齐了，所有帐目处理完全按照财务走的，包括这些制度的设计、成本管理、基础工作，我在这里讲一个例子，成本管理里面有一个问题，你们知道工资条很简单的，你们的工资条是不是一个小条，岗位工资、绩效工资，后面有一个扣款，应付多少钱。 我去协和医院招学生去，学生问我说张主任，你们医院收多少钱，你们工资条很少，他说协和医院A4纸，那个钱很多，我一了解，协和医院和同仁医院都是A4纸工资条，左边字写的特别大，右边扣款字写的特别小，他一看，什么都会写的，好家伙，上万元，什么都给你写上，后来回来给我很大的启发，回来我就改了，搞了一个薪资系统，左边全写清楚了，所有的钱，包括五险
8、一金，也是人力成本，我都写上。 住房公积金扣款，左边写两项，单位一项，个人一项，右边再写一项，我字写的很小，两项一合计，比协和医院多得多，后来这个地方我们的博士源源不断的，去年一百多名博士来报名。过去我们会计上老传统的，过去是扣款，住房公积金不是扣款，那是叫转存，并没有扣掉，只是把这个帐户存到那个帐户里面，工资条一项改革，纪委书记很高兴的，到科里面去，差一分钱分不完的时候，系统不认，那科里面就杜绝了小金库，安全问题也解决了，更主要是每个教授，我需要多少人的时候，人力成本全都搞清楚了。 院长说护士拿多少钱，我一点按钮，哪一级护士多少钱，找系统全解决了，每个人发一个密封函，嘉奖什么谁也不知道，挺好
9、的。把基础工作做好，我们的成本核算落脚点最后落到哪儿？门诊和病房，大夫有的时候在门诊，有的时候在病房，这些考勤问题等等，这些工作都要做好，包括划分很小的单元，划到了286个核算单元，每个点都能看出成本来，包括我跟大家讲一个小笑话，我们医院做成本的时候，这个地方，大家知道亚运会是90年开的会，我做全成本核算是04年初做的，我的成本核算做完之后，一摆出来，这里有一个亚运村保健点，成本有，每月工资奖金五个人费用在工资里面都有，收入没有，是零，十几年来，五个先生工资奖金照拿，收入没有，这个保健点根本没有收入，周围都是大楼，那我不搞成本核算的时候，估计他们还在那里该玩的玩，我说院长，什么叫管理，这个划分
10、的越细越好，管得住、理得顺，纵线到底、横向到边，帮助医院管理做起来。 像我们医院护士长给我一个体会是什么呢？奖金少了，他玩命领材料，这个月不领了，下个月节约一大堆，我解决什么问题？成本和管理过程中，把企业好的做法推进来，每个护士长跟他们说好了，都要给我盘点，设一个定额线，超出的部分都退回来，数字变化，调整成本，东西还在里面，保证成本的真实性。 做了哪些工作呢？实施的时候做了试点，北京市在我那儿做的试点，主要做这些工作，像折旧的问题，好多医院折旧了，医改方案提出来有一个工资大盘工资总额制度，中国的医院有63%的设备是是提修补基金的，要是不再提，可是的收减支结余会很多，如果再提，那科主任就不干，会
11、计制度规定不能再提，不提的话肯定不能突破工资总额，这样里面有一个折旧问题，做成本管理的时候，有一个新的会计制度也提出来了，说怎么办呢？提出来不能再提，做绩效的时候怎么做，要突破工资大盘，那要提维修基金，维修基金提多少合适，那要看他的承受能力，这个主动权在管理者手里。 还有这些，关于成本这一块，像核算期间，很多医院时间点不太一致，耗材25号结帐了，HIS系统、财务收入都是时间点不太一致，我对他们要求必须都是自然月，一个点核算。 收入业务确认，中国很多医院是学同济医院、华西医院二八分、三七开，开单是20%，收入是30%，这里有三个问题，第一个是资源浪费，什么是资源浪费？开单记20，执行记80，大家
12、乐意记执行，到处都开，我现在用什么办法呢？还有职工积极性不高，记20%，报表出来都是负数，不好看，我改成双百记帐法，这个跟美国学的，美国做成本核算绝了，他们收入是双百记帐法，就是开单记一百，执行也记一百，这个双百记帐法解决了。 新的会计制度马上要出来，大家把这个工作做好，搞成本核算也是基础工作，把帐先搞清楚，现在会计制度提出来要提折旧，为什么出不来你们知道吗？有一个问题，会计上提折旧，财务上你想国家都给你投入建设，国家包了，国家给了你钱，那折旧费在哪里？医院里，财务专家不干，现在正在讨论，定义不一样，医院做调研的时候，财政部领导假设到你们那儿去做调研，那你们提设备折旧，帐先搞清楚，资产先搞清楚
13、。 天坛医院做成本核算，请中国测量院，对每个建筑测量一番，花了一笔钱，我们也是花了好几个月的时间，把科室面积搞清楚，这是我提出来的，水电气大用户剥离制度，什么意思？就是有的科室用电量很少的，但是按人口分、收入分不公平，我让我们的工程师拿一个台帐，把所有设备都把工人找出来，开支时间找出来，电量算出来，用电量大的先进到哪个地方去，剩下来的再去分摊，如果你们都有电表、水表，不可能，太浪费，所以不现实的，我用了这个办法。 我们这个检查过程中发现一个问题，我们的泌尿科花了几十万，买了一个碎石机，没开过封，再一了解，碎石病人过来的话，他们推给隔壁一个区级的小医院，再一了解，急诊科大夫跟这个医院有经济关系，
14、我们花钱买了设备不用，那边把病人推出去，通过搞这些的时候，设备工程师没开封的情况一汇报，当时给泌尿科主任打电话，把他给骂了一顿，自然就解决了。 成本核算不是财务的事，这是医院管理的事，方方面面都要规范的，成本核算做细了，时间关系不可能讲的太多，但是有一条，领导必须重视，我们院长做成本核算的时候，那是03年SARS刚结束，卫生部准备搞一个成本核算试点，北京正好也苦于没有机会做，到门头沟医院做试点，也没做成功，后来肿瘤医院专科医院没做成功，我做成本研究的，中央电大、中央财大老师，讲成本管理，因为我懂基建，我最早是在清华学工民建的，我在唐山地震的时候立功的，保送过去的，工农兵大学生，学工民建，我又自
15、学会计，学完了把高级会计师、注册会计师、总会计师拿到手以后，完了留在中央电大当老师，现在后来是医院搞一个这个东西把我招聘过来，给我条件特别高，结果一来什么都没有，一等等了十几年，但是把成本这一块做好了。 第一个问题，院长说能不能静下来？我说可以。他说这样，搬到我办公室办公，我每天晚上看到你灯亮了再睡，他是白天很少见到的，搞科研，每年出一个国家科技进步二等奖，一辈子能做出一个不错了，他连续五年，每年出一个，所以我白天见不着他的，他晚上两点回来睡觉，我一看他的灯老亮着，回来一汇报，觉得这个活能成了，院长很重视，所以压力挺大的当时，很重视这个事。 有一天我跟他讲，急诊科一个主任吴佩何（音），很有名的
16、，山西人，张主任，你这里搞成本核算，要分摊，你们领导坐飞机像打的似的，要我们成本负担，不干，抵触情绪很厉害的，后来一看表12点整，把李主任叫过来，领导坐飞机也是工作需要，但是不摊就不叫全成本核算，必须要摊。 问大家一个问题，副院长要是管成本核算，那能不能把大牌教授叫过来，那叫不动还是叫得动？叫不动，成本核算谁来管？一是院长一把手管的工程，副院长管可能不了了之或者说不彻底，院长管这个事就成了。像我这样院级领导，大年三十那一天，班长以上干部要考核，怎么考核？预算完成怎么样，成本管理怎么样，我这块布置的活怎么样，打分，每分多少钱，多的能拿十几万，少的能拿一两千块钱，考核力度挺大的，中层干部对我很好，
17、布置什么马上就干，所以大家记住了，我这是考核，发钱不允许的，发钱要违法的。 北京协和医院的齐院长一高兴，从整形医院调过来当院长，每人发一万，很高兴，过了半个月举报信不断，再过半个月免职了，发钱不可以，但是绩效考核，每年考核这么多钱，不是班长的那些人怎么办，那些人心里不舒服了，大过年的没事，一放假就写举报信，举报信不断，北京市纪委书记每年找我谈话，派人来了解，考核怎么考的，成绩怎么算的，哪些含税不含税写的清清楚楚的，税怎么交的，每年都查，每年都没事，但是你要发钱不允许的。 当然你没有总会计师，这个总会计师很重要的，院长支持总会计师事业，我到处写文章，石英开（音）院长，华西医院院长，他写文章，坚决
18、反对医院设置总会计师，会把资源全分掉了，我每次一投稿，他就给我删掉，不让我报，后来我耍一个花招，我准备写内部控制，完了我就最后写两段话，写“总会计师”，没发现，全给我过了，经常能见到我的文章的，下一期又有了，经常讲什么呢？总会计师、绩效、全成本核算等等。医改方案里面原来没有的，大家知道吗？最早没有的，后来我老忽悠，中国医改办主任，我打电话给他们，你们很伤我们总会计师的心，不可以这样的，会计制度早就有了。他说将来的细则里面有吗？原则大的没有，细则就不会有了，他们又改了一下，中国近三年的十六个地方的试点医院有这句话，叫大中型医院探索建立总会计师制度，北京地方医改方案也明确这样的。还要注意每一个科室
19、都有一个兼职核算员，完了财务处设成本核算组，当然有核算科更好，规模大一点，我招的不是很漂亮的，我招的都是很胖的，坐的住，不爱动，我的会计他们一天到晚预算做的清清楚楚的，做得很细，而不是天天打扮坐不住的，我要的是事业心很强的人，成本核算做得特别好。 组织体系要完善，完了有一个战略目标、战略管理，战略预算很重要，战略是空的，有了预算支撑之后战略就能吻合，所以得有预算，预算是靠成本的，有一个一二三战略，这里需要一些指标经营，企业里面是三个环节，企业里面叫公司法、章程和预算，医院里面有战略、政策和预算，这个游戏规则做好。预算领导班子作用是很好的，朝阳医院连续几年每年出事，一个副院长背叛18年，另一个副
20、院长判了六年，一个护士判了11年，一个会计弄了三年，一个放射科主任弄了监外执行，医院老出事，他们想浑水摸鱼，就容易给抓到。 为什么我们副院长会出事，他爱吃饭，朋友很多，副厅级待遇，朋友特别多，过去实行的是院长一支笔，他就不好意思找院长签字。我后来实行一个预算管理，每个领导班子九个副院长，院级干部，每年五万块钱预算，到年底了，看看还有20来天，这些院长怎么还没有吃完，我说必须吃完，不吃完不行的，这样不会造成领导班子不团结，早要是进行预算管理，你想我们分析的问题，关系好的话，问问他怎么回事就完了，这里一出问题，一查就不得了，查出越来越多，查出158万来，检察院应该判10年就够了，结果判18年，医院
21、没保，要是保了就判10年，73岁才能出来，这一辈子就完了，预算有成本核算，成本核算是基础，没有成本核算，只有预算是不现实的。 下面制度很重要，做的成功不成功，制度问题必须做得特别好，你看有一章关于成本数据顺这块内容，几号小报，供应部门几号，物资部门几号，规定哪一天出数据。，这些都给他们规定几号，哪天必须出数据，你们医院成本核算能不能成功，关键在制度，制度来管人，比如说物资科会计有一个小孩很小，他说张总，4号月初的时候礼拜六礼拜天可能够呛，晚两天行不行，我说这一句话，你完成不了，你就不要干了，你看着办，基本上都能完成。 我们要求很细的，我们的人事处长，说不行，考勤做不了，我说不换思想就换人，哪去
22、了，去内科当支部书记去了，我跟院长说这样怎么办，院长说好办，他适合当科长，不适合当处长，连续降了两级，他就好好干了，结果干的不错，现在升了一个副处长，这件事要不是院长抓成本核算，做不成功的，需要院长的管理力度，所以在这样的问题，制度规范很细的时候，这个活基本成功了，院长只要制度一配合，到时候具体一培训，包括我们在座四个层次培训很重要的，领导班子思想要统一，领导班子思想不统一，这个工作不好做，不然到他那儿去，总是要这样东西、那样东西，很麻烦。领导班子必须思想统一，要跟他们讲清楚成本核算的意义。第二层是中层干部，中层干部不配合，成本核算做不好，中层干部人员要集中起来培训，特别加大考核，第三个层次是
23、所有的兼职核算员，他们不懂得流程，甚至填表都不会，领料单等报表都是有要求的，第四个层次，所有有会计证的人员，中国卫生经济一等奖，最高的奖，什么意思呢？保证了信息的一致性，哈佛大学教授说过一句话，只有信息的一致性，才会有可比性，我的会计核算结果和成本核算结果差几分钱？四分钱，什么意思？会计核算的数据，每一个会计科目都在细化，过去核算一般是三级核算，现在核算到多少级？五级、六级都可以，多少级都行，这是科目的细化，所以完全跟成本核算、会计核算一致的，这是很不容易的，差四分钱，因为电脑四舍五入解决不了，这是不容易的。 过去我们实行准成本核算，干什么用的？发奖金用的，怎么用？像我们原来那个主任，经管办主
24、任，儿科医生出身的，他老问我张总，报表横的是平的，竖的是不平的，我说因为你不是会计，你是医生，医生有的时候对数字不敏感，横着平的，竖着平不了了，还有经管办主任有一个特点，这个月这个科室奖金少了，那成本多了，他来回磨来磨去，他也姓张，我说张主任，你像打太极拳似的，磨来磨去，倒也不错，2000多人，奖金磨平了，提一个意见，不然下个月奖金还要少，那是老虎屁股摸不着的，所以这是人品问题。 所以一定要注意这些问题，我们这个核算结果，最后培训，会计核算的科目细化完全一致性，原来余德治（音）问过院长一句话，院长说了，我们院长说，还差四分钱，不知道到哪去，其它基本搞清楚了，这是成本核算的效果。接下去怎么用就没
25、有时间了，我现在就讲绩效。 将来怎么用，结论非常好，好到什么程度？有一次朋友找我，护士长跟我讲，张总，这纸杯是两毛钱一个，就是说意识非常强，而且余部长过来一看，你们医院效益不错，固定资产、总资产、净资产都是两位数增长，收入都是每年两位数增长，唯独换的次均（音）费用负增长，3%这样的，前两天部长把我叫过去干什么事？中国医院协会的副会长写了一篇报告，四十家医院调研结果，平均的住院者费用增长了26%，我说你们的情况是怎样？我说负增长，怎么会负增长呢，他们医院都是增长20%多，后来我们把数字拿过来一测算，结论要设置总会计师，院长搞什么的？搞医的，他拿相对数除平均，相对数怎么能对呢，多少家医院，平均一除
26、，这个数字哪对，你们想想，平均住院日怎么算的，按实际占用人数还是按照住院人数来算？不能这么算的，数字搞不清楚写什么报告，我讲了原因，科学技术进步，过去三维成像，采购、流通环节增加的，等等，我讲了十个方面的原因，同时否定了院长的问题。 我们其它都是两位数增长，只有次均（音）费用下降，成为了国内典型，你们不能把患者负担费用加大，要有一个理念八个字，叫做增加人次、减少次均（音），这是你们的理念，增加人次，减少人均，这是你们的管理理念，要记住这八个字，这是管理的效果，如果人均要增加了，那坏了，我们医改是唱反调的，绝对不可以跟医改政策相违背。 下面我就讲绩效，效果非常好的，是不存在问题的，很轻松的，下面
27、我讲绩效，绩效这个问题是最核心的问题，这些理论不跟大家讲了。一般大家知道07年的时候，卫生部想把医务人员的奖金增加起来，把成本核算搞到一定程度，包括笤帚扫多少次都算出来，扎一针收费五毛钱，成本算清楚了，特别是护理人员，护理平均收费，你们护理人员奖金水平多少，人力成本多少，我们算的结果是17%，什么意思？收费占他的成本17%，护理人员，那就是差80%多需要我们靠其它地方弥补的，等会儿讲一下补偿是怎么回事。 如果要把成本做得很好的时候，大家急需解决一个什么问题？让大家积极性更高，把绩效做好，你们医院做得很好了吗，能不能找几个人算一算，就这样去做。我带了15个博士，在山里面做，就讨论，讨论之前我们院
28、长说，我们算奖金，总会计师奖金算完以后，报给我，我审核完了，我跟院长讲，院长签字，一看放射科主任奖金比他高出两倍还要多，不知道在座的你们哪个科室奖金最高，是医技科室还是临床科室还是总务职能管理部门？同学： 临床。张仁华： 我们关起门来讲，成本核算证明其它科室亏损的，唯独医技科室检查是挣钱的，医技科室奖金比院长奖金高两倍还要多，一万三，院长六七千块钱，院长问我一个事，张总，你知不知道批奖金，吉林辽源市人民医院，找了一个大伯，你知道吗？我说怎么了，院长怎么处理的，大家看院长被监控，你想知识分子最大的问题是什么？他有话不明说，绕一大圈，到吉林讲责任的问题，他说院长的责任多大，但是他不说，怎么处理的，
29、很幽默的问我一个问题，你看火灾，这是他们的理念，目标，结果一把火烧没了，讲的是责任的问题。 卫生部说你把15个人带到哪儿，先到青海湖转一圈，院里面掏钱，先洗洗脑子，那里的水特别好，去圣洁的地方转一圈，我带了十几个人，把青海湖转一圈，去那儿的时候，去正好去调研，红十字医院，院长叫张健清（音），他们在国内托管做得非常好，药房托管，顺便看看他们的报表非常好，在青海红十字医院，什么报表呢？每年结余不少钱，好几千万。后来去了，实地考察去了，药房托管了，确实托管了，奖金院长拿多少钱？五百块钱，主任拿三百，一般的拿一百多块钱，后来问是谁，是他们家亲戚，第一。第二奖金发的怎么样？话在后面，没明说，后来国家纠纷
30、办主任跟我讲，外面地方不要学，知道吗？知道了，所以把院长的思路引向正道，把绩效做好，院长拿奖金，不拿奖金的医院发展不好的，想别的事去了。 当然院长不要钱，我跟他讲，他说不要这些钱，讲半天讲这个东西。下边跟大家讲讲怎么考虑的，部长不让我在外面讲这些东西，好多人都让我介绍，我就讲怎么考虑的。绩效管理是比较大的范畴，有很多环节，包括辅导、沟通，这都不讲，我就讲两个环节，考核和分配，你们回去怎么做，今天来了以后回去就知道怎么做，我讲医改方案怎么考虑的，我讲那一部分。 前面自己看材料就可以，内容很多的，我不讲那些内容，绩效考核方法有哪些：目标管理、关键指标KPI、平衡记分卡，这些主要是方法，包括分析系统
31、的有业绩报告360度，这些我都不讲，你们找一本书，一看就知道，什么是绩效管理，理论的东西都不讲，怎么用，考核结果用做绩效奖金，理论的东西全跳过去了。 我讲“以预算委导向的医院绩效考核和分配体系建设”，怎么做呢？讲这个之前大家先了解这个，讲绩效一般要讲鲶鱼效应，这是一个机制，什么是年鲶鱼效应，讲挪威人爱吃沙丁鱼，那沙丁鱼都在深海里面，要弄到海边来、港口来都死掉了，活的鱼价格高得多，大家多爱吃活得鱼，唯独有一条船老大把鱼弄过来都是活的沙丁鱼，窍门就是在渔船里面放一条专门吃沙丁鱼的鲶鱼，鲶鱼放在里面，沙丁鱼害怕了，活蹦乱跳跑到港口来了，就弄活的了，讲的是机制，绩效比喻成鲶鱼，把它作为一个机制，成本搞
32、到一定程度，把绩效结合进来，那机制就活了，医生引导到怎么干活。 我的口号叫做什么呢？多干活、少拿钱，不是多劳多得，当然相应增加，最终结果他们对我恨之入骨的，B超室主任见到我就说张总，你把我们算的太苦了，活增加20%，钱没有增加，他们都干活，那钱怎么用，我们考虑怎么倾斜。绩效考核要把机制做好。 主体方案是这样的，陈小何（音）部长参与了我们小组讨论会，博士一块儿做的时候说了一个问题，农业安徽小岗村成功了，工业计件制成功了，卫生业能不能实现计件制，北京市副市长丁向阳有一个指示，像朝阳医院这样的，能不能把平均住院日降低一天的话，等于国家没有投资花一分钱，而能够建一个三甲医院，解决老百姓看病难的问题，能
33、把效益提高，所以把这个课题交给谁了？交给我的朋友陈仲强（音），北医三院，在日本一块儿留过学，我说你把这个活干好就行了。陈仲强（音）做平均住院日。 效率在哪里？在医技科室，报告老出不来，CT、核磁要很长时间，化验报告不能及时出来，能不能实现计件制，卫生院做计件制不太好听，不如说岗位数量，后来突出岗位数量，做完了以后，在人民医院做试点，妇科B超技师后来报告说我们科室，今天我一个人做了99个病人B超，妇科，几点开机？8：10分，几点关？4：10分，中间休息一个半小时，问她女同志们脱衣服、穿衣服，再上台检查，整个过程算完以后，算多少时间呢？每个人大概3分钟不到，你这个报告能看清楚没有？差不多，部长说这
34、个不行，计件制有问题，那岗位数量要保证质量，不能叫多劳多得，后来医改方案改了，叫优劳优得，这么出来的，背景是这么出来的，大家在一块儿讨论。 这样的文件早就有了，这样的文件什么时候呢？做绩效体系的时候，查一下2006年国发111号文件，谁发的？卫生部、财政部和原来的人事部，三个部门联合发的111号文件，里面这一段话“严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩”，间接是可以的，医院制定方案可以的，不是说医生开一个一个处方拿多少钱就提走了，所以后来就突出了按岗位取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬。 我们在医改方案里面要实行工资总额制度，什么叫以预算为导向？就是先给你定一个大盘
35、，过去怎么做的呢？过去定额的奖金制，科室结余为导向的，仅计算部分成本，还有这个结余为导向，有一部分质量管理的，这一块仅仅计算部分成本的，总而言之不全的，现在要实行预算为导向，什么叫预算为导向？就是给一个大盘，大盘怎么定？确定大盘的时候，你看要工资总额这个明确了，将来绩效工资给你们一个工资总额，回去怎么算，有三个方法，哪三个方法？待会儿跟大家讲，但是记住这句话，这里有一个小故事，有一次医改方案大家知道陈组（音）部长是高血压的，那些活动在我电脑里面都有，陈部长是高血压的，一紧张脸就红，那天协调会，温总理问过他一句话，陈部长，你们卫生员绩效工资水平不要太高了，跟教育他们差不多就行了，陈部长脸一下子红
36、了，总理啊，卫生的这些人员，医生都是学八年才出来的，教育一般四年出来差不多的，奖金要是一样，将来没有人从事医学了，他着急了，李克强总理接过去说陈部长，不要着急，能达到教育界就不错了，李总理的原话，意味着什么？我们绩效工资水平不会太高，期望值不要太大，所以给我们的指示，能做到三倍就不错，后来说是3-5倍，我给他们建议三倍就不错了。 现在北京市已经实施三倍，什么意思呢？我们明年工资奖金水平，全国平均水平多少位？3.5万左右，倒数第四位，最低的是谁？保安业，1万，第二位饭馆服务员，1.35万，我们是3.5左右，平均值是这样，全国的，最高的是证券业、银行业，然后是房地产业，后来做到什么程度？争取做到教
37、育的水平，教育现在多少钱？现在已经到了6万多，七万块钱了。 所以我们争取要比它高一些，要争取做到三倍，我们正在做，钱哪儿来，现在跟财政谈判，争取拿出60%来，当地财政能不能达到，还要看当地的经济发展水平，能不能拿出来，中央的精神是这样，当时讨论的过程是这样。 怎么样确定大盘？总的有了，有三个方法，预算法、生产函数法，还有政府规定平均最高限额法。要有钱可发，有一个粮票，我们去年就开始了，人保部给你下一个通知，你们医院工资总额多少钱，其中临时工多少钱，什么人多少钱，下发这么一个通知，所以大盘要确定下来。 北京市现在是这个，最高限额法，人均就是8万块钱，北京市去年人均八万块钱，给我是不够的，我是11
38、万人均，那怎么办，这个要解决。预算法，有的医院亏的一塌糊涂（59：07），第二个生产函数，看你们能不能承受，要有结余，叫收支持平略有结余，这个讲的很好。 函数大盘就是说人力成本占总数成本的比例，你们人力成本占总成本的多少？美国才55%，总成本大盘，台湾的才40%多，就是人力成本占总成本的百分比，国内平均水平是20%，专科医院要高，为什么要高？儿童医院因为他用的卫生材料，大家知道我们成本核算结果这样明确的，卫生材料三级医院应该是19.7，药品是38到42，成本范围这样的，那人力成本多少？不到20%，19.7%左右，这么分类的，像专科医院，儿童医院这样的，高值耗材很少，材料成本很低，这样药品成本差
39、不多，完了是人力成本，所以人力成本要高30多，你们看多少的时候产出最大，而且我们做成本管理最大的特别是什么，尽量把人力成本做大，千万不要控制人力成本，这是我们的奋斗目标，我们到处呼吁要让我们的人力成本上去，因为我们才20%的水平，太低了，我们的技术劳动价值太低了，注意这一块，根据投入产出去测算。 还有这个，简单的一个办法，政府规定平均最高限额法，你们要测算大盘，按照非药品收入的13-17%之间，你们就够用了，你们回去测算，非药品收入是指什么收入？不算财政，就是医疗收入加上其它收入，平均值乘以15%，基本上这个水平，一般最高没有超过17%的。口腔这些医院奖金最高，为什么？药品用的少，而综合医院药
40、占比很低的情况下，含金量低，按照非药品收入的13-17%之间确定你们可发放额度，这能控制到什么呢？基本上国内医院跟我们现在目前水平更发达，上面有人就不管了，像贺国强的朋友就不算了，张院长他哥们那无所谓，怎么样都没事。把大盘定下来以后完了就是怎么做，切蛋糕，怎么切，我们院长跟我讲，医技科室问题怎么解决，我们讲绩效管理是这三个层次，一个单位绩效，一个科室绩效，一个是个人绩效，单位这一块我们做完了，国家在我们这儿做一个试点，医管要分开了，北京医管局马上成立了，陈组（音）部长了肯定北京的做法，有的地方把医院交给政府管，政府专门成立一个委员会，脱离了卫生的主管部门，他很生气，他说我就看到了北京的希望，看
41、到北京就看到卫生界希望，北京在卫生局下面设了一个医管局。 医院管办分开以后，院长怎么考核，现在试点做完了，现在先讲一下科室这一块，科室最复杂的，我总结这句话，医院也许是商界最复杂的现代知识结构，医院很复杂，企业搞12万人，我成本管的很好的，医院搞手工成本根本不现实，要系统才能实现，比企业复杂得多，我那15个博士还互相打架，打的不可开交，还要动手，都说自己的部门重要，相当复杂的问题。 我们看看怎么做，医院考虑的比较多，绩效管理能力问题、客户问题，最终落脚点是中层的问题，怎么做呢？所以我在密云山里面的时候，曾经画了这么一个图，大家知道最复杂的是哪一块？我分四块，你们说职能部门、临床部门、医技部门、
42、后勤管理部门，我问一下哪个部门最复杂？有的说是管理部门，我们有一个博士问我，他说张总，你对我们考核那么严格，你们这些人怎么考核，我说我正在研究。我那时候是07年跟院长讲，我说院长，最复杂是职能部门，为什么？我查了好多文献找不着，关于对职能部门怎么量化，这确实是一个问题，后来院长跟我讲，张总，这个问题你如果解决了，你能得到诺贝尔奖，后来我出了一个主意，刚开始做就量化，怎么量化？写文章，我说院长，布置年度工作总结的时候，让每一个职能管理人员写一篇论文，题目是对自己岗位的描述，这是第一年的，要连续写，他们应付我，写700字交给我，我说这个文章的要求不少于两千字，对管理者，每个管理员都要写，写完以后，
43、我说院长，错别字都不要改，原封不动的，完了之后装订起来，发给中层管理者进行传阅，看看你的水平怎么样，看看哪个真才实学，有没有在这里混的，第一通过岗位描述清楚，看看哪一个是真才实学。 看看还真有应付的，第一年应付，第二年写文章，对于职务管理向职责管理转变，什么意思呢？原来岗位干什么的，现在干的怎么样，责任这一块要强调出来。第三点自由问题，什么好处呢？这是每个管理者他静下心来去学习了，每年都要交论文的，知道管理者要写论文。 成本是会计的事，研究室干什么？就把我写的职能部门论文，她去给我量化，哪一个人岗位清楚，针对每个人文章进行量化，这个课题做完了，非常好。 当然这个方案做完了以后职，能部门问题挺复
44、杂的，领导干部考核弄完以后，非领导的机关职能管理者自发开了一个会，从各方面都推翻掉了，说我这个对机关管理人员的考核算是他们的，不是计算他们的绩效工资，我说在机关里面的职称问题或者表现等，他说你考核什么呢，我们文革出来的，哪有学位，你不是算计我们吗，这个活交给谁管呢？ 有一个博士是人事处长，公开招过来的博士，他来负责，我没有找到这张图片。 重要的一个问题，做绩效体系的时候先把原理搞清楚，什么是二八原理？在每个企业创造价值当中存在二八规律，20%的骨干人员创造80%的价值，炒股80%的人亏本的，20%的人赢一点，世界80%的财富被20%的人所把握住的，我们做绩效的时候，要把二八原理弄好，突出重点倾
45、斜给谁？20%的那一些学术学科带头人，要倾斜给院长这样的学术学科带头人，要倾斜给他们，中层干部不要眼红，这叫水涨船高，这是二八定律，还有我们讨论的时候总结出来十六个字：绩效挂钩、倾斜临床、医技计件、公开透明。 还有一句话叫什么呢？做绩效要做加法，不要做减法，二八原理弄好了以后，这十六个字一搞，再搞一个加法，不搞减法，那原理就有了。掌握这个以后，我们再往下走，看看我给大家怎么做这块。我们先讲院长这一块，你们说第一个问题，院长千万鼓励他要拿钱，院长不拿钱，这个医院绝对发展不了，我当时设计院长奖金的时候，院长应该拿临床科室主任前七名的科室主任平均奖的几倍，结果一算，全院第一名，最高，我问别的院长，他
46、不要，后来我做一个全院科室前七名，前八名的生殖医学科、妇产科主任找我说了，院长就关心前七名科室发展，八名以后不管了，最好不要这么过，妇产科第八名，肯定有意见。那你们想一想，干脆全员都发全院平均奖，临床科室主任的平均多少，这一算简单，一算以后，比放射科主任要低，比其它科室主任要高，相当于第二名。 在职工代表大会说张总带的博士方案是群众中来到群众中去的方案，是很科学的，第一次很不满意，第二次最高的，他绝对不能要，第三次满意了，院长问题解决好就好办了。在考核这一块，我们待会儿再说，量化的问题，当时的思路是这样的。 先讲医技，医技科室是最敏感的地方，医院里面挣钱的，成本核算结果发现什么？机器设备检查才
47、能挣钱的，其它都是亏本的，所以把医技科室解决好，积极性上来之后，医院财源滚滚，这一块就了不得了，效率就会变化，医技科室有什么办法？医技科室实现计件制，就是岗位数量，卫生部提倡的岗位数量。岗位数量怎么做？用一个公式解决，前提都是按工作量来，前三年平均工作量来，你们回去做计件制怎么做，可以这么考虑。 第一部分全部按照工作量来考虑，前三年的平均工作量，什么意思呢？工作量分三段，第一段在完成工作量70%的时候，这个都是经过测算的，完成医技工作量70%的时候，那卫生界还有一个问题，现在出口问题没有解决，医改方案里头的葛延峰（音）教授说过一句话说中国的医改是失败的，唯独做出一个巨大贡献，就是没有下岗职工，
48、我们卫生界说六百万职工没有下岗的，除非你是违纪违法的，只要每天上班签到、考评，奖金照发，这是中国卫生界做出的最大贡献，虽然改革是失败的，但是这是最大的贡献。 没有出口问题，每个人来有一个保底奖金，就是保底绩效工资，奖金也好、绩效工资也好，明年叫绩效工资，现在叫奖金，明年没有奖金这个词了，全部规范了，都叫绩效工资。 我在做的时候还是奖金，奖金70%的工作量时，给大家一个保底的绩效工资或者奖金，拿多少钱呢？你们算一下，前面讲了，总盘里面有了，总盘里面假设多少钱乘以15%，拿出来以后，你们多少职工，人均2000块钱的话，非药品收入乘以15%，除了人数，人均2000块钱，假设人均2000块钱，拿2000块钱的百分之多少呢？有的拿1300，有的拿1400保底，65%、70%作为奖金。完成工作量的65%或者70，拿他的保底奖金，这是一个数。 工作量在71-100%的时候，要给他一个什么呢？做一个价格表，每一件活都要附一个价格，这个价格怎么算？这也好算，医技科室工作量都能找到，三年的工作量能找到。三年的奖金水平都能找到，每件活对应着他的奖金水平都能做到，多少钱写好，价格表系数，CT给多少钱呢？当时做了16块钱，每做一件活CT给16块，
