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1、基础起始 正当其时,病史简介,患者，女，61岁5年前被诊断为2型糖尿病，已服用二甲双胍和格列美脲4年，目前糖化血红蛋白（HbA1c）为8.7%，FPG 8.9 mmol/L PPG 13.2 mmol/LLDL-C 3.3 mmol/L体质指数（BMI）为26.6 kg/m2，正在规律进行有氧运动和饮食控制，从而达到减重目的,Q1：患者的降糖目标如何？,HbA1c8%HbA1c7.0%HbA1c6.5%,A1：各指南推荐,对于大部分T2DM患者，治疗路径中血糖目标为：HbA1c 7%，并且无低血糖发生,HbA1c 7%根据个体患者考虑各种因素可适当调整目标,2013年中国2型糖尿病防治指南,一
2、般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化,ADA/EASD.Diabetes Care.2015;38:140-149,A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素,通常不可更改,可以更改,HbA1C7%,A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素,Ismail-Beigi F,et al.Ann Intern Med 2011,154(8):554-559,心理社会经济情况,积极主动，支持，自我保健能力强、支持系统全面,不够主动，不支持，自我保健能力差、支持系统有限,低,高,低血糖风险,无,其他合并情况,年龄（年）,40,病程（年）,中,75,5,10,20,15,少或轻,多或
3、严重,确定的血管并发症,无,无,心血管疾病,微血管病变早期,微血管病变加剧,45,60,55,50,65,70,HbA1c 6%,HbA1c 7%,HbA1c 8%,严格,宽松,较严格,A1：患者的降糖目标,HbA1c8%HbA1c7.0%HbA1c6.5%,加用第三种口服降糖药物因患者应用两种口服药治疗3个月以上，HbA1c7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c,Q2：下一步治疗方案？,A2：启动胰岛素治疗的时机,A2：及时启动胰岛素治疗的获益,24%*,9%*,15%*,16%,12%*,25%*,UKPDS后续10年随访：终点事件发生率降低 强化治
4、疗组 vs.标准治疗组,强化治疗组 vs.标准治疗组,1977-1991随机分组,1997（20年）研究结束,后续10年随访（非干预性）,2007（30年）,任何糖尿病相关终点事件,大血管事件,心肌梗死,*P0.05,A2：延迟启动胰岛素治疗的后果,加用第三种口服降糖药物因患者应用两种口服药治疗3个月以上，HbA1c7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c,A2：下一步治疗方案,Q3：患者决定启动胰岛素治疗，选择何种胰岛素为佳？,基础胰岛素预混胰岛素,2005年,2005年,2009年,2009年,2013年,2005年INITIATE研究,2005年LA
5、PTOP研究,2009年4-T研究,2009年DURABLE研究,2013年All-to-Target研究,A3：历年来不断有研究比较基础和预混胰岛素的优劣,目标 FPG:100 mg/dL(5.6 mmol/L)受试者(n=364）随机接受:,每天一次甘精胰岛素+OADs（亚莫利+二甲双胍）,(基线),(终点),治疗期,0 24周,OADs*,预混胰岛素 70/30 bid,*磺脲类+二甲双胍Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,24-周，随机，多中心，开放，平行组研究 364例未曾接受过胰岛素治疗的T2DM，FBG 120 mg/dL(6
6、.7 mmol/L)，HbA1c 7.5%-10.5%,A3：LAPTOP研究设计：OAD控制不佳者起始基础胰岛素还是预混胰岛素？,甘精胰岛素组比预混胰岛素组更有效地降低A1c,Janka H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,8.84%,8.84%,7.54%,7.2%,5,6,7,8,9,甘精胰岛素+OAD,预混胰岛素,基线,24周,HbA1c(%),A3：基础胰岛素降HbA1c的作用优于每天2次预混胰岛素,每一患者记录的低血糖事件,1.9,4.5,0,1,2,3,4,5,每一患者的事件数,P0.0001,甘精胰岛素+OAD,预混胰岛素,Janka
7、H et al.Diabetes Care.2005;28(2):254-9,A3：基础胰岛素低血糖的发生少于预混胰岛素,DIABETES TECHNOLOGY&THERAPEUTICSVolume 13,Supplement 1,2011,：治疗方案更具有优势；=：治疗方案相当,A3：从历年的研究来看，两者疗效相似，而基础胰岛素在安全性和耐受性方面更具优势,A3：2012年与2015年ADA/EASD联合声明均推荐以基础胰岛素为核心的治疗策略,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79,低,中,高,方案复杂性,灵活性,更好,更
8、差,非胰岛素方案,基础胰岛素单药(常规与口服药联用),预混胰岛素2次/日,基础胰岛素+1剂(餐时给药)速效胰岛素注射,基础胰岛素+2剂(餐时给药)速效胰岛素注射,A3：2012年与2015年ADA/EASD联合声明均推荐以基础胰岛素为核心的治疗策略,2012年ADA/EASD立场声明提供序列胰岛素可选方案：转为胰岛素治疗最方便的做法是应用基础胰岛素，使用预混胰岛素或基础+餐食胰岛素也可以考虑。使用基础胰岛素控制不佳，有两种方法调整最精确和灵活的方法是加用餐时胰岛素也许更方便，但更少被接受的方法是应用预混胰岛素,2015年更新的ADA/EASD立场声明明确：基础胰岛素是最方便的起始治疗选择使用基
9、础胰岛素控制不佳，考虑联合注射治疗方案（基础胰岛素+餐时胰岛素/GLP-1受体激动剂），替换为预混胰岛素也可以考虑，但目前研究较少,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2015 Jan;38(1):140-9.,20,A3：患者决定启动胰岛素治疗，选择何种胰岛素为佳？,基础胰岛素预混胰岛素,Q4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？,基础胰岛素类似物基础人胰岛素,A4：甘精胰岛素模拟生理性基础胰岛素分泌，平稳无峰作用24小时,A4：甘精胰岛素100%一天一次注射,Lantus PILevemir PI_CN,A4：患者决定启动基础胰岛素治疗，选择基础胰岛素类似物or基础人胰岛素？,基础胰岛素类似物基础人胰岛素,
