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1、基层法律服务工作者年度考评表申请人姓名执业证号申请人情况性 别年龄民 族政治面貌文化程度专 业健康状况身份证号住所地址执业机构电 话邮 编何时执业执业方式参加培训情况在本所年度考核结果上年度核准登记结果申请人年度执业情况担任常年法律顾问 家见证件诉讼代理民事诉讼代理件解答法律咨询人次经济诉讼代理件代谢法律事务文书份行政诉讼代理件提供法律援助件非诉讼法律事务代理件其他业务件主持调解纠纷件协助开展基层司法行政工作工作日协助办理公证件年度业务收费总额元奖惩情况申请人年度受过何种奖励受过何种行政处罚待添加的隐藏文字内容1事 由受过何种所内处分事 由申请人有无右列情形1、违反执业纪律或有关管理规定正在接
2、受司法机关或本所查处（事由）事 由2、有犯罪嫌疑正被公安机关或司法机构立案查处（事由）3、采用弄虚作假手段企图骗取通过年度执业核准4、因患病或其它原因已连续停止执业6个月（事由）5、其它需说明的情况 湖北省司法厅制申请人个人年度工作总结 申请人（签名）： 年 月 日基层法律服务所对申请人年度鉴定意见主任（签名）： 鉴定机构（章） 年 月 日县级司法局审查意见负责人： 审查机关（章） 年 月 日地级司法局审查意见负责人： 审查机关（章） 年 月 日登记机关核准意见负责人： 登记机关（章） 年 月 日核准登记结果 （注：如暂缓通过请注明原因和整改要求） 经办人： 备注说明此表填报一式三份，申请人通过年度执业核准后，此表并入申请人原执业登记档案，分别存登记（核准）机关，地级司法局和申请人所在地县级司法局。
