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1、医院管理年活动评价办法和评价标准说明一、广西壮族自治区卫生厅关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动评价办法与评价标准（试行）（以下简称“评价标准”）是根据卫生部医院管理评价指南要求，并结合我区的实际情况而制订。自治区卫生厅、各市卫生局据此对三级、二级医院开展“医院管理年”活动进行指导与评价、检查和监督，各市卫生局可参照此标准的要求，修订一级医院的评价标准。二、“评价标准”分为医疗管理（含医疗、感控、护理）、财务管理、医疗服务与医德医风管理、综合质量管理指标四大部分。设定工作目标与重点要求共二十二条，评价标准与评价要点85项，总分值为1000分，其中医疗管理16条59
2、项 计700分，（其中医疗管理550分、护理管理100分，感控管理50分），医疗服务与医德医风4条19项计200分，财务管理2条7项计100分。三、专科医院部分评价标准内容缺项的，该项分值可加入其它可检项目（即加大其它项目的分值）。四、评分原则：根据各项评价办法进行评分，当扣分超过该项分值时，以扣完该项分值为准。五、“医院管理年”活动验收标准如下：1. 总分920分为“优秀”；2. 920分总分850分为“合格”；3. 850分为“不合格”。医院管理年活动评价办法和评价标准第一部分 医疗管理（700分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分第一条:依法执业规范
3、行医1. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁超范围执业；外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册；未经自治区卫生厅审批，不得以“中心”等冠名；非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包，不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。2. 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；聘用外省、国外医务人员需经地市级卫生行政部门审批、登记注册。3. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。4. 依法管理传染病人。5. 从事放射、消毒供应、产科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。6. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。7. 严格执行
4、技术准入制度。建立院内医疗技术准入管理制度。301020101010101. 查医疗机构执业许可证、设置医疗机构批准书、静脉用药证原件。未在医院醒目位置悬挂医疗机构执业许可证的，扣2分；超范围、超诊疗科目行医，每发现一项扣5分；无审批证一项扣10分；有出租、承包等行为的扣20分。2. 抽查人员花名册及执业资格证书、学历证书。发现聘用非卫技人员执业不得分；未取得相应证书而执业的，每人扣5分；未经审批登记注册1人扣5分。3. 抽查医、护、技各20人资格证、执业证，每发现一位人员不具备执业资格扣5分；超过本注册范围执业，每人扣3分；抽查5位医务人员了解其对执业医师法等法律法规知晓情况，1人答不对扣2
5、分。4. 查传染病报告卡、门诊日志。未建立健全传染病登记制度扣5分；报告卡不规范、不及时报告各扣3分；未按规定分类收治传染病人的，每发现一例扣2分。5. 抽查相应岗位3-5人的技术资格证，发现1人无证扣3分。6. 现场审查“三证”，抽查相应物品。无证每起扣5分，有过期劣质物品每种扣3分。7. 查有关医疗技术准入管理规章制度及相关印证材料。未建立制度扣8分；卫生行政部门已经实行准入的或本院规定须审批的重大技术，发现一例未经审批开展的扣5分。第二条：医疗核心制度健全并落实，狠抓医疗环节质量管理。8. 切实落实首诊负责制的规定。9. 医疗环节质量检查标准：重点是：严格执行三级医师查房制度。住院医师对
6、所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日至少查房一次；副主任以上医师或科主任每周查房两次以上；病危患者每天、病重患者至少3天、病情稳定患者5天内必须有高级医师（或科主任）查房记录；术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。落实大中型手术术前讨论及术后记录制度。对术前诊断、手术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录；术者（或一助）在24不时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。严格按照病历书写规范切实做好病历书写工作：入院记录24小时内规范书写；首次病程录8小时内完成，有记录时间；病情记录反映病情变化、有分析判断；病历有上级医师修改意见、有签名；
7、诊疗计划体现个体化有针对性；主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断；有辅检报告支持诊断；血尿常规24小时内检验；术前、输血前5顶检查齐全；辅检结果有分析、有处理意见；特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，要有病人书面知情同意书、知情要点明确、有签名。建立疑难、危重病例、死亡病例讨论以及会诊制度并落实到位。10. 严格执行医疗事故报告等核心制度。10100108. 采取暗访和群众调查形式，发现一起未落实扣4分。9. 随机抽查住院病历20份（其中内、外系统各10份）和访问该病例的病患（或家属）20位，作为评价医疗环节质量评分依据，评价办法详见附件一：病例环节质量检查评价表。每份病
8、例满分为5分（即优级病例得5分，良级病例得4分，劣级病例扣5分）。 10. 查相应书面文件，了解核心制度是否健全：不齐全扣6分；抽查5名相关医生了解其对医疗核心制度的知晓情况，1人答不对一项扣2分。第三条：建立健全院、科二级质量管理组织，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进,保障医疗安全。11. 医院主要负责人能切实履行医疗质量管理与持续改进的决策职能。每季度安排1次质量管理与改进的讨论与决策。12. 实行院、科两级负责制，科室实行科主任负责制。13. 医院必备的质量管理与改进组织组成合理，职责与权限清晰，每年召开工作会议不少于2次，研究质量改进意见，有记录。质量管理组织
9、能切实对医疗质量进行监督，建立质量控制信息月反馈制度，认真落实整改措施，并提供决策依据。14. 单病种质量管理符合要求。每个科室前3位病种开展质控；病种质控指标评价指数全区同级医院平均值（或中位数）；三级医院每半年书面向卫生厅上报病种质控资料一次，数字准确，填报及时（同时报电子版本一份，卫生厅医政处电子信箱是：wstyzc）。15. 医疗安全与生产安全：建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案；开展全员安全教育活动；落实医疗安全责任追究制；按卫生部规定的医疗事故和重大医疗行为报告系统实行医疗事故年报告制度，每年2月份将上年度医疗事故发生情况如实上报卫生厅；安全生产管理措施到位，无重大医疗事故和安全生
10、产事故发生；有保护医务人员职业安全的措施。101015155011. 听取院长对医疗质量管理的意见，查办公会议记录，重点了解院领导在质量管理工作重大决策中所起作用情况。每缺一次会议扣2分，未落实决议每项扣3分。12. 查看有关资料、科室工作计划及总结、质控方案。不实行院科两级管理扣5分，抽查3个科室，每发现一位科主任责、权、利不落实扣2分。13. 查各委员会工作制度、会议记录及有关职能部门贯彻具体措施的文件资料；委员会组成人员及其分工文件等。质量管理组织组成不合理扣2分，职责与权限范围不清晰扣2分，每少一次工作会议扣2分，每少一次质量信息月反馈扣2分，质控科工作计划不落实一处扣2分。抽查3个科
11、室，了解质量整改措施是否到位，质量整改措施不到位一处扣2分。14. 查病种质控资料。不开展病种质控扣15分；开展的病种质控少一种扣2分；病种质控评价指数全区同级医院平均值（或中位数）扣5分；不按时上报病种质控资料扣3分，数字不准确扣3分。15. 查预案文件、培训教育记录、医务科工作日志等，未建立医疗纠纷医疗事故防范与处理预案扣10分；未开展安全教育扣5分；核查医疗纠纷记录，对发生医疗纠纷的科室、人员未查清原因落实责任追究制度的，每起扣5分；未按规定实行医疗事故年报告制度扣15分；年内发生二级及二级以上医疗事故（负主要责任或完全责任）或发生重大安全生产事故一起扣30分；未制定保护医务人员职业安全
12、措施扣5分。第四条：合理检查合理用药因病施治16. 住院病人辅助检查应用规范、适应症明确；全院CT、MRI、大型X光机检查阳性率70%。17. 贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则以及我区抗菌药物合理应用管理规范。制定本单位抗菌药物临床应用实施办法、管理制度，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系当中，杜绝开药与科室、个人经济利益挂钩。151016. 抽查CT、MRI、B超检查病例各10份，了解诊断检查适应症掌握情况，发现1例非适应症扣1分；抽查生化分析仪检查项目8个，其中肝胆疾病、肾脏疾病、糖代谢检查项目不合理的，每例扣1分；以上三种大型设备检查阳性率每降低1%扣0.5分。（被检医
13、院准确统计好三种大型检查资料）17. 查实施办法、管理制度：无可行的实施办法、管理制度扣10分，不将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系的扣5分。18. 门诊用药：原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经专科主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天；不得在门诊通过静脉输液应用抗菌药物进行治疗。19. 住院用药：对一般感染患者应首选一线抗菌药物，对严重感染、免疫力低下者合并感染或已明确病原菌只对二、三线抗菌药物敏感时经主治以上医师签字可直接使用二线以上药物治疗，使用三线抗菌药物须经
14、过副高以上医师（或科主任）签字同意；特殊抗菌药物（泰能、万古霉素等）须经专家会诊同意；联合用药指征明确；更改用药及用药效果有分析。20. 制定生物制品使用规范并执行。 21 .制定全院用药总目标，综合医院的药品收入占业务收入的比例不超过42%，二级医院不超过45%，肿瘤、传染等非外科医院不超过50%。22. 建立药品用量动态监控及超常预警制度，绘制药品使用情况动态走势图，将使用金额波动幅度前50位的药品进行同期对比分析，并报上级卫生行政部门。对波幅异常增大存在促销可能或经查实存在促销行为的，要作预警或作相应处理。20208151218. 随机抽查门急诊病历10份，处方100张，了解各类抗菌药物
15、应用的情况：医师超范围用药1份病历扣1分，1张处方扣0.5分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣0.5分；抽查门诊处方100张，了解门诊通过输液使用抗菌药物的情况：有1个门诊通过输液使用抗菌药物的扣0.5分。19.抽查住院病例20份。（检查办法与第二条第九款一并进行），对照评价点2731点的要求，每例出现一个良点扣0.2分，出现一个劣点扣0.5分20. 未制定生物制品使用规范扣8分；抽查10位住院病人，每发现1例使用不合理扣1分。21. 查看财务统计报表，做不到扣15分。22. 查看监测资料、药品使用走势图、分析对比资料。不绘制走势图的扣5分；未进行同期对比分析的扣5分；未报
16、上级卫生行政部门的扣5分；对存在违规可能未作预警每起扣1分；以查实有促销行为未作相应处理每起扣5分。第五条：加强急诊科（室）能力建设提高急危重症患者抢救成功率。23. 急诊科（室）医护人员应经过急诊专业培训，至少配备一名副高以上职称医师负责业务技术把关，固定的急诊科医生50%，主治医师以上人员三级医院25%，二级医院20%，急诊科医师由具有2年住院医师资格以上者担任。24. 抢救设备“五机”“八包”齐全、完好、适用。（五机指：呼吸机、心电图机、除颤仪、洗胃机、吸痰器。八包指：静脉切开包、气管切开包、缝合包、开胸包、胸穿包、腰穿包、导尿包、接生包）。25. 急诊药品齐全、无过期，摆放位置固定，专
17、人保管。26. 设有“120”的医院，通讯通畅，急救车出车及时，装备完善。27. 急诊抢救病人到院后5分钟内开始处置；院内急会诊15分钟内到位；急诊留观病人原则上须在24小时内收住院；手术“绿色通道”畅通，需紧急手术者30分钟内做好术前准备。610681023. 看培训记录、资格证书，1人不符合扣2分；固定的急诊科（室）医生小于1%扣0.5分；不具备2年住院医师以上的1人扣2分。24. 抽查“五机”中的二种机器，“八包”中的二个，由现场医务人员2人操作，检查是否齐全、完好、适用。少一件扣2分，一种机器不完好不适用扣3分。25 .抽查必备的急救药品，不齐全每品种扣4分，有过期的每品种扣2分。26
18、 .模拟呼叫出诊，检查急救应急能力；同时查看救护车上的装备是否齐全、完好、适用。5公里内10分钟到达现场，做不到扣5分；车上装备不齐全、不完好、不适用各扣3分。27 .现场暗访，处置每迟1分钟扣1分；抽查留观病例5例，发现一例超时留观扣1分；抽查急诊收住的需紧急手术的病例2例，查看是否按时做好术前准备，如有耽误时间，造成不良后果的1例扣10分。第六条：建立应急处理预案并落到实处。28. 建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，开展急救队伍的专业培训，应急救护能力掌握到位。1028. 抽查预案文件、培训记录、应急医疗救治队伍名单，抽查相关医务人员5人徒手心肺复苏术掌握情况：无
19、预案扣2分，未培训扣5分，1人心肺复苏术考核不合格扣2分。(被检医院要准备好考核物品及有关器材)第七条：加强临床实验室室内质控和室间质控评价，提高临检质量。29. 室内质控要求：常规化学：每天必须使用2个浓度质控品做质控，除开机做一次外，至少随标本再做一次。如发现失控，应查找原因，采取纠正措施后才可发出报告。血气：每工作日必须使用2个浓度的质控品随标本做1次质控，项目是PO2、PCO2、PH。凡血气分析仪维修、更换试剂、换膜、换电极等必须即时进行校对，并有记录。脂类：每天应使用2个浓度质控品随标本做1次质控，项目高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，载脂蛋白A1、载脂蛋白B。30. 室间质控
20、要求：每年室间质控开展12次，项目是：钾、钠、氯、钙、葡萄糖、肌酐、尿素、总蛋白、白蛋白、尿酸、丙氨酸氨基转移酶、胆红素、甘油三酯、胆固醇、磷、淀粉酶、肌酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、-谷氨酸酰基转移酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等。临床化学室间质评平均及格（VIS120）；血液学室间质评平均及格（改良偏离指数DI2）；免疫室间质评平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评鉴定正确率80%。121229. 看电脑内的质控图，查看失控分析表，某个工作日未做室内质控扣2分，失控不做分析，或未采取纠正措施的扣2分；查看血气质控图，核准维修记录，未开展血气室内质控扣2分，没有血气分析仪校对和维修记录的扣2分；
21、查看血脂质控数据，未开展血脂室内质控的扣2分。30. 开展室间质控少1次扣5分；开展项目不全，少一项扣1分；按允许偏倚范围内的的标准进行评价，达不到全国平均值每项扣5分；细菌室间质评鉴定正确率80%扣2分。 第八条：合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。临床用血管理规范：31. 三级医院成立独立输血科，二级医院成立独立输血科或血库。并有完善的相关制度。32. 血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目完善。33. 严格掌握临床输血指征，履行审批手续，签订输血治疗同意书100%。34. 三级医院开展成分输血比例85%，二级医院成分输血比例65%。35. 临床用
22、血来源于指定血站。5888431 .查看成立输血科或血库的文件资料，未成立相应组织扣5分；没有完善的相关制度扣2分。32. 查交叉配血记录及血液出入库记录，记录不规范、不完整每份扣1分，无储血专用冰箱扣5分，冰厢温度不达要求扣2分，交叉配血方法不当扣5分，发生一例差错扣10分，输血前检验项目每缺一项扣2分。33. 抽查10份输血病历，不符合输血指征或无审批、无输血记录每例扣2分；无签订输血治疗同意书1例扣3分。34. 成血输血比例每降低5%扣2分；35. 查当年全院用血资料，发现非指定血站供血且未履行审批手续扣4分。第九条：规范消毒灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。36.
23、医院按规定建立健全医院感染管理组织。配备专职人员，持证上岗，专职人员每年接受专业培训，各项规章制度健全并落到实处，每年专题研究工作会议不少于2次。37. 每年开展医院感染常规监测(如环境卫生学及消毒灭菌效果)的记录不少于4次/年；消毒灭菌合格率100%，其它监测合格率三90%；三级医院能开展前瞻性监测。38. 医院感染控制：医院感染率10%；医院感染漏报率10%；医院感染控制重点部门管理到位。（手术室、消毒供应室、ICU、CCU、产房等）39. 建立健全突发医院感染事件处理应急预案并落到实处。40. 医疗废物及污水处理符合规定要求。2051051036. 查成立医院感染管理组织的文件、工作制度
24、及规范、会议记录、培训证明资料等。医院感染管理组织不健全扣5分；未按规定配备人员每缺1位专职人员或无上岗证扣5分，专职人员一年未接受培训扣2分，每缺一项规章制度扣2分，规章制度不规范扣2分；每年专题研究工作会议每少一次扣2分；现场考评3个重点科室制度执行情况，一项一次执行不到位扣1分。37. 查看监测记录，每缺一次扣1分，监测项目不符合标准要求每下降1%扣1分，三级医院未开展前瞻性监测扣1分。38. 查看监测统计资料，医院感染发病率每增加1%扣3分；漏报率每超5%扣2分，抽查3个重点科室，了解各项制度落实情况，一处落实不到位扣2分。39. 查预案文件、培训资料。无应急预案扣3分，未开展培训扣2
25、分，其他有一处落实不到位扣1分。40. 查医疗废物的处理程序，一处不符合要求扣2分；污水处理不达标扣5分。第十条：医疗设施设备管理到位，确保要害部门安全。41医疗应急系统转动正常，杜绝因医疗设施不安全而导致的医疗事故；具有双路供电系统和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血透室、输血科等重点部门的用电需要。42建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实，有处理放射事故等意外事件的预案，有工作记录。43加强对药剂科毒麻药品的安全管理。实行专人、专柜、专用处方的管理。108541查看医院供电设施、应急灯、手术灯UPS电源、中心供氧备用系统、大型医疗
26、设备紧急制动系统运转是否安全正常，每缺1项扣4分；查看双路供电系统能否正常开放运转，做不到扣6分。42查看管理制度、预案，工作记录，无可行管理制度、预案、工作记录各扣3分。43实地查看管理情况：毒麻药品保管、发放等，不按规定做到一处扣5分。工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分第十一条：建立健全护理管理组织体系责任明确。护理管理：44护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作制度、计划并进行经常性的监督检查，认真贯彻落实年度目标达标率95%。45各级护理人员职责明确；并有健全的护理人员工作考核评价
27、机制，实行三级或二级考核评价，建立护士注册管理信息系统。6544抽查护理管理组织资料，了解护理管理组织开展工作情况：无完善管理组织扣1分；无切实可行的工作制度年度计划扣1分；每月护理部进行督查少于1次扣3分；护理管理目标达标率95%扣3分。45抽查各级护理人员共5人，了解职责的知晓率，1人不知晓扣1分；三级或二级考核评价情况，一年少于1次扣3分；无护士注册管理信息系统扣2分。第十二条：健全各科疾病护理常规和技术操作规程；落实护理质量考核办法和持续改进方案。46各科疾病护理常规可行及完备；临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、ICU、CCU、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。47护理
28、部每季至少进行一次科室质量考核，收集信息分析与反馈，提出整改措施，并督促落实改进。48各科护士长按计划开展科室质量管理工作，每周检查、指导、督促基础护理、专科护理工作的落实；领导质控小组每月进行一次科室护理质量效果的评估，并提出改正措施，认真督促改进。49加强重点护理环节的管理、有应急预案与处理程序。1055946抽查5个科室（部门）的护理常规、操作规程以及质控工作情况：无可行的疾病护理常规（操作规程）缺一种扣2分；科室无质控组织扣2分；质控组织未按计划开展工作发现一次扣2分；询问护士5人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓率，1人不知晓扣2分。47查护理部质控管理工作记录，每少一次扣3分；
29、查科室整改情况，整改措施落实不到位一处扣2分。48查科室护士长工作计划及工作记录，了解科室质量管理情况：每周检查科室护理质量工作少于1次扣1分；每月未组织质控小组进行质量评估一次扣2分；改正质量措施不到位一处扣3分。49未制定护理差错事故防范措施及处理程序扣3分；没有病人安全管理工作方案扣2分；抽查3个科室发现一起护理差错扣1分；抽查3个重点科室危重症患者3人，考核护理人员对重点病人护理措施落实情况：监护仪未做到有效使用1例扣1分；护理人员对呼吸机操作知识不知晓1人扣1分；管道消毒灭菌不可靠1例扣1分；床单位不整洁一处扣1分；皮肤、口腔、会阴不清洁1人1处扣1分；其他护理措施落实不到位，发现1
30、例一处扣1分。第十三条：强化“三基”“三严”训练50护理部、科护士长以身作则，对护理人员进行基础理论、基本技能、基本知识的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的作风。理论考试合格率100%。51严格执行“三查七对”制度。52建立与完善护理差错、事故管理制度。对发生的差错和事故要有院、科两级讨论分析、处理及改进措施。810550抽查护理部、护士长、主管护师、护师、护士等各级护理人员共20人，进行“三基”知识的考试，合格率每下降5%扣5分；抽查护理人员2名，现场考核基本技能操作，1人不及格扣2分。51现场抽查5个科室各1名护士，手术室2名护士，了解“三查七对”制度的落实情况，1人回答缺一项扣2分
31、。52查相关资料：无制度不得分；有差错无讨论、分析扣3分；无处理改进扣5分。第十四条：以病人为中心，临床护理工作体现人性化服务。53严格执行护理程序，护理措施落到实处。54开展健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流。7753查等级护理病人的措施落实情况，抽10位病人，每有一位未做到扣1分。54抽查5个临床科室，每发现一个科室未开展健康教育扣3分；抽查10位病人了解情况，每少一位病人交流扣1分。第十五条：护理文件书写符合规范要求，开展定期质量评价。55按照病历书写基本规范（试行）进行护理文件书写，护士能准确、客观连续地对为病人采取的护理措施进行护理文件书写；对护理文件的书写执行情况实行质量
32、监控与改进。555抽查5个科室，其中重点科室3位病人，其他科室5位病人，了解护理文件书写状况：查看体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录、专科护理记录等，每发现一项记录不规范一例一处扣1分；未实行质量监控与改进发现一例一处扣1分。十六条：手术室与消毒供应室工作流程合理；与临床保持良好的沟通制度，满足住院患者的需要。56手术室供应室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、安静、安全。57手术室护理人员主动配合临床，开展术前、术后访视评估工作，体现人文关怀。5356现场检查手术室与供应室，各区域布局不合理1处扣1分；环境不整洁、不安静、不安全有一处扣1分。57查手术室
33、护理人员职责及护理记录资料，对照了解护理人员对术前、术后访视评估工作开展情况：未开展扣2分；未进行手术病人护理评估扣1分。58供应室建立灭菌物品环节质量监控规范及流程，有实施记录。59一次性医疗用品管理到位。供应室下收下送符合无菌配送与回收原则，医疗用品废弃物处理符合规定并有实施记录。4658查看现场及记录资料。发现环节不符合规范要求一处扣3分。59查一次性医疗用品的管理制度及实施情况：下收下送不符合要求，发现一处扣2分；医疗废弃物处理不符合要求发现一处扣3分；实施无记录扣2分。第二部分 医疗服务与医德医风建设（200分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分
34、第十七条：改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。60优化流程、简化环节、布局合理、提供便捷、准确、有效的导医服务，实行分类或分散挂号，做到有导诊咨询台、有候诊椅、有饮水设施、有轮椅、有电话等。61医院内标识牌指示明确、醒目、整齐划一。有就诊流程图、有服务指南。62为病人提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。门诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师给病人诊疗时无其他病人围观。63缩短各种等候和各项检查预约、报告时间，创造条件，开展预约挂号服务；挂号、划价收费、取药等服务窗口，等候时间10分钟；大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间24小时；一般常规检验、心电图、超声、影像常规检查
35、项目自开具检查申请单至出具结果30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。急诊检查自开具检查申请单至出具结果30分钟。64医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。1586151060实地检查，向咨询人员及导医人员了解其工作与职责是否相符，不符扣2分；缺一项服务项目扣2分。61.现场查看，每发现一处无标识牌扣1分，急诊科标识无亮化每处扣1分。无流程图、无服务指南各扣2分。62现场查看，就诊环境不清洁、卫生间不干净、有臭气，每发现一处扣2分；无单独诊室或诊床之间无隔帘扣1分，有病人围观1处扣2分。63现场查看，计算挂号、划价、取药
36、等候时间，超时者此项扣2分；抽查CT、大型X光、MRI等大型检查者5例；门诊检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例，以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。64现场检查，有一项不符合要求扣1分。第十八条：提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供细心、爱心、耐心的服务。65经常开展“以病人为中心”的服务理念教育，并有记录（每季1次），“以病人为中心”服务措施的理论考试合格率100%。（服务措施条款由各医院自定）66服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病
37、人介绍有关注意事项。67提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求，执行特殊人群医疗费用减免规定。68尊重病人对疾病的知情权，对治疗方案的参与权。特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，病人书面知情同意率100%。69建立、完善医患沟通制度，并实施公开投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉；每月专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。10108101065查看医院行风办或相关职能部门开展职工教育的记录，每少一次扣2分。抽查10份原始试卷，理论考试合格率每下降10%扣2分。66现场检查6个服务窗口，工作人员有一处不符合文明服务要求扣1分；调查10位病人，有一项不符合规范
38、化服务要求扣0.5分。67未设有不同收费档次的医疗服务（指挂号、住院床日费）3分，未执行特殊人群医药费减免规定每项扣5分。68询问病人20人（评价办法与第二条第九款一并进行），对照评价点第12点的要求，询问病人（或家属）， 每例出现一个良点扣0.2分，出现一个劣点扣1分。69查医患沟通制度，并抽查3个科室了解实施情况，有一处落实不到位扣1分；拔打投拆电话、接通率50%扣1分；查病人投诉处理、改进记录，发现一次不及时受理扣2分，不改进扣2分；查党办（纠风办）开箱、处理、改进记录，一处做不到扣2分。第十九条：大力弘扬白求恩精神，加强职业道德与行业行风建设，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤，治病救人
39、的优良传统。70年内开展经常性的医德医风教育和制度教育，医务人员树立全心全意为人民服务的宗旨，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献，文明行医的院内先进，进行标杆学习的活动。71开展普法教育，工作人员对执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例药品管理法护士管理办法医疗废物处理条例等相关内容知晓率100%。72建立医德医风建设方案并实施。开展廉洁自律教育，严禁医务人员收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠，严禁医务人员接受医疗设备、器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义给予的“回扣”。73医院严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法；医院不准向科室或个人下达
40、创收指标；不得将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；严禁科室承包。74医疗机构不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人。75对医院工作人员违反行业行风规定，要与执业医师考核、护士执业证书再次注册、其他工作人员与资格聘用相结合。76严禁发布虚假医疗广告误导患者，欺骗群众。10101720108870.抽查开展教育的记录资料，以及单位内的评优资料。全院性的医德医风教育每年少于2次扣5分，未开展院内评优及表彰扣5分。71查记录，未开展相应的法律法规教育扣4分；抽查医院工作人员5人，1人对相应的法规内容不知晓扣1分。72查方案，了解从院领导到职工的自律教育情况以及其它制度的实施情况，如药物
41、、设备、耗材的招标、使用情况，查退“回扣”“红包”记录本等。无开展自律教育扣10分；有投诉医院职工收受“红包”、“回扣”，经查实者一次扣15分，有投诉无处理一次扣17分。73查看医院、科室两级劳务分配方案，向10位职工了解医院科室分配情况。如发现有直接“开单提成”计奖，扣10分；将药品收入与分配挂勾的扣5分；给科室下达创收任务的扣10分；有科室承包的扣15分。74通过卫生行政部门及媒体了解，有无廉洁行医方面的投诉记录及有无不正当竞争的反映，发现一起扣8分。75查看考核奖惩管理制度及实施情况记录。发现一处做不到扣5分。76查广告审批文件与媒体上的医疗广告原文进行对比，违纪一处扣8分。第二十条：医
42、患满意度稳步提高77病人满意度90%。78职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%。10577三级医院现场调查60位住院病人，30位门诊病人，二级医院现场调查40位住院病人，20位门诊病人测定满意率，取平均值后加权。满意度每下降1%扣1分。78三级医院调查医院职工50位，二级医院调查30位测定满意率，取平均值后加权。满意度每下降2%扣1分。第三部分 财务管理（100分）工作目标与重点要求评价标准与评价要点分值评价办法与评分标准扣分理由实得分第二十一条：加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用。79医院一切财务收支活动必须纳入财务部
43、门统一管理，部门科室不得设立帐外账、“小金库”。80建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论制。81执行国家有关药品、耗材、器械集中招标采购的规定，采购中标药品、耗材并使用。13101579检查医院各项收支预算统一管理情况：设立帐外帐的扣5分；会计核算不符合会计法规和制度规定的扣3分；部门、科室设有“小金库”的扣10分。80查重大经济事项的决策和程序，查看集体讨论记录本。未进行讨论扣3分，未按规定程序报批扣3分，有一项重大经济活动违反决策和程序，造成医院重大损失此项不得分。81查制度：未建立公开、公平、便于群众监督的药械集中招标采购制度扣5分；未采购中标药品、器械每个品种扣3分；未建立完善的药品、材料的领用、保管等制度扣5分；制度执行不力扣3分。第二十二条：严格医药费用管理，杜
