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1、贵州省二级综合医院评审标准实施细则（试行）贵州省卫生厅二一年十一月目 录说明 2贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 3贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 5贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 5贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 71、医院管理82、医疗质量管理与持续改进203、医院安全514、医院服务545、教学科研管理与水平 576、统计指标59 说明一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“*”表示。二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”
2、表示。三、三类指标为评分指标，实行千分制。四、评分办法1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。2、二类指标只评价，不计得分，有两项不符合要求，即为“不合格”。3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。五、其他相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表项 目分值扣分得分一类指标只评价，不计分二类指标只评价，不计分三类指标1000一、医院管理1701、依法执业202、组织机构和管理203、人力资源管理204、医疗管理255、公共卫生与应急管理256、信息管理157、财务与价格管理308、建设、设备和后勤保障管理15二、医疗
3、质量管理与持续改进515（一）建立院、科二级质量管理组织25（二）实施全程医疗质量管理与持续改进35（三）医疗技术管理25（四）主要专业部门质量管理与持续改进3301、非手术科室152、手术科室153、门诊 104、急诊 305、重症监护306、临床检验307、病理质量158、医学影像259、药事管理5510、输血质量1511、医院感染管理4012、病案管理50（五）护理质量管理与持续改进100三、医院安全401、医疗服务安全 152、建筑、设备、设施安全153、危险物品及要害部门安全 10四、医院服务501、维护患者合法权益152、服务行为和医德医风203、服务环境及服务流程 15五、教学科
4、研管理与水平401、教学管理与水平 202、科研管理与水平20六、统计指标185最后得分 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标项 目内 容检 查 方 法检 查 结 果检查记录结果1医院核定床位数医院核定并实际开放床位数：二甲300张，二乙（丙）150张查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。2.建筑面积二甲83M2/床，二乙（丙）80M2/床（包括门诊部、急诊部、住院部、医技科室、保障系统、行政管理、院内生活用房等）查阅医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。3依法执业1、在规定期限内进行校验，取得医疗执业许可证；2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：
5、0.98以上；3、医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.5以上；4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动；5、医院不得超范围开展诊疗活动；6、医院不得外包、租赁科室；同上4行风建设病人满意度85%随机调查100名出院病人5医疗安全1、评审期内被卫生行政部门通报批评以及受到行政处罚；2、评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故；3、因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）查阅当地卫生行政管理部门相关资料。贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标项 目内 容检 查 方 法检查结果1、床位使用率实际开放床位使用率85%查阅医院有关
6、资料和实地考察。2、出院病人平均住院日出院病人平均住院日：二甲12天，二乙（丙）11天查阅医院有关资料。3、主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）注：A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师。C为中级科室 二甲 二乙（丙）1.大内科 2A 2A（含皮肤科）2.大外科 2A 2A3.妇产科 2B 2B4.儿科 1B 1B5.急诊科 1B 1B6.重症医学科 1B 1B7.耳鼻喉科 1B 1B（含眼科、口腔科） 8.中医科 1B 1C9.康复科 1B 1C（含理疗科）10.检验科（含输血病理科） 1B 1C11.药剂科 1B 1C12.麻醉科 1B 1B 13.放射科 1B 1
7、C 14.院感科 1B(专职) 1C查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，70%科室达不到要求为不合格。 卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。4、床位主要专科分科数二甲：大内、大外科床位数相加50%，二乙（丙）55%（按实际开放床位数）查阅有关资料。5、住院病历住院病历甲级率90%。根据卫生部病历书写基本规范（2002年修订版）190号文标准进行评价。6、医院教学与进修1、为中等卫生以上学校教学医院；2.具有接受同级或下级医院进修的能力和条件。查阅教学医院评估达标相关资料和文件。7、科研课题与成果1、二甲：三年内至少有2项以上厅级（地市级）科研奖励或立项；2、二乙（丙）：
8、一年内至少有2项医学新技术应用于临床，有科研与临床相结合应用的相关制度或计划查阅有关文件、证书和资料。8、病人综合满意度病人对医疗服务满意度90%实地抽样调查。9、完成指令性任务完成率达100%查阅有关资料。10、卫生技术人员学位二甲：卫生技术人员本科以上50%二乙（丙）：卫生技术人员本科以上40%查阅有关文件、证书和资料。11、外聘卫生技术人员管理外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案；外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准。查阅有关文件、证书和资料。12、技术准入许可开展新技术要求符合国家有关新技术要求。查阅有关文件、证书和资料。13、医疗
9、收费收费项目明码标价，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务，实地调查14、药品政策1、药品收入比例：二甲40%，二乙（丙）45%；2、药品实行招标；3、无假冒伪劣药品。查阅有关资料，实地抽查贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标项 目分值评 审 要 点检 查 方 法扣分理由扣分得分一、医院管理170（一）依法执业201、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验101、医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；*医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。*
10、不得超范围开展诊疗活动。1、抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2、查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3、未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理；2、建立健全各项规章制度和岗位责任制51、医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2、医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行；1、医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际
11、扣1分；2、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分；3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范5医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和常规并认真执行。1、医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；2、抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。（二）组织机构和管理201、医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要2有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、总务设备等职能管理部门，并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到
12、作用的，扣2分。2、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、中医科，每个科室不少于20张床位。二级科室：内科应有3个以上专业组（室），根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设；（2）外科应有3个以上，可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设；（3）妇产科：妇科、产科专业必设；（4）儿科：儿内必设，有条件的单位可设小儿外科专业。实地查看科室设置缺一个科室扣
13、0.5分；1 个科室床位数达不到要求扣0.5分缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分3、医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程31、院级领导分工明确、各负其责；2、院级领导应将主要精力用于医院管理；3、院级领导不得兼任科室行政职务；1、院级领导分工不明确的扣1分；2、抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；3、院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分；4、院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管
14、理水平2院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每3年至少参加1次市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。5、建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度21、医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；2、医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施；1、医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分；2、医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分；3、抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分；6、制定中长期发展规划和
15、年度工作计划并组织实施31、医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2、医院有年度工作计划；3、按照发展规划和年度工作计划要求组织实施；1、无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2、无年度工作计划，扣2分；3、未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年度计划执行情况进行检查的，扣2分；7、全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意3有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到85
16、%以上, 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。1、无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2、未按要求开展两个满意度调查，扣 2分；3、两个满意度未达到要求的不得分。（三）人力资源管理201、各科室人力资源配备合理并满足工作需要8医院应按实际开放床位动态配备医护人员；高级职称人员比例大于等于10%。*床位卫技人员为10.98以上；*病房床位病房护士为10.5以上；查医院档案查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，扣5分。2、聘用的三级医师和护理人员结构合理，并全面实施继续医学教育管理体系和在职在岗培训41、建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制
17、度，其数量比例合理；2、建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。学分达标率85%；3.加强卫生人员在职在岗培训，完善培训体系和培训机制，建立人才定向培养项目。1、查阅卫生专业人员资料，统计聘任的高、中、初三级医护人员数量，比例不合理，扣1分；2、无制度，无年度计划（包括培训时间安排）、总结、评估，无经费支持，学分管理不规范，各扣1分；3、中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率85%扣1分，达标率80%的扣2分；4.查进修学习制度、专项资金安排、培训计划和项目，缺一项扣1分。3、加强
18、重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术水平领先51、重点专科建设应符合医院实际，高、中、初三级医护人员数量比例合理；2、对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；3、医院应建立重点专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备副高以上职称、三年内主持1项地厅级以上科研项目、三年内至少有1篇论文在核心杂志上发表、应担任同级专业委员会常委以上或上一级专业委员会委员以上职务抽查重点专科1、重点专科高、中、初三级医护人员数量比例不呈宝塔形，扣1分；2、医院对重点专科建设在人力、资金等方面，无倾斜政策和措施，扣2分；3、医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分。重点专科学科带
19、头人不符合要求不得分；4、实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序 31、制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用；2、医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；*3、主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求： 科室 二甲 二乙（丙）1.大内科 2A 2A（含皮肤科）2.大外科 2A 2A3.妇产科 2B 2B4.儿科 1B 1B5.急诊科 1B 1B6.重症医学科 1B 1B 7.耳鼻喉科 1B 1B（含眼科、口腔科） 8.中医科 1B 1C9.康复科 1B 1C（含理
20、疗科）10.检验科 1B 1C（含输血病理科） 11.药剂科 1B 1C12.麻醉科 1B 1B 13.放射科 1B 1C 14.院感管理科 1B(专职) 1C1、医院未全面实施岗位职务聘用制，扣2分；2、医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分；3、查阅人事档案，其中A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师,C为主治（管）医（技、护 ）师；4、所列主要科室高级卫生技术人员配备一项不符扣0.5分；（四）医疗管理251、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作101、医院应制定医疗管理职能部门制度、职责
21、，认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措施；2、职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题；1、医务部（处、科）无工作制度、工作人员职责，各扣2分；制度和职责不以质量管理工作为重点，扣1分；不能体现对临床、医技、药事、输血部门质量的监督管理和持续改进，扣2分；工作不完善或成效不明显，扣1分；2、检查医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如财务、总务、设备、院办等。部门间配合不力，扣2分；2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力51、医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置
22、等）；2、医院有参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施，提高医疗风险意识；1、医院未制定相关风险预警方案，缺1项，扣2分；方案不完善，扣1分；2、医院未制定相关参加医疗责任保险方案和措施的扣2分；3、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系5有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分。 4、制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训51、有母乳喂养规定包括全球十
23、条标准及母乳代用品销售管理办法，并严格执行；2、有母婴同室,做到“早接触、早吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无奶瓶奶嘴和奶粉等；3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，配备必要的设施、设备并开展宣教工作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技巧；4、对医务人员掌握母乳喂养知识和技巧有培训计划、课程安排和培训记录；1、使用母乳代用品生产、销售者赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等字样，扣 1分；2、实地查看，无母婴同室扣1分；病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。询问医护人员及产妇各1人，未实施“早接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分；3、实地查看产科门诊、病房，无宣教室，扣 2分；无设施、设备及宣教材料和记录各扣1分；询
24、问门诊孕妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1分。4、对医务人员无培训计划、课程安排和培训记录，各扣1分；提问医护人员各1名，未掌握母乳喂养知识1人扣1分。（五）公共卫生与应急管理251、传染病管理81、建立健全规章制度并组织实施有效预防和控制传染病的传播和医源性感染；2、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按规定进行报告或网络直报；3、感染性疾病科或传染病科建设符合规定；4、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训；1、无制度，或制度未得到有效落实，各扣2分；2、无专人负责传染病疫情报告工作，扣2分；未按规定报告，1例扣1分，无网络直报系统扣1分；3、感染性疾病科人员配备不合理,扣2
25、分；人员职责不明确，扣1分；无预检分诊，扣1分；无工作制度和流程，扣1分；未配备必要的医疗防护设施，扣1分；4、未组织传染病知识培训，扣2分；查2名感染性疾病科工作人员对传染病防治知识、技能、制度的掌握程度，1人不知晓扣1分；2、制定突发事件包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等应急预案并组织培训或演练31、医院应制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案；2、应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序；3、应急预案应方便所有工作人员获取，工作人员对应急预案知晓率达100%；1、相关应急预案缺1个扣1分；2、医院应急预案未设定启动条
26、件和程序及信息报告与情况反馈程序，缺一项扣0.5分；3、医院未组织培训或组织演练，扣1分；4、抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人不掌握扣1分；3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务81、医院应组建应急救援队伍并建立应急组织领导机构,统一协调指挥医院应对突发事件；2、医院应做好应对突发事件的物资储备工作；3、积极完成突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务；1、未建立突发事件应急组织领导机构，扣2分，未组建医疗救援队伍扣2分；2、应对突发事件的物资贮备（药品、器械等）不符合国家规定，扣2分；3、查医院承担医疗救治任务数量及资料，不承担医疗救治任务的扣5分，医疗救治任务完成一般的
27、，扣3分；4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其他的的指令性任务6、完成卫生下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队及其它指令性任务；、积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识；、根据卫生行政部门提供资料和查阅医院资料，未及时完成政府指令性任务及卫生行政部门其他的指令性任务，扣5分；、实地查看健康教育情况；不落实，扣1分；（六）、信息管理151、建立健全信息化管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施51、有信息化建设与管理领导机构，信息技术人员专业结构合理；并定期参加上级部门组织的继续教育培训。2、医院有信息化建设中、长期发展规划，依
28、据规划组织实施1、未成立领导机构，扣1分；专业技术人员不足（每百张床位少于1人），扣1分；未参加继续教育培训，扣1分。2、医院发展规划中必须体现信息化建设内容，部门必须有专项规划。无规划，扣2分，规划不完善或未依规划实施，扣1分。2、医院信息系统（HIS）符合卫生管理部门有关规定。6信息系统功能必须齐全，应符合卫生管理部门有关规定，并具备如下功能模块：（1）临床诊疗部分（门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验、输血管理、医学影像、手术与麻醉管理）；（2）药品管理部分（药品库房、门诊药房、住院药房、药品会计核算及药品价格管理、制剂管理、合理用药咨询）；（3）经济管理部分（门急诊病人
29、登记与收费、住院病人入出转管理与收费、物资管理、设备管理、财务管理与经济核算管理）；（4）综合管理与统计分析部分（病案管理、医疗统计、院长查询分析、病人咨询服务）；了解各功能模块的应用规模（设备连接数、工作站数、应用覆盖率等），现场考核各模块的运行情况，系统模块的集成、整合水平。系统功能模块应用不全，每缺一模块，扣1分；每一模块的子模块不全的，扣0.5分；无接口或接口不齐全，扣1分；功能模块的整体集成度低，整合水平不高，扣1分；医疗收费项目除外内容在信息系统中没有关联“项目编码”的，扣3分。3信息系统运行稳定，有安全保护措施41、应按工作职责设定人员角色和工作岗位软件系统的操作权限，监管与执行
30、的权限应分离，重要数据的修改必须保留操作痕迹；2、建立确保信息系统安全可靠运行的管理制度（如必要的规章制度、操作规程、运行管理日志及系统故障时的应急预案等）；3、系统应具备有效的物理安全保障措施，包括机房安全、系统备份和数据存储软硬件设备并能快速实现灾难恢复，安装网络防病毒软件，及时更新操作系统安全补丁和病毒特征库，内外网接口。1、现场检查工作站软件系统的操作权限，查看数据修改的痕迹保留情况，权限管理不规范，扣2分，痕迹保留不全，扣1分；2、检查科室工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案，每缺一项扣1分；3、每缺一项扣1分；（七）财务与价格管理301、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作
31、需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理3按规定合理设置财务会计岗位，从事会计工作的人员必须取得会计从业资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机构的财务必须纳入医院统一管理，不得设立账外账、“小金库”。1、查阅有关财务管理组织机构设置资料，卫生部关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定的财务部门14项主要职能，发现1项未纳入财务部门统一管理，扣1分；没有独立的物价管理部门管理物价工作的，不得分；2、财务收支未统一管理、统一核算，扣3分，发现账外账、“小金库”不得分；3、发现任用无会计从业
32、资格证书的人员从事会计工作的，每发现1人扣1分；2、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析3按制度要求设置会计科目、建立账簿；会计核算真实、准确和完整；会计报表全面、如实反映医院的财务状况和财务成果；现金日记账做到序时记账，日清月结；每月核对银行存款日记账和银行存款对账单；固定资产账、卡、物“三相符”。1、抽查会计凭证、账簿、报表、财务分析报告等会计资料，发现未按国家规定执行，每1项扣1分；2、现场盘点出纳和抽查1个收费岗位的库存现金，发现与账表不符的，扣1分。现金日记账未做到序时记账，日清月结的，扣1分；3、未按规定
33、进行银行存款对账的，扣1分；4、抽查2个病区、1个医技科室、1个研究室、1个行政后勤科室的固定资产，未做到账、卡、物“三相符”的，1个科室扣1分；3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析3医院编制预算要真实、科学、完整。预算编制符合财政部门要求。严格执行年度预算，并进行预算执行情况分析。1、预算编制不符合国家及有关部门规定的，扣 1 分；2、无正当理由未严格执行预算，扣1分； 3、无进行预算执行情况分析的，扣1分；分析不够全面、细致的，扣1分；4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低
34、运行成本4医院的财务管理制度健全，财会岗位责任制度完善，内部会计控制制度到位，加强财务监督分析。1、未制定内部财务管理和内部会计控制制度，每项扣1 分；未落实，每项扣1分；2、未进行成本核算和成本分析的，各扣1分。实施后未能达到降低运行成本的作用，扣1分；3、核查财务开支的审批流程管理及实施情况，工作流程不符合国家财务管理规定，扣1分；不能严格执行审批流程，扣1分；5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整3医院对重大经济活动和项目采取领导班子集体讨论，对维修、设备购置等按照政府采购有关规定，办理报批手续；对基本建设项目办理报批手续后予以施工。查阅医院重大经济活动
35、和项目有关资料，未建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度的，各扣1分；制度不落实、报批手续不完善的，各扣2分。6、严格执行卫生部卫生系统内部审计工作规定，完善内部监督制约机制3设置独立的内部审计机构、配备专职审计人员，建立健全医院内部审计制度，按照职责和任务、工作程序，做好业务指导与监督审计工作无机构、配备专职审计人员不得分，无制度扣1分，查审计工作方案、审计报告、审计档案缺一项扣1分7、建立医院奖金分配综合目标考核制度3奖金分配符合国家政策，严禁科室承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服务质量和工作业绩取酬的分配机制。查阅医院
36、奖金分配办法，发现科室承包、开单提成、处方回扣、医务人员奖金分配与医疗服务收入直接挂钩不得分。医务人员奖金分配未与医疗服务质量、服务效率结合的，各扣2分。8、建立价格管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用51.建立医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施；严格执行价格库及耗材加价率的规定；2.压缩服务项目，原则上不超过600种；3.实行诊断相关分类（DRGs）单病种收费，控制费用总量。1.查阅有关资料，每缺1项扣1分；检查执行情况，未执行1项，扣1分；未严格执行价格库及耗材加价率规定的各，扣1分；三
37、单不符的，扣1分；发现违规收费的，扣1分。2.服务项目控制在600项内，超一项扣1分；3.未实行单病种收费，扣2分。9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。3按规定的格式和要求提供门诊、住院费用清单；实地抽查3个科室，未提供规范的清单扣3分，清单未按规定要求填写扣1分 ，患者对发生费用不了解的，一人扣1分；（八）建设、设备和后勤保障管理151、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要2重点核查新建或近年改建的医疗场所，医疗布局和服务流程等，应符合医疗、护理、院感控制等要
38、求；医院的建设布局影响隐私权的保护；布局或设施不适应病人的实际需要，标识不清，不符合医院感染管理要求等，每发现1处，扣1分。2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目2医院基本建设工程应实行招投标制、监理制、项目法人责任制、合同制；查工程资料，医院未建立基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度，发现1处扣 1 分，未落实，扣1分。3、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可3购置大型设备必须有可行性论证，按照规定获得卫生行政部门配置许可，并建立大型设备档案；抽查3台50万元以上大型设备档案，每发现1台无可行性论证报告，扣1分；未按要求取得配置许可证，扣1分。设备档案资料不齐全，扣1分。4、建立健全医疗设备采购、保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态2设备使用、运转、保养、维修情况记录完整。医疗设备、仪器完好率
