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1、门诊部工作制度与人员岗位职责一、门诊部工作制度 (一) 门诊工作制度二、管理工作制度（一） 会议制度（二） 请示报告制度（三） 医院总值班制度（四） 卫生工作制度（五） 病历管理制度（六） 进修工作管理制度（七） 医院职工上岗前教育制度（八） 在岗职工规范化培训制度（试行）（九） 医德教育和医德考核制度（十） 制度、操作常规变更批准制度（试行）（十一） 卫生技术人力资源管理制度（试行）（十二） 投诉处理管理制度（试行）（十三） 员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）（十四） 患者知情同意告知制度（试行）（十五） 医师外出会诊管理制度（试行）（十六） 重大医疗过失行为和医疗事故报告
2、制度（十七） 医院应急管理制度（试行）三、门诊部其他工作制度（一） 门诊工作任务（二）“肠道门诊”工作制度（三）专家门诊管理制度（四）会诊及收入住院制度（五）出具诊断证明、病休证明的规定四、门诊人员岗位职责(一) 门诊部主任职责(二) 医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责医疗相关法律法规(一) 中华人民共和国执业医师法(二) 医师执业注册暂行办法(三) 医师资格考试暂行办法(四) 医师定期考核管理办法(五) 医疗事故处理条例(六) 医疗事故技术鉴定暂行办法(七) 医疗事故分级标准(八) 医疗机构管理条例(九) 医疗机构管理实施细则(十) 医疗机构病历管理规定(十一)
3、病历书写基本规范（试行）(十二) 江西省(试行)实施细则(十三) 处方管理办法(十四) 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定(十五) 中华人民共和国传染病防治法(十六) 中华人民共和国职业病防治法(十七) 中华人民共和国献血法(十八) 医疗机构临床用血管理办法(十九) 突发公共卫生事件应急条例(二十) 疫苗流通和预防接种管理条例(二十一) 艾滋病防治条例(二十二) 医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则（试行）(二十三) 医疗机构传染病预检分诊管理办法(二十四) 江西省肺结核病人规范化管理办法（试行）(二十五) 医师外出会诊管理暂行规定(二十六) 人体器官移植条例(二十七) 医疗技术临床应
4、用管理办法(二十八) 肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范非血缘造血干细胞移植技术管理规范(二十九) 心血管疾病介入诊疗技术管理规范(三十) 临床输血技术管理规范(三十一) 医院感染管理办法(三十二) 医疗废物管理条例(三十三) 医疗废物管理办法药学相关法律法规(一) 中华人民共和国药品管理法(二) 中华人民共和国药品管理法实施条例(三) 麻醉药品精神药品管理条例(四) 药物不良反应报告和监测管理办法(五) 医疗机构药事管理暂行规定(六) 抗菌药物临床应用指导原则(七) 麻醉药品临床应用指导原则(八) 精神药品临床应用指导原则(九) 江西省医疗机构临床用药管理办法（暂行）(十) 江西省医疗机
5、构药剂管理规范(十一) 江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法管理工作制度（一）、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每2周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任(负责人)、护士长及各科负责人参加。每 2 周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4科周会：由科室正副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。5科务会：由科室正副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工
6、作人员职责的执行情况，总结和布置工作。6护士长例会：由护理部正副主任或正副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。至少每2周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。7门诊例会：由医务科或门诊部正副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人及护士长参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、患者就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。8晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班 15 分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。9住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。医院每季度一次,
7、科室一般每月一次，听取并征求住院患者及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。10医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科(室)主任或负责人参加，汇报诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。11党政联席会 : 由院长主持，院党政领导参加，每季度一次，讨论、研究重大事项、重要项目、重要干部任免和大额度资金的使用。（二）、请示报告制度凡有下列情况, 必须及时向院领导或有关部门请示或者报告:1当发生严重危及医疗质量与安全的事件时。2有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的患者时。3有重大手术、重要脏器切除、截肢，首次开展
8、的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。4. 将要实施紧急抢救生命的手术而患者的亲属不在时。5发生医疗事故或严重差错 ，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。6. 收治涉及法律和政治敏感人员以及有自杀迹象的患者时。7购买贵重医疗器械或重大经济开支报批时。8. 需增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。9工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。10参加院外进修学习，接收来院进修人员等。11国内、外学者来院访问、交流，开展临床诊疗活动时。（三）、医院总值班制度1医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理
9、上级指示和紧急通知, 签收重要文件，承接未办事项，检查夜间各岗位工作人员的工作情况等。2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重患者）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3总值班应当掌握全院危重患者情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗、监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握转院患者的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。4医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。（四）、卫生工作制度1把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运
10、动委员会或小组，每季度至少召开一次会议。2为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。3认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生A五四制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4医疗废弃物的管理应当符合医院感染管理原则。5坚持突击与日常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。6认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7有计划地植草、种树，美化环境。8认真做好环境保护工作, 按国家规定, 对A三废（废水、废气、废渣）进行无害化处理。（五）、病历管理制度1医院应当加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例、医疗事
11、故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立并保存病历。3有适宜的病历编号系统，病历 编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4医师要严格按照病历书写基本规范的规定书写病历。医院要加 强 病历的内 涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5患者出院时，由医师按照规 定的格式
12、填写首页后，由病案管理人员在出院后 24至 48 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 , 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。借阅病案要办理借阅手续 , 按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历 , 不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外 , 其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。7 有病历安全管理制度，设施
13、与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定；应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。8本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等 特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10二 级甲等及 以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 l：50 ；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。（六）
14、、进修工作管理制度1进修工作由医院根据有关规定要求及实际能力统一计划、安排。2医院要有专人负责进修工作，认真 执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修人员。带教者应当根 据 进 修 人员具体情 况拟定计划，定期检查，努力完成。3进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得随意延长学习时间，进修期间不安排探亲假。4医疗、护理科目进修人员应当是在选送医院注册的执业医师（助理医师）与注册护师。进修人员的普通处方权 , 由指导医师提出 , 并经科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。5进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立
15、执业，不得独立出具诊断证明及诊断报告。6进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确认。7医 疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况, 关心他们的学习和生活, 定期召开座谈会 , 征求意见，改进工作。 8进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应当给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者 , 由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。9进修期满，医院应当做好进修人员的考核和鉴定工作，并办理离院手续。（七）、医院职工上岗前教育制度1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；
16、事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在 医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（八）、在岗职工规范化培训制度（试行）1医院 要对每年新分 配 到 岗的职 工实行岗前教育。岗前集中培训
17、的时间不得少于一周。2岗前职业教育主要内容有: 法规与理念教育，医疗卫生；事业的方针政策教育，医学伦理与职业道德教育，医院工作制；度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责, 医学文件(病历)书写的基本规范与质量标准，心肺复苏的基本技能，当地医疗卫生工作 概 况及所在医院情况，现代医院管理和发展以及消防安全知识与技能培训等有关内容。3岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。4其他新上岗的职工，要依照本制度自学和考核。5岗前教育集中培训应当与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内 , 除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。（九）、医德教育和医德考核制度1
18、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2医院须认真贯彻执行卫 生部发布的关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)。3医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度 , 制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立并不断完善医务人员医德考评制度。4医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。5医务人员的医德考核结果,要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6医德考核成 绩优秀者，应当给予表彰和奖励；医德考核成绩差者应当进行批评教育；严重违反医德规范 , 触犯行政规章及法律者，应当给予相应的处罚。（十）、制度、
19、操作常规变更批准制度（试行）1制度、操作常规变更立足于确保患者生命安全、实事求是、提高工作效率和工作质量。2制度、操作常规如有变更需求，科室报请医院职能部门同意，由医院质量管理委员会审核后，由院长批准后执行。3变更程序：3.1 对现有制度、操作常规的自我完善和补充。3.2 对新出现的工作，需要制定新的制度或操作常规。3.3 将修改的或新 制定的制度、操作 常规 提 交医院质量管理委员会审核，对其提出意见或建议，进一步完善。3.4 制度、操作常规变更后或 新 制定的，应当设置 36 个月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。3.5 制度、操作常规变更或 新 定后，文件上均 标有本制度执行起
20、止时间及批准人。4变更后的制度、操作常规应当及时通知相关科室与人员，在认真组织培训与学习的基础上再执行。5重大制度、操作常规变更要多部门做好协调，保持一致性，并向全院通报。（十一）、卫生技术人力资源管理制度（试行）1医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与患者安全的基本准则。2医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，要注重卫生技术人员实际为患者提供诊疗服务的工作能力。3医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合执业医师法、护士条例规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级
21、各类卫生技术人员的梯队结构合理。3.2 各级各类卫生技术人员的配比 应当与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。3.3 医师的梯队结构与实际 技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队(含年龄和学历层次)结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于 97 %时应当有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员。4建立实行全院岗位职务聘用的体 制 与 程 序，设置 试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。5在院 执 业 的卫 生 技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规 要
22、求具有 执业资格和在本院注册的，接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。6建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质(包括：技术能力、服务品质、职业道德)至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。7建立院、科两级人员紧急替代的制度与程序，以确保患者获得连贯诊疗，尤其是急诊、夜间与节假日。8有保护医务人员职业安全的规范与措施。（十二）、投诉处理管理制度（试行）1贯彻落实医院投诉管理办法(试行)，医院设有专门部门 (或专人) 负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应当及时与相关科室部门通报，重大事件投诉的信息应当迅速报告院领导。2公布投诉电
23、话、信箱，建立方便患者的投诉处理流程。3医院接到患者投诉后，一般应当于 5 个工作日内向投诉人反馈处理情况, 涉及多个科室，需组织、协调相关部门共同研究的投诉事项，应当于 10 个工作日内向投诉人反馈处理情况或处理意见。若因问题复杂需增加 时间 进一步调 查时，应当事先向投诉者告知。4对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈并追踪落实的情况。5医院应当对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。6建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。（十三）、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（
24、试行）1医院应当制定防止和处理员工感染 ( 包括化学、放射等 )与职业损伤意外 ( 包含注射针刺伤等 ) 事件的管理文件，提供员工遵守。2医院根据国家现行法律、法规(如：安全生产、劳动保护等 ) 的要求，制定员工遭受感染 (包括化学污染) 与职业损伤后的应急处理程序与整改措施。3应当能如实地 追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，有避免类似事件再次发生的措施。4应当有对员工进行受到感染与 职 业损伤 ( 含化学损伤等各类损伤) 时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。（十四）、患者知情同意告知制度（试行）1患者知情同意是患者对病情、诊疗 ( 手术 )方案、风险益处、
25、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时 , 在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在
26、短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。9手术、麻醉前必须签署手术、
27、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除外。（十五）、医师外出会诊管理制度（试行）1患者知情同意是患者对病情、诊疗
28、( 手术 )方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时 履 行书面同意手续。3由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4医院需要列出对患者执行书面A知情同意的目录，并对临床医师进行相关培训, 由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时 , 在患者无法履行知情
29、同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达, 病情可能危及患者生命安全时,应当紧急请示报告科主任、医务处、院总值班批准。6临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等, 对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。7如果患者对检查、治疗有疑虑, 拒绝接受医嘱或处理, 主管医师应当在病 程 记录 中作详细记录，并向患者作出进一步的解释 , 若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8如果患者执意不同意接受应该旅行的检查或治疗，则不可实行 , 但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上
30、签字。9手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况, 由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。10进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及 家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。11施行器官移 植手术 必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。12死亡患者进行尸体 解 剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检 ( 如传染病 ) 及因司法工作需要进行尸检者除外。（十六）、重大医疗过失行为和医疗事故
31、报告制度1根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，为保证医疗安全, 提高医疗服务质量，医疗管理部门应当按照卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告系统的要求, 建立相应报；告制度与运行机制。 2医院内部应当 建 立与 完 善 医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记；和处理制度。3报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式。4受理的领导或专业部门工作人员在收到报告后，应当在3日内作出明确的批复，紧急情况当即决定。5任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应当做好督查、督办，确保报告程序畅通。
32、6对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。7医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应当于 12小时内向所在地县级卫生行政部门报告；7 日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告。8须在7日内向所在地县级卫生行政部门做出书面报告的事项如下： 8.1医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；8.2医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；8.3 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。（十七）、医院应急管理制度（试行）1为使医院能够顺利渡过灾害与突发公共卫生事件造成的危害，要有紧急状态管理预案与运行体制，并纳
33、入整个医院管理的体系中。2医院制定有各 类突发事件（包括公共卫生事件、灾害与事故等）应急管理预案文件手册。3医院定 期对全体职工进行系统的应急培训，定期演练要具有针对性。4医院应当建立统一的指挥体系来保证应急反应期间内部的协调以及内部 与 外 部的协调，建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。5院长是实施A 医 院的灾害与突发公 共卫生事件 应 急管理的责任者 , 院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责。6建立对应急反应进行评估以及对医院整体应急能力进行评估和脆弱性分析，并能把结果用于持续改进工作的机制。7医院应当有承担突发公共卫生事件和灾
34、害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制 , 根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、药品的品种与数量。8对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要明确主持的职能部门。门诊部工作制度（一）、门诊工作制度 1. 医院 应当有一名副 院 长分工负责 领 导门诊工作。各科主任、副主任应当加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应当确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任管理本科的门诊工作。 2各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导
35、下进行工作。人员调换时，应当与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。 3 . 门诊医护人员应当由具有Y定临床经验的执业医师、注册护士担任, 实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未经 授 权 的进修人员应当在上级人员指导下工作，不得独立执业。4对疑难危重患者应当及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应当定期出门诊，解决疑难病例。对某 些 慢 性患者和专科患者，应当根据医院具体情况设立专科门诊。5门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、70 岁以上老年患者，应当优先安排(门)诊治。6对患者要进行认真检查，简明扼要准确地
36、记载病历。7加强门诊 病历质控工作，每日随机抽查当日门诊病历并及时公布抽查结果。8门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应当根据条件 规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。9门诊各科与住院处及病房应当加强联系，以便根据病床使用及患者情况，有计划地接收患者住院治疗。10严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。出诊科室应当做好疫情报告工作。11做好检诊、分诊工作，指导正确挂号，及时分流患者。12. 提供预约诊疗服务，指导患者预约就诊，减少候诊时司，改善就医体验。13. 门诊标识清晰明白 , 设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴患者, 态度和蔼，有礼貌，
37、耐心地解答问题。尽量缩短排队等候时间，有序安排患者就诊。14. 门诊应当保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育 , 宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏15. 门诊医师要采用保证疗效 , 经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。16对基层或外地转诊患者，在转回基层或原地时要提出诊治意见。17根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专门的传染病门诊。（二）、医院感染管理制度（试行）1医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及: 医院感染管理办法的有关规定 , 医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与
38、安全管理工作的重要组成部分。2定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题 , 提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。3住院床位总数在 l00 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医 院感 染 管理部门。住 院床位总数在l00张以下的医院应当指定分 管 医 院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。4医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。5
39、医院要将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入科室定期医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。6建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7医院要规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚 持 抗 菌药物分级使用。开
40、展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理, 并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（三）、医院感染监测管理制度（试行）1医院感染管理办公室必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2医院感染管理办公室应当采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏
41、报调查，调查样本量应当不少于每年监测人数的10，漏报率低于10%。4对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应当根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感 染、血管内导管所致血行感染、手术部位感）与 类切口手术预防性抗菌药物使用，制定监控流程与指标。7消毒灭菌效果的监测： 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。凡进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品，应当符合医院消毒卫生标准。
42、8血液透析室： 必须每月对人、出 透 析 器 的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时 , 应当增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等 , 并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9环境卫生学的监测： 包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门均应当进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应当及时进行监测。监测方法及卫生标准应当符合国家规定。（四）、医院感染的消毒隔离制度( 实行) 1医务人员必须遵守
43、消毒灭菌原则，进人人体组织或无菌器官的医疗 用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品, 应当先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中特殊感染症患者用过的医疗器材和物品, 应当先消毒, 彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应当先经消毒或灭菌处理。2根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等应当选择干热灭菌；不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等；内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2 戊 二 醛 浸 泡灭菌。消毒首选物理
44、方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3化学灭菌或消毒, 可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等 , 配制时注意有效浓度 , 并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒 , 用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应当每日消毒更换灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应当定期更换消毒。5手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范(2002年版)及相关手卫生规范要求。6地面的清洁与消毒：地面应当湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时 , 应当即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应当有不同使用区域的标识 , 使用后应当先消毒、洗净、再晾干，如有污染时应当先消毒。7医院应当在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染患者采取相应隔离措施。
