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1、外科营养支持,史政荣,第一节,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,?,糖,?,脂类,?,蛋白质,?,维生素,?,无机盐,?,水,糖,供给能量,构成组织细胞的基本成分,在上段小肠受水解酶作用水,解为单糖而吸收,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,-1,脂类,氧化供能,(,甘油三酸酯,),构成生物膜的主要成分,必需脂肪酸,:,亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在,体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染,和生长发育迟缓,),外科营养,-,基本概念,-,营养物质,-2,蛋白质,蛋白质,消化水解为,AA,吸收入体内,合,成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的,主要成分，参与多种重要的生理活动,外科营
2、养,-,基本概念,-,营养物质,-3,氨基酸：,1,、中性,AA,（支链,AA,、含硫、芳香族）、碱性,AA,（精、赖、组）和,酸性,AA,（天冬、谷）,2,、必需,AA,（,8,种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）,3,、支链,AA,（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的,AA,，是主要的必,需,AA,，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病,4,、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长,迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易,分解为谷,AA,和氨,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,-3,维生素：水溶性和脂溶性,调节代谢、促进生长发育,
3、维持正常生理功能,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,-4,无机盐,常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷,微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁,外科营养,-,基本概念,-,营养物质,-5,?,TPN(total parenteral nutrition),全胃肠外营养,?,TEN(total enteral nutrition),全胃肠营养,?,PN(parenteral nutrition),胃肠外营养,?,IVN(intravenous nutrition),静脉营养,?,EN(enteral nutrition),胃肠营养,外科营养,-,基本概念,-,英文缩写,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、
4、鼻肠,管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物,质的营养支持方式，是改善和维持营养的,最符合生理、最经济的措施,.,第二节,外科营养,-,肠内营养,（,enteral nutrition,EN,）,?,改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，,从而有防止肠道细菌移位的作用,?,营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋,白,?,在同样能量和氮摄取条件下，应用,EN,营养支持的病人体重增加,和保留均优于全静脉营养,?,技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一,?,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发,症,?,促进肠蠕动的恢复,外科营养,-E
5、N,-,优点,外科营养,-EN-,应用原则,?,肠道,(,尤其是小肠,),有功能，能吸收所提,供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养,制剂，就尽可能应用肠内营养。,?,If the gut function,use the gut.,(1),意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者,(2),吞咽困难和失去咀嚼能力患者；,(3),上消化管梗阻或手术,(4),高代谢状态；,(5),消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；,(6),术前准备和术后营养不良；,(7),短肠综合征；,(8),胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺,功能不全者。,(9),其他,外科营养,-EN,-,适应症,外科营养,-EN-,
6、禁忌症,(1),完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染,(2),严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻,(3),短肠综合征早期,(4),高流量空肠瘘,(5),持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎,(6),胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况,(7),急性胰腺炎初期,外科营养,-EN-,肠内营养的并发症,?,机械性并发症,?,感染性并发症,:,细菌污染以及吸入性肺炎,?,胃肠道并发症：恶心、呕吐、胃潴留。胃、,食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹,泻。便秘,?,代谢性并发症,EN,时机的选择,-,术后早期,EN,?,共识：术后,24 h,内开始,EN,为术后早期,EN,，并,
7、应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，,使肠道更好地适应,?,理论依据,:,术后消化道麻痹主要以胃和结肠明,显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时,便已恢复蠕动，约,12 h,就能吸收营养物质。,?,原则变化：“等待排气”,“肠道能用就,用”。,?,要素饮食（,elemental diet,）是指人工制成的包括自然食物中各,种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（,1,）,氨基酸提供氮源,-,严重消化功能障碍,(,爱伦多,),（,2,）由水解蛋白提,供氮源,-,轻度或中度消化功能障碍,(,百普素,),（,3,）以酪蛋白为氮源,-,消化功能完整,?,匀浆饮食是由天然食物加工混合
8、匀浆化而成的混合饮食，适用于,肠道功能正常的病人,(,安素、能全力,),?,混合奶,外科营养,-EN-,肠内营养配方的种类,胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质,为氮源的制剂，如,Ensure,、能全力、匀浆奶等；,胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、,爱伦多等。,外科营养,-EN,-,肠内营养配方的选择,外科营养,-EN-,肠内营养配方的选择,?,肝功能衰竭配方,:,配方含低量芳香族氨基酸，而有支链,氨基酸含量较高,(,大元素,HA),?,肾功能衰竭配方,:,只供给必需氨基酸如,9-AA,（,8,种必需,A,A,和组,AA,），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮,的蓄积,(,大
9、元素,RA),?,呼吸衰竭配方,:,减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪,含量的肠内营养配方,?,增强免疫配方,:,含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰,胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素,C,、,E,、,A,等,可增加免疫功能,?,糖尿病患者配方,(,康全达、益力佳）,通过消化道以外的途径（主要是静脉）为,病人提供充分的能量及全面营养物质,.,第三节,外科营养,-,完全胃肠外营养,（,total parenteral nutrition,TPN,）,?,中心静脉营养,?,周围静脉营养,外科营养,-TPN-,分类,?,目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能,与代谢，又不加重器官的负荷
10、与代谢紊乱,?,原则：支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸,混合组成；减少葡萄糖负荷，,40%,的非蛋白能量由脂,肪乳剂供给；每日提供的非蛋白能量一般小于,146J/k,g,（,35kcal/kg,）；非蛋白能量,:,氮比值不超过,418J,：,1g,（,100cal,：,1g,）,外科营养,-TPN-,目的和原则,?,适应证,:,任何原因导致的,4-5,天不能经胃肠进食,的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠,梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等,?,相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、,脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。,外科营养,-TPN,临床应用,?,导管相关并发症,导管性败血症、
11、气胸、空气栓塞等,?,代谢性并发症,高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪,酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量,元素缺乏症,?,肝胆系统并发症,淤胆、黄疸和转氨酶增高,外科营养,-TPN-,并发症,外科营养,-TPN,淤胆的原因,过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转,化为脂肪酸在肝脏堆积,过量的脂肪乳输入，脂乳供能,50%,，可引起,外源性脂肪酸在肝内堆积,过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致,淤胆,由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，,胆囊收缩素,(CCK),分泌下降，导致淤胆,其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。,数字,1,、产热效能：,1g,糖,=1g,蛋白质
12、,=,4,kcal,，,1g,脂肪,=,9,kcal,2,、所需能量：,1kcal=4.18KJ,，,一般病人,=,2030,kcal/kg/d,，危重病人,=,3040,kcal/kg/d,3,、蛋白需要量,=1g/kg/d,，体内蛋白质约含氮,16%,，,1g,氮,=,6.25,g,蛋白质,=7.5g,氨基酸,4,、糖脂肪混合性能源中：糖,/,脂,=11.5/1,，非蛋白热,/,氮,=,150/1,外科营养,-TPN,临床应用,“ALL IN ONE”,主要组成,?,25%,葡萄糖（占总热能的,50%60%,）,?,20%30%,脂肪乳剂（占总热能的,30%50%,）,?,氨基酸（,100
13、ml,含,7,克蛋白）,?,3%,氯化钠,50150ml,?,10%,氯化钾,5060ml,?,25%,硫酸镁,10ml,?,10%,葡萄糖酸钙,5ml,?,胰岛素,?,微量元素（,I,、,Fe,、,Zn,、,CU,、,Cr,、,Mn,、,Se,等,),?,水溶性维生素（,B1,、,B2,、,B6,、,VPP,、,C,、,B12,、泛酸、叶酸和,VH,）,?,脂溶性维生素（,VA,、,VD,、,VE,、,VK,）,?,其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,外科营养,-TPN,临床应用,举例,?,患者，女，,54,岁，急性坏死性胰腺炎第,3,天，估计体重,=60k,g,，如何营养代谢支持？,1:,能量：,30,60=1800kcal,，,GS,：,1080kcal,，,Intralipid,：,720kcal,；,热氮比,150,：,1,氮：,12,g蛋白质：,6.25,12=75g,2:25%GS:1000ml,供能,:250,4=1000kcal,20%Intralipid 500ml,供能,:100,9=900kcal,7%,氨基酸,1000ml,提供蛋白质,:70g,3,：进一步调整,外科营养,-TPN,临床应用,外科营养原则,总,原,则,对病人无害,充足的蛋白质较热量的摄入更重要,尽可能经胃肠道进食，即使很小量，,也可为胃肠道粘膜提供底物,能吃就吃,
